晚期自發性食管破裂合并胸腔感染的護理

羅莉（重慶市黔江中心醫院409000）

晚期自發性食管破裂合并胸腔感染的護理

羅莉
（重慶市黔江中心醫院409000）

目的探討晚期自發性食管破裂合并胸腔感染患者的護理方法，總結護理經驗，以提高護理質量。方法選取2013年1月至2015年6月該院收治的3例晚期自發性食管破裂合并胸腔感染患者的護理方法。結果3例患者經醫護人員的治療和護理，通過糾正休克、充分引流、抗感染、營養支持等治療及對癥處理后均痊愈，對護理效果滿意。結論充分引流、科學的營養支持、加強呼吸道及各管道的護理是晚期自發性食管破裂合并胸腔感染的護理關鍵。

食管疾病；胸腔；感染；呼吸困難；護理

自發性食管破裂是指非創傷性的食管內壓力驟然升高致食管壁全層破裂，病死率高達31%～40%［1］，是一種發病率低、誤診率和病死率高的胸外科急癥。據文獻報道，對于早期自發性食管破裂患者行Ⅰ期修補手術取得良好的療效［2］。但對于晚期自發性食管破裂，即發病時間大于24 h的患者［3］是否手術存在較大爭議，其手術修補不易吻合，病死率增加，多采取保守治療。選取本院2013年1月至2015年6月收治的3例晚期自發性食管破裂合并胸腔感染患者，通過糾正休克、充分引流、抗感染、營養支持等治療及對癥處理后均痊愈，對護理效果滿意。現將護理體會報道如下。

1　臨床資料

本組3例患者中，男2例，女1例；平均年齡（32.6± 6.6）歲；確診時間（82.1±24.2）h。破裂部位：食管中下段2例，食管下段1例；破裂長度3～9 cm，其中1例2處破裂；破入左胸1例，雙側2例；伴頸部皮下氣腫1例。均有劇烈嘔吐史，2例為暈車，1例為妊娠劇吐。主要癥狀：均有發熱，持續劇烈胸背部劇痛，不同程度呼吸困難，伴中毒性休克1例。胸腹部CT提示左側胸腔積液1例，雙側胸腔積液2例、合并縱隔氣腫伴炎癥表現1例。3例均誤診，均行胸腔閉式引流，其中1例由外院轉入，1例為雙側胸腔閉式引流加縱隔引流，均有食物殘渣及膿液引出；1例行微創胸腔鏡下胸腔內膿苔清除術、胸腔沖洗引流術，2例行空腸造瘺術，1例患者要求終止妊娠治療；1例患者經食管碘油造影確診，1例經胃鏡檢查確診，外院轉入1例經口服美藍確診。給予禁食、禁飲，2例行胃腸減壓，3例均行持續胸腔閉式引流（其中雙側2例），2例行空腸造瘺、腸內外營養支持等，3例均痊愈出院。住院時間36～112 d，平均76 d。全組隨訪0.5～2.8年，均進食良好，無明顯食管狹窄。

2　護理

2.1病情觀察嚴密觀察患者的體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等，注意患者意識狀態，積極配合醫生糾正休克，做好詳細記錄，積極做好搶救準備，并認真記錄24 h出入量。

2.2心理護理患者突發疾病，由于劇烈疼痛、呼吸困難等癥狀，加上長期禁食、禁飲及相關知識缺乏，存在焦慮甚至恐懼感。醫護人員要態度和藹，對患者表示理解和關心，耐心細致地進行心理疏導。首先樹立其信心，講解相關疾病知識，加強溝通交流，及時解除患者的疑慮，減輕患者的焦慮和恐懼，積極配合治療及護理。

2.3基礎護理

2.3.1體位護理休克患者采取中凹臥位，病情穩定取半臥位，逐漸下床活動。

2.3.2指導患者禁食、禁飲告知其重要性，鼓勵和督促其堅持，并做好口腔清潔護理。

2.3.3清潔護理保持床單位整潔，提供舒適環境，加強患者基礎護理，注意保暖，協助咳嗽排痰，做好口腔護理，協助患者洗臉、洗手腳、擦背，保持患者皮膚清潔衛生。

2.3.4預防壓瘡及深靜脈血栓的護理患者因長期禁食、營養缺乏，要重點預防壓瘡，協助其翻身叩背，指導患者四肢功能鍛煉，主動、被動活動雙下肢，促進患者血液循環，預防雙下肢深靜脈血栓的發生。

2.4呼吸道護理由于禁食、禁飲，活動量少及疼痛，患者不愿咳嗽、咳痰，致痰液黏稠，極易發生肺部并發癥，要保持呼吸道通暢，落實“翻、濕、拍、咳”4字。加強對患者的健康宣教，指導其深呼吸、有效咳嗽及咳嗽排痰的重要性。加強翻身拍背，給予霧化吸入及體外振動排痰機治療，每天2～3次；并指導呼吸功能訓練，鼓勵患者早期活動，促進肺膨脹，改善肺功能［4］。

