OSCE及SP在醫學生傳染病學考核中的運用*

凌寧，周智，劉毅，張大志，胡鵬，任紅

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶400010）

OSCE及SP在醫學生傳染病學考核中的運用*

凌寧，周智，劉毅，張大志，胡鵬，任紅

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶400010）

【提要】該研究欲建立該教研室傳染病學實習階段出科考試客觀結構化臨床技能考試（OSCE）形式，同時評估標準化病人（SP）在OSCE中的作用和效果。首先完善了傳染病學OSCE體系，建立SP招募、培訓、考核流程。然后選取重慶醫科大學2008級與2009級臨床醫學二系在感染病科實習的140名學生作為研究對象，將其分為觀察組和對照組，各70名。觀察組出科實行OSCE，對照組采用傳統考核方法。在OSCE的首站病史采集和查體中使用4名SP進行考核。最后對兩組成績進行統計分析。結果顯示，兩組出科考試成績尚無顯著差異，但50%以上的觀察組學生認為OSCE優于單一筆試考試方式，有利于臨床能力的提高，提高了學生的學習興趣和主動性。

教育考核；傳染病；臨床工作能力；專業，醫學；客觀結構化臨床技能考試；標準化病人

醫學本是實踐科學，對醫學生的考核不應只是停留在基本知識和理論上的“紙上談兵”，而是應該落實到醫學實踐中，需要考量學生的臨床思維、技能與其職業態度。隨著醫學教育模式的發展，醫學教育考核體系也在變化，要求更加科學、客觀和全面。

客觀結構化臨床技能考試（objective structured clinical examination，OSCE）是通過模擬臨床場景對醫學生進行測試，綜合評估其基礎知識、臨床技能、職業態度等能力，具有科學、客觀、系統的優點，尤其是利用標準化病人（standardizedpatients，SP）的考核，得到了歐美等國家醫學院校的廣泛應用［1］。近年來在國內各大醫學院校也逐漸開展。SP是指按照特定的要求，經過嚴格培訓，能扮演患者（即模擬患者的病史和體征）向醫學生提供學習對象，發揮患者、評估者和教師多重作用的健康人或患者［2］。

1　目前傳染病學實習考核現狀及OSCE、SP運用情況

傳染病疾病譜的變化、典型患者減少、傳染病的學科地位變化、學生就業壓力的影響、患者的隱私觀念等因素造成目前醫學生傳染病學實習的困難：學生不重視、無興趣，被動學習，教師的傳授也流于形式。即使在擁有多種教學形式和手段的今天，師生雙方的“不上心”必將影響本門課程的傳承質量［3-4］。

鑒于臨床實習的時間和條件有限，國內現在的OSCE多在學生畢業考試時才采用，考核僅限于單一病種，存在覆蓋面窄、偶然性大的問題。在專科出科考試中極少運用OSCE，不能全面評估學生的臨床能力。SP的招募、培訓的困難造成OSCE中病史采集部分很多是教師扮演“患者”，在學生問診病史過程中難免會存在誘導現象［5］。

本院的傳染病學屬于國家級重點學科，雖在實踐中仍遇到不少問題和困難，但一直在教學及考核方式上進行著不斷改革和探索。

2　研究內容和技術路線

2.1建立傳染病學OSCE主要內容及技術路線設立4個考站。第1考站：采集病史、病歷書寫、體格檢查考核，本站使用SP。第2考站：臨床操作技能考核，包括穿脫隔離衣、“六步”洗手法、胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、心肺復蘇術。第3考站：案例分析，抽取常見傳染病的病歷分析題，分組討論，在規定時間內完成總結病史特點、診斷和鑒別診斷及其依據、診療措施；小組整體打分。第4考站：筆試，采取閉卷方式，包括填空題、名詞解釋、簡答題、病例分析題。

2.2SP的招募、培訓和考核［6］

2.2.1SP的招募通過發布招募啟事，在研究生或患者中選取。要求：常住本地，時間充足，年齡18～65歲，男女不限，初中以上文化程度。會普通話，有良好的語言表達能力，有一定的表演能力。責任心強，有耐心。

2.2.2SP的培訓培訓內容主要包括傳染病學專業知識、表演技巧、病歷個案等三部分。希望SP達到生動、真實、準確地再現患者實際患病的真實場景，忠實個案劇本，與學生互動效果較好。

2.2.3SP的考核主要考核SP表演的準確度和一致性，能準確復制病例，在表現中前后一致，即SP的標準化。

2.3教師培訓課題組的教師全程參與課題的設計和實施，包括OSCE站點內容設定及評分標準、SP的培訓、表演劇本的編寫，充分熟悉考核要求，統一標準，降低教師主觀因素的影響。

