急診搶救記錄中存在的問題與防范對策

黃秀蘭，林玉全

（自貢市第四人民醫院匯東醫院：1.急診科；2.內科，四川643000）

急診搶救記錄中存在的問題與防范對策

黃秀蘭1，林玉全2

（自貢市第四人民醫院匯東醫院：1.急診科；2.內科，四川643000）

【提要】為探究急診搶救記錄中存在的問題及防范對策，選取該院2015年1～10月的搶救文書記錄，對其進行歸納和總結。通過對急診搶救記錄中所出現問題進行相應的處理，提升了急診搶救記錄質量，減少了醫療糾紛事件的發生。

急救；參考標準；書面記錄；問題防范

護理文書是記錄每位患者在就診時的主要資料，是每位患者的重要材料。而急診室是搶救患者的重要場所，并且極易發生醫療糾紛事件，而護理文書能夠為醫療糾紛事件提供重要的舉證，防止出現不必要的損失，并實現法律效應的目的［1］。本研究對本院2015年1～10月的搶救文書記錄進行分析，發現問題并予以相應處理。

1　存在問題

選取本院2015年1～10月的搶救文書記錄共86例。據統計結果發現，在86例文書記錄中8例未記錄搶救時間，6例記錄字跡不清晰，9例簽名不清。

1.1搶救時間未記錄搶救記錄未及時進行，且記錄不完善，尤其是接待復合傷患者，極少數醫護人員往往只是看到患者表面的創傷。同時對重要臟器的相關體征及診治處理結果并未記錄。通常大多數醫護人員只對患者的就診時間進行記錄，并未對患者的搶救時間進行記錄。因為急診患者存在較為復雜的來源，多數患者來時被路人送往急診，往往處在昏迷狀態中，并不能夠提供自身詳細的資料。除此之外，護士由于忙于搶救而忘記對其進行記錄，待患者病情好轉及家屬趕到后，忽略了補記時間。

1.2搶救記錄簡單、字跡不清晰醫護人員不重視護理文書的書寫，搶救記錄字跡模糊，記錄簡單，內涵質量不完善，并出現重復記錄的現象，同時沒有規范的記錄方法。不認真記錄搶救用藥時間，在記錄中出現敷衍現象［2］。

1.3搶救記錄與醫療記錄時間不符一旦出現搶救記錄及醫療記錄時間不符的現象，則會對搶救記錄的客觀性造成嚴重的影響。急診記錄是法律的客觀資料，要求記錄內容和醫療內容具有一致性。如果沒有詳細記錄求救電話，會造成急救車出現空轉現象，找不到患者，并可能遭到家屬的投訴。

2　解決方法

2.1增強法制教育，轉變觀念我國是一個法制社會，醫療護理并不單單是業務問題，是一種具有法律授權的活動。最高法院《關于民事訴訟證據》中規定：由于醫療行為而引發的侵權訴訟，因為醫療機構并不具有過錯及醫療行為和損害間不存在的因果關系舉證責任，因此，在醫療事故的技術鑒定中較為重要的是可以用舉證來證明自身不具有過錯［3］。因此，增強急診護理的法制教育則顯得極為重要。在對護士進行法制教育的過程中，需要對急診護理記錄進行相應的分析，找出記錄中存在的問題，使護士能夠了解到急診搶救記錄的重要性，并有證據理念及自我保護意識。

2.2增強搶救技術及文書質量急診室是醫院搶救危重患者的主要場所，而搶救的成功率及搶救記錄能夠對醫院醫療護理質量造成嚴重的影響。由此能夠看出，急診搶救工作不但呈現在熟練的搶救技術上，還應具有較好的護理文書寫作水平。對于在搶救記錄中所呈現的問題，需要組織全體人員進行相應的學習，著重于崗位培訓，并鍛煉醫護人員的記錄書寫水平，通過反復訓練后在實際實踐中進行自我檢查，完善自身的能力水平，以此來提升搶救技術和文書書寫能力［4］。同時，工作人員的排班要合理，在節假日中要實行彈性排班。由于搶救記錄的不斷修改及重寫，實習生及實習護士并不能夠單獨書寫搶救記錄，需要在指導教師的帶領下書寫。

2.3增強搶救記錄的總體質量因為急診搶救工作具有一定的隨機性，其搶救時間并不能進行控制，通常情況下為隨時搶救及記錄，具備較強的時限性。與此同時，護理管理者在管理護理質量時應加強自身的法制理念。因此，需要按照搶救工作的特殊性質，在進行搶救記錄時增強書寫記錄的檢查，并且對搶救過程中所出現的安全問題及時進行處理，以免再次發生。

