不穩定型心絞痛冠脈介入前后中醫證候研究進展

李祖偉,賀敬波

(1. 廣東醫學院，廣東 湛江 524023；2. 廣東省深圳市寶安區人民醫院，廣東 深圳 518100)

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不穩定型心絞痛冠脈介入前后中醫證候研究進展

李祖偉1,賀敬波2

(1. 廣東醫學院，廣東 湛江 524023；2. 廣東省深圳市寶安區人民醫院，廣東 深圳 518100)

[關鍵詞]不穩定型心絞痛；冠脈介入療法；證候

不穩定型心絞痛(Unstable Angina，UA)是介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，主要由易損斑塊發生破裂、糜爛、潰瘍繼而引發血栓形成[1]。由于UA病情不穩定、極易惡化為急性心肌梗死或發生猝死等特點，近年來受到中醫、西醫廣泛關注，目前經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary artery intervention,PCI)已經成為不穩定冠狀動脈疾病最主要的血液重建策略。然而近年來越來越多的研究發現，在改善冠脈狹窄后部分患者心絞痛癥狀仍持續存在，PCI對于遠期出現的心肌梗死以及死亡也并沒有徹底得到改善[2]。中醫學在這方面卻存在著獨特的優勢和較好效果，現今運用中醫學理論治療UA取得了一定進展，但是對UA介入前后中醫證候學研究較少，為了進一步提高中醫藥診治UA水平，本文就UA介入前后證候研究予以綜述。

1UA中醫證型研究

UA屬于冠心病的一種，同屬祖國醫學“胸痹”“心痛”“厥心痛”等病范疇。冠心病的病位在心，病機屬于“本虛標實”。“本虛”既有心的陰、陽、氣、血的虧虛，也有肝、腎、脾、肺的不足；“標實”主要為瘀血、痰濁、寒凝、氣滯等。目前冠心病中醫辨證分型目前尚未有統一標準[4]。1987年全國中醫急癥研究會修訂的《胸痹心痛診療規范》將本病分為氣陰兩虛、心陽不振、心血虧損、痰濁閉塞、心血瘀阻、寒凝氣滯等6個證型；1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》 將本病分為心血瘀阻、寒凝心脈、痰濁內阻、心氣虛弱、心腎陰虛和心腎陽虛六型；2002年修訂的《中藥新藥臨床研究指導原則》 中將本病心絞痛分為心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻心脈、陰寒凝滯、氣陰兩虛、心腎陰虛、陽氣虛衰等八個證型；2004年中華中醫藥學會內科分會心病學術專業委員會制定的中醫心病之心絞痛診斷與療效標準，將胸痹心痛分為心血瘀阻、痰濁內阻、寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陰虛、心腎陽虛6個證型。不同標準反映了不同時期、不同行業學會對冠心病的認識不同，進一步說明冠心病病因、病機的復雜性。在冠心病基礎上不同的學者從不同角度對UA中醫證候進行闡述。

1.1在UA實證方面范金茹等[4]等認為UA以痰瘀互結為主，肝之郁怒失節與之密切相關，根據“肝氣滯則心氣乏”理論，以疏肝化瘀豁痰治療UA取得良好療效。眭湘宜[5]也認為UA與少陽機樞不利，肝膽失于疏泄有關，并以疏肝益心湯治之。虞紅新等[6]指出相對于瘀來說，痰更為重要，痰是胸痹發展過程最常見，最重要的致病因素，以此提出胸痹證諸因可為痰。有學者就辨證分型論治的2 432例冠心病心絞痛患者進行了辨證分型統計分析，顯示心絞痛發作期以實邪表現突出，其中血瘀是主要實邪，其次是寒凝、痰濁、氣滯[7]。張德貴等[8]分析傳統經典理論以及結合以通陽法可以穩定和緩解UA的發作的臨床經驗，提出冠心病基本病機非血脈瘀阻，而是寒邪入里，致寒凝肝脈，胸陽痹阻，以此為臨床運用通陽法立論。王顯等[9]依據中醫理論結合急性冠脈綜合征發病機制，認為痰瘀、濕濁郁蒸腐化，凝滯水氣、熱毒，化熱生風；或者實熱毒邪結聚日久，耗傷氣血，脈絡空虛，血虛生風，以此提出“絡風內動”假說。楊然等[10]通過回顧傳統理論以及結合運用系統聚類法和頻數統計法對急性冠脈綜合征患者的中醫四診信息及證候要素的分布特點的分析初步證明了急性冠脈綜合征“絡風內動”的病機特點。近年來有學者提出“痰熱、瘀熱”觀點，認為證候與地域有關，在南方痰易化熱，發現冠心病患者挾痰熱證候者約占 50%[11]。以清熱化痰活血法為主的綜合治療UA有比較肯定的治療效果及減輕其炎癥反應[12]。依據周仲英“瘀熱”理論，殷鑫[13]發現UA瘀熱相搏>陽氣虛衰>痰濁阻滯>心腎陰虛，有學者進一步提出了“瘀熱相搏”UA新的證候類型[14]。洪永敦等[15]發現清熱活血中藥能夠降低UA患者的炎癥反應，改善血液的高凝狀態，一定程度上起到保護冠脈內皮細胞以及促進粥樣斑塊的穩定，其研究為UA從瘀熱論治提供了客觀臨床依據。對于UA實證的研究，雖然各學者觀點不一，但不難發現無論是與肝郁氣滯、寒凝肝脈有關，還是以瘀熱、痰熱、絡風內動為主，其本質均離不開“血瘀、痰濁”這兩個病理因素。