2.5管道護理

2.5.1充分沖洗引流大量消化液和食物殘渣流入胸腔及縱隔，造成感染，大量毒素吸收，最終導致呼吸循環衰竭［5］。因此，充分沖洗引流至關重要。

2.5.2管道安全管理認真評估各種管道，加強健康教育，做好各管道的護理。保持各管道在位、引流通暢，床頭掛防止導管滑脫警示標識，用專門的各管道標識（胸腔閉式引流及縱隔引流管為綠色，尿管為黃色，深靜脈置管為紅色，胃管為藍色）粘貼于各管道末端5～10 cm處，并在標識上注明名稱及置管時間，加強安全管理，防止各管道滑脫，預防非計劃拔管。

2.5.3胸腔閉式引管護理保持胸腔閉式引流管引流通暢，防止引流管受壓、扭曲、打折，定時擠壓引流管，防止食物殘渣、血塊、膿液堵塞引流管；嚴格無菌操作，防止逆行感染；觀察水封瓶內水柱波動情況及引流液體的量、性質、顏色并準確記錄。

2.5.4縱隔引流管護理保持引流通暢，定時擠壓引流管，嚴格無菌操作，防止引流管受壓、扭曲、打折，有效排出殘余感染物及滲液，從而利于局部食管的愈合［6］。

2.5.5胃腸減壓護理胃腸減壓可引流出胃液，防止胃液反流，減少傷口張力，促進愈合；胃管在胃鏡下置入，使用雙固定法妥善固定胃管及胃腸減壓器并保持通暢，防止扭曲和打折，注意胃腸減壓器的高度，準確記錄引流液顏色、量、性質，按規定及時更換胃腸減壓器。

2.5.6空腸造瘺管護理妥善固定引流管，保持通暢，防止滑脫、移位；預防空腸造瘺口感染，保持其周圍皮膚清潔干燥，觀察有無紅腫，每天更換造瘺口的敷料。

2.6營養支持食管破裂患者需要長期禁食，持續胃腸減壓，電解質丟失，營養缺乏。因此，必須加強營養支持，改善全身營養狀況。充分的營養支持治療是成功治療該病的必要條件［7］，腸內營養有助于維持黏膜結構和功能的完整性，防止腸道菌群移位，而且更符合生理需要，安全、有效、價廉；若不適宜腸內營養的患者，則使用胃腸外營養（PN）。

2.6.1腸內營養本組患者全部禁食、禁飲，2例持續胃腸減壓、行空腸造瘺術，給予腸內營養支持治療。保持空腸造瘺口周圍皮膚清潔干燥，妥善固定空腸造瘺管，營養液現配現用，可以用注射器或腸內營養泵注入，肛門排氣后先試用41℃生理鹽水，每次50～100mL，2～3次后無不適，次日開始使用營養液，每次250～400mL，每天4～6次，溫度41～42℃為宜［8］，注意注射器要與引流管連接妥當、避免外漏，配置好的營養液在24 h內用完。注入食物時患者應取半臥位，每次注入營養液前后用20～30mL生理鹽水或溫開水沖洗造瘺管，保持通暢，注入完畢末端塞緊或返折、使用無菌紗布塊包裹。同時加強腸內營養并發癥的預防和護理，特別是注意觀察患者大便，有無腹痛、腹脹、腹瀉等情況［9］。

2.6.2PN加強鎖骨下深靜脈置管或經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術的維護，妥善固定，嚴格無菌操作，使用無菌透明敷料，嚴密觀察穿刺點有無紅腫、滲血滲液，有無膿性分泌物等，每2天更換敷料及肝素帽1次，特殊情況及時更換；在敷料外注明插管及更換敷料日期、導管刻度、操作者簽名；用肝素稀釋液定時封管，保持通暢。靜脈滴注過程中加強巡視，開始緩慢、逐漸增加滴速，保持輸液速度均勻，一般首日靜脈滴注速度60mL/h，次日80～100mL/h，濃度由低到高逐漸增加［10］。

2.7疼痛護理認真落實規范化疼痛管理和做好疼痛評估，遵醫囑使用止痛藥，觀察用藥效果，做好疼痛護理。

2.8安全護理認真做好高危患者風險評估，加強健康教育和防護措施，合理使用床護欄及防滑標識等，防止墜床、跌倒發生。

綜上所述，自發性食管破裂是一種胸外科急癥，發病率低，但病情發展迅速，誤診率高，治療不及時，嚴重者可致死亡［11］。早期診斷、早期治療、盡早手術是治療的關鍵［12］。而對于晚期自發性食管破裂合并胸腔感染的患者，充分引流、科學的營養支持、加強呼吸道及各管道的護理是護理的關鍵。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.047

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1009-5519（2016）10-1557-03

（2015-12-29）