2.4增強醫護溝通通常情況下，醫護記錄不統一是因為搶救藥物的劑量及用法存在一定的差異性。搶救護士需要向醫生復核醫囑內容，經確認無誤再實施，留有藥物使用登記，以此方便于核對記錄［5］。并且病情變化的實際情況及搶救時間需要記錄到秒。當搶救工作結束后，醫護人員的記錄需要按照臨床資料進行，并與醫生的關鍵性語句進行反復核對，以免發生醫療糾紛事件。2.5知情同意簽字、創建質量控制體系對病情較為特殊的患者在進行搶救時，需要進行記錄及復式記錄，以便在關鍵時刻能夠舉證。同時，護士長需要增強搶救記錄的檢查，當發現問題時需要對護士提出相應的整改措施。不允許擅自更改或偽造記錄，一旦由于筆誤或其他相關理由對記錄進行修改，應在原記錄中進行標記，同時標明時間及簽名。病情危重患者的情況比較復雜，如果護士沒有責任心或相關疾病知識，就不會發現患者的病情，因此也就不能夠對患者病情進行準確的記錄。

3　效果

通過對急診搶救記錄進行相應的管理，其文書記錄質量有所提升，大大降低了醫療事件的發生，提升了護理質量。

4　防范對策

4.1轉變思想觀念伴隨社會的不斷發展及進步，患者的自我保護意識逐漸增強，然而實行舉證責任后，其護理文書會逐漸成為糾紛的主要根據。每一位急診搶救護士需要對相關的法律法規有一個充分的了解，使護士具有證據意識，加強預防為主的思想理念，在搶救的過程中留下有利的證據，以免產生醫療糾紛事件［6］。

4.2著重搶救記錄的書寫水平在書寫搶救記錄的過程中，解除認識誤區。搶救工作中極為重要的內容則是準確無誤的搶救記錄。多數護士認為搶救患者才是搶救工作中最為重要的內容，搶救記錄并沒有一定的用處。但是在事實上，準確、完整的搶救記錄是醫院搶救水平的主要標志［7］，不但可以為醫療糾紛提供相應的主張，同時也是教學及科研的重要資料。書寫規范有利于培養護士的邏輯思維，以此來提升護理工作能力，在對患者進行搶救時做到不慌不亂，有序地完成搶救工作。

此外，還需要完善患者的出診記錄，同時在手術搶救完畢后，對搶救記錄進行相應的核對，醫護人員需要以臨時記錄為主要依據，因此，需要認真填寫患者搶救記錄，防止記錄之間出現不一致性，以免出現漏記現象。在搶救重傷患者時需要在記錄本上記錄明確的搶救時間，不能以任何理由進行推脫；并且還要保證護理記錄存在一定的準確性及完整性。在加強搶救記錄書寫工作的同時，進行急診搶救工作，并在搶救記錄中找出搶救時所存在的法律問題。例如，在記錄中和醫生未進行及時交流，并對護士的記錄進行修改［8］。

通過完善相應的搶救記錄，本院急診護理文書的書寫質量顯著提升，不但保證了護理文書的完整性及準確性，而且大大降低了各種醫療糾紛的發生率。

［1］李斌，鄺蕾，周桂萍，等.品管圈活動在提高急診搶救記錄規范性中的作用［J］.中國全科醫學，2010，13（20）：2248-2249.

［2］李紅峰.急診護理記錄的缺陷與改進措施［J］.中國中西醫結合急救雜志，2014，21（4）：313.

［3］姬宇.提高急診搶救病歷醫護記錄一致性的對策［J］.吉林醫學，2012，33（2）：436-437.

［4］劉春，王霆，蔡丹磊，等.改良早期預警評分系統在急診內科搶救室的臨床應用［J］.中國全科醫學，2013，16（35）：4210-4212.

［5］馬曉敏，馮小華，劉忠.急診科搶救護理記錄單書寫存在的法律問題及對策［J］.內蒙古中醫藥，2014，33（26）：179.

［6］陶莉.持續質量改進在急診搶救護理記錄書寫管理中的應用［J］.全科護理，2013，11（10）：922-923.

［7］徐紅.護理病歷書寫存在的問題分析與對策［J］.中國醫學創新，2010，7（34）：98-99.

［8］中華人民共和國衛生部.病歷書寫基本規范（試行）［J］.中國醫院，2003，6（3）：183-186.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.065

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1009-5519（2016）09-1433-02

（2015-12-24）