1.2在UA虛證方面季海剛對116例UA患者辨證分析結合胸痹心痛發病特點，認為UA發病基礎是心氣虛，氣虛則無以運行血液、津液，而致血瘀、痰濁標實之證。其氏[17]同樣認為氣虛是UA主要發病機制。有學者則認為穩定勞累性心絞痛多表現為氣虛血瘀，而UA多表現為陽虛寒凝、血瘀[18]。黃啟輝等[19]以此為依據以參麥脈注射液聯合益氣活血湯佐溫經散寒藥物輔助治療31例UA患者取得良好效果。賀敬波[20]認為陽微正虛是UA發病之本，“陽微”即正虛，包括上焦心陽和下焦腎陽不足，也和肝陽、脾陽有關。楊寶元等[21]則認為UA的“陽微”是指胸陽不振，而致“陰弦”(陽虛則寒，痹阻心陽)，治當以溫通胸陽。史受武[22]提出陽(氣)虛是UA發病之本，瘀阻脈絡為發病之標，治當以溫陽益氣，化瘀通絡之法。陳麗娟[23]以溫陽活血方治療UA，發現患者癥狀較治療前明顯改善，進一步佐證了陽虛血瘀的病機特點。梁曉娟等[24]認為UA本虛以心陽虛為主，心陰虛亦是主要發病因素，心以陽為用，陰為體，陰陽互根互用，陰損及陽，陽損及陰；陰虛則無氣，陽虛可致血瘀，陰虛也可致血瘀，故而血瘀、痰濁、寒凝等標實之候是在心陰陽兩虛基礎上發展而來，以此提出“溫陽養陰”治法。也有觀點認為冠心病發病之本是脾胃虛弱，脾失健運，中氣虧虛，痰濁、血瘀等實邪均有脾胃虧虛發展而來，為發病之標，由此提出從脾胃論治UA的見解，為臨床用藥提供了一個新思路[25]。

目前在對UA病機以實證為主還是虛證為主的研究上還存在一定的差異，但是上述研究均體現了UA“本虛標實、虛實夾雜”的特點，現研究傾向于“氣虛血瘀”是UA基本病機，如周景想等[26]在對2 029例冠心病心絞痛患者中醫證候分布特點的研究中，發現血瘀氣虛痰濁>陰虛>痰濁偏熱>陽虛>氣滯痰濁偏寒；王階等[27]采用因子分析法對815例UA患者進行非線性降維研究，發現其主要證候氣虛血瘀>痰瘀互阻>陽虛寒凝>心腎陰虛>心脾兩虛；其上兩者在證型分布上有所差異，但均認為氣虛血瘀是UA基本病機。