3　實施情況和考核結果

（1）SP庫的建立：完成SP資料的準備，包括招募啟事、劇本3個（急、慢性肝炎和肝硬化）、培訓方案及考核標準。SP共6人，其中4人為患者，2人為碩士研究生。（2）完善了原有試題庫，為第3、4考站站點充實資源。（3）制定了OSCE實施細則，各項考試評分要點和評分表。（4）選取重慶醫科大學2008級與2009級臨床醫學二系在感染病科實習的140名學生作為研究對象，抽簽分成觀察組和對照組，均實習4周。觀察組70人出科實行OSCE，對照組70人采用傳統考核方法。學生的理論課授課教師、授課教材及授課時間均相同，實習帶教教師相同，在性別和年齡構成上比較無顯著差異，具有可比性。考試結果統計分析，成績無顯著差異。但通過學生問卷調查分析，學生認為：（1）OSCE較單一筆試考試方式好的占57.1%（40/70），比較好占28.6%（20/70）。認為實施OSCE有利于提高臨床能力占82.9%（58/70），認為提高了學習興趣和積極性的占64.3%（45/70）。（2）對SP評價：觀察組學生78.6%（55/70）認為SP在配合度上較真實的患者更好，71.4%（50/70）認為在真實性和全面性上并不亞于真實患者。

4　討論

考試是衡量教學效果的重要形式，在某種程度上也是學生學習的重要動力。醫學是實踐科學，培養臨床能力一直是醫學教育的重點，更需要有一套兼顧理論及實踐能力評估的科學、規范、公正的考核體系。

在上述實踐中初步建立了本教研室傳染病學的OSCE結構，以及SP從招募、培訓、考核到運用的體系。基本滿足了教學需求，學生能接受，且大部分學生認為OSCE及SP的運用更規范，對學生的學習是起到了促進作用，在與患者溝通、臨床技能操作方面也更熟練、自信。

在臨床技能考試中使用SP的優點是肯定的。首先，SP的表現比真實患者更具一致性，可在多次考試中反復使用。其次，他們表現的復雜性更易被控制，更適合某階段學生的訓練。再次，SP可被訓練來評定學生的表現，以及給學生提供反饋。除此之外，SP可能比真實的患者更好找，考試時其表現更可靠，可以接受更多學生的教學訓練。上述實踐中，學生和SP的互動更好，雙方的認可度均較高［7］。但SP在現實中實施的難度仍不小，表現在：（1）招募困難。不愿意的人多、愿意的人自身條件又受限。SP多是指從事非醫療工作的健康人或患者，有醫學背景的人士由于容易誘導學生，而非最佳人選。但由于國人或隱私原因或對醫學教學的不理解，大多對示教患者不配合，即使配合有時也是礙于醫生情面勉強為之，要求同一例患者多次示教患者的難度極大。而且對人員素質要求較高，如具有一定的表演、表達能力。本研究中部分SP雖有工作熱情，但由于地域原因，用普通話表達就比較困難。（2）培訓困難。SP的評分準確性是受其培訓狀況決定的，而定期培訓是長期的工作，需要教師和SP時間及精力的持續投入。在日常工作中難度很大，醫生的臨床工作繁忙，大部分SP均屬兼職，不容易長期堅持。（3）SP隊伍穩定性差。上述實踐的SP中有2名碩士研究生，3年后畢業離開醫院。而由于SP占用的時間和精力大，待遇極其有限，SP不能堅持而極易流失。

即使困難重重，必須肯定的是采用OSCE是醫學生臨床能力評估的趨勢。SP對學生的技能評價更為真實、客觀，符合現代醫學教育發展要求［8-10］。針對SP的招募和培訓難度大的現狀，可以在以下方面改進：（1）加強患者教育和醫學宣傳，吸引更多的志愿者，壯大SP的隊伍。（2）管理部門加大投入與經費支持，提高SP隊伍的穩定性。（3）教研室更加重視，在SP的培訓上下功夫，病種和劇本更豐富，SP表現更穩定和出色，提高SP的素質。

［1］孫寶志，金魁和.高等醫學教育現代考試方法［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，1996：150-153.

［2］楊耀防，涂明華，占永平.標準化病人技術與臨床技能多站考試應用［J］.醫學教育探索，2003，2（1）：23-25.

［3］梁增偉，曾文鋌，溫煥連，等.當前傳染病學臨床實習面臨的問題與對策［J］.西北醫學教育，2014，22（5）：1018-1020.

［4］朱錫光，孫梯業，李力，等.醫學院校教學醫院臨床實踐教學的現狀與對策［J］.醫學與哲學，2005，26（1）：59-60.

［5］林勛，蔣健，鄒菁，等.SP及OSCE在醫學生臨床技能評估中的應用探討［J］.浙江中醫藥大學學報，2006，30（5）：544-545.

［6］王以朋，管志遠.北京協和醫院標準化病人培訓手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2013：27-71.

［7］景匯泉，于曉松，孫寶志.標準化病人評價臨床能力有效性的研究［J］.中國高等醫學教育，2002（3）：54-55.

［8］周金懿，丁美琴，徐文，等.以提高臨床實踐能力為導向的出科OSCE實施探索［J］.中華醫學教育探索雜志，2013，11（11）：1092-1095.

［9］侯潔，郁衛剛，高恒，等.OSCE在教學醫院臨床專業實習生出科技能考核中的實踐與研究［J］.南京醫科大學學報：社會科學版，2013，13（6）：567-569.

［10］陳方軍.OSCE在醫學專科生臨床能力考核中的應用研究［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2014，35（3）：425-427.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.054

C

1009-5519（2016）18-2915-02

重慶市高等教育教學改革研究項目（1203133）。

（2016-05-25）