2UA介入治療后證型研究

現PCI術已經成為治療冠心病主要手段之一。PCI能迅速開通梗死相關動脈，使其恢復前向血流，降低出血并發癥，減少冠狀動脈再閉塞的發生，降低死亡率以及梗死后臨床事件[28]。盡管如此，PCI本身仍存在著尚未克服的難題：如慢血流、無復流、再灌注心律失常[29]以及再狹窄[30]等。PCI術后中醫證型如何變化，有學者進行了研究，張敏州等[31]認為PCI治療屬于中醫“祛邪”治法，具有能活血化瘀之功，可顯著改善血瘀證，PCI后以本虛為主，加之“破血”作用，可致虛證加重。在此基礎上，李曉慶等[32]提出患者PCI術后初期當以益氣化痰為主，輔以活血。有學者則認為從中醫學角度來說，PCI術屬于外源性創傷，其病理過程與中醫學的“心脈痹阻”有相似之處，屬于“血瘀證”范疇[33]；PCI術后治療應以活血化瘀為主，可以改善心絞痛以及降低再狹窄的發生率。在對急性冠脈綜合征PCI成功術后24 h～48 h的患者的證候調查研究中發現氣虛血瘀是其主要證候類型[34]。呂渭輝等[25]在對圍手術期的急性冠脈綜合征證素分析后提出了PCI治療后血瘀、痰濁較前較少，且差異有統計學意義。而任毅等[36]對冠脈介入圍手術期證候研究指出，PCI術后氣虛證增加，血瘀、寒凝證減少，痰濁證變化則差異無統計學意義。范宗靜等[37]發現PCI術后1周血瘀證可以顯著改善，氣虛、陽虛證也較術前改善，但是對痰濁證無改善作用；PCI前后1周各證型變化不大，病機主要特點為氣虛、血瘀、痰濁，PCI術后1周與術后1月對比痰濁、陽虛證變化無顯著差異，而血瘀證明顯降低，具有顯著差異(P<0.01)。一項針對UA患者PCI期間中醫證候動態演變研究發現：PCI前后最主要證型是氣虛血瘀，PCI術后1周證候無明顯改變，術后1個月氣陰兩虛、心腎陰虛不斷增加，而痰瘀互阻證、陽虛寒凝證術后逐漸降低；從虛實演變的總體趨勢來看，PCI術后實證可以得到改善，而虛證有不斷升高的趨勢，但是隨治療時間的推移，實證可再次升高并重新成為UA的主要病機[38]。在對PCI術后更長時間研究中張氏發現血瘀在介入后1年中呈整體下降趨勢，氣虛在介入后第3個月有所增加，隨后氣虛則顯著下降；陰虛在介入后3個月顯著下降，再隨時間延長其變化則不明顯；陽虛在介入術后12月內進行性增加；冠脈介入對痰濁無明顯改變，氣虛、血瘀貫穿在PCI術后1年的病程中[39]。

在關于PCI術后UA中醫治療中，劉敏雯等[40]以“黃芪、黨參、川芎、葛根、降香、赤芍、石菖蒲、丹參”為主方，益氣活血、祛風解痙、疏通心絡治療PCI術后患者發現可以改善臨床癥狀以及降低再狹窄發生率，結合顏德馨教授的胸痹相關理論后，認為PCI術后病機關鍵在于“虛”“風”兩端，虛主要以心氣不足為根本，實以血瘀、痰濁、氣滯、寒凝最常見。馬俊杰等[41]以冠介靈“益氣、養陰、化痰、祛瘀”治療急性冠脈綜合征患者取得良好療效，初步證實了PCI術后證型多樣，以氣虛、陰虛、痰濁、血瘀為主觀點的可靠性。任毅等[42]從循證醫學角度，運用Mata分析對中藥活血化瘀療法防治PCI術后再狹窄的研究中發現，活血化瘀法在減輕心絞痛以及再狹窄上都有一定療效，也間接證實PCI術后血瘀仍然是主要病理因素。

3結語

目前對UA“本虛標實，虛實夾雜”的病機特點認識是一致的，而在UA證素分型上則存在不同見解。多數觀點認為“氣虛血瘀”是其核心病機，實證以血瘀為主，其次痰濁、氣滯、寒凝。虛證以氣虛為主，其次為陽虛、陰虛。無論是實證、還是虛證，當注意證候的演變，因虛可致實，因實可致虛，瘀熱相搏、絡風內動亦是UA病程中證候形式之一。

PCI術并不能改變UA本虛標實特點，對證候的改變與時間相關，多數觀點認為圍手術期證型變化無顯著差異，隨著時間延長血瘀證得到改善，對痰濁改善不明顯。PCI術后短期內氣虛、陰虛可能有所增加，但長期來說PCI術可以改善氣虛、陰虛。對陽虛來說，PCI術短期內可能改善陽虛，但是隨著時間的延長陽虛進行性增加。結合PCI術前后證候變化特點，筆者認為“益氣、活血、化痰”應貫穿UA治療的始終，盡早改善“氣虛、血瘀、痰濁”，可以降低UA的發生以及防止病變加重、改善預后。

現今雖然已有許多關于UA中醫證候學的研究，然而關于針對UA介入前后的中醫證候演變規律研究較少,且對介入前后證候演變時間窗認識不足。在研究方法上，現有研究多數基于臨床調查,多數研究資料的樣本量都比較小，存在著納入、排除標準不一，缺少對UA動物疾病模型建立的研究，很難確保研究資料的代表性、同質性。在四診采集方面，特別是脈象的診斷上，目前主要依賴于醫生經驗、主觀判斷和描述，以致在臨床應用中受到很大限制，也造成了辨證結果的差異。今后的研究中應該開展大樣本、多中心研究觀察，制定統一的納入、排除標準，充分認識時間窗與證候變化的相關性，長期的隨訪調查，進一步研究脈象形成機制與脈象信息特征，完善脈象信息采集的方法以及完善疾病模型的建立，以期達到研究結果的準確性。

[參考文獻]

[1]那開憲. 不穩定性心絞痛的診斷和危險分層[J]. 世界急危重病醫學雜志,2007,4(6):2152-2156

[2]林曙光. 心臟病學進展[M]. 廣州:中山大學出版社,2013:259-262

[3]王建國,龔培培. 冠心病中醫證型與冠脈動脈造影的相關性研究進展[J]. 湖南中醫藥大學學報,2014,34(10)：61-64

[4]范金茹,陳彤,周斐然,等. 心痛方治療不穩定型心絞痛臨床療效觀察及其對粘附分子的影響[J]. 中國中醫急癥,2015,24(5):787-790

[5]眭湘宜,劉亭亭. 疏肝益心湯治療不穩定型心絞痛臨床研究[J]. 中西醫結合心血管病雜志,2014,12(8):907-909

[6]虞紅新,關繼華. 不穩定型心絞痛患者中醫證型與冠狀動脈Gensini積分、病變支數的相關性研究[J]. 新疆中醫藥，2007,25(5):9-10

[7]郭志華. 冠心病心絞痛2432例中醫辨證分型綜合統計分析[J]. 湖南中醫雜志，1998,14(2):7-8

[8]張德貴,賀建麗. 通陽法治療冠心病不穩定型心絞痛臨床觀察[J]. 中國中醫急癥,2013,22(8):1837-1838

[9]王顯,胡大一. 急性冠脈綜合征“絡風內動”假說臨床研究[J]. 中華中醫藥雜志,2008,23(3):204-208

[10] 楊然,曹森,裴軍斌,等. 急性冠脈綜合征“絡風內動”病機假說的臨床流行病學研究[J]. 中華中醫藥雜志,2014,29(1):316-317

[11] 劉德恒，許真真，郭偉聰，等. 冠心病心絞痛395例中醫證型特點分析[J]. 中醫雜志,1995,36(10):617-619

[12] 黃漢超. 溫陽法治療冠心病不穩定型心絞痛述評[J]. 中醫研究,2006,19(1):53-55

[13] 殷鑫. 不穩定型心絞痛瘀熱相搏證的客觀研究[D]. 南京:南京中醫藥大學，2012

[14] 胡大一,馬長生,王顯. 心臟病學實踐—中西醫結合卷[M]. 北京:人民衛生出版社,2011:11

[15] 洪永敦,湯林艷. 清熱活血中藥治療不穩定型心絞痛的臨床研究[J]. 中藥新藥與臨床藥理,2010,21(4):440-443

[16] 季海剛. C-反應蛋白與冠心病不穩定型心絞痛中醫辨證分型相關性研究窗體底端[D]. 南京:南京中醫藥大學,2006

[17] 其其格,李耀揚,陳建新,等. 冠心病不穩定型心絞痛氣虛證與炎癥相關性研究[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志,2010,8(12):1418-1420

[18] 洪永敦,黃衍壽,陳宇鵬,等. 清熱化痰活血法治療冠心病不穩定型心絞痛臨床研究[J]. 遼寧中醫雜志,2015,32(7):625-627

[19] 黃啟輝,李建軍,陳彥谷,等. 參麥注射液聯合益氣活血湯輔助治療不穩定型心絞痛31例臨床觀察[J]. 嶺南急診醫學雜志,2012,17(5):345-347

[20] 賀敬波,陳捷,祁丹紅. 溫陽暖肝法治療不穩定性心絞痛初探[J]. 天津中醫藥,2005,22(4):313-315

[21] 楊寶元,張潔,高憲璽,等. 冠心病不穩定型心絞痛與中醫胸陽不振病機相關性研究[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志,2008,6(12):1392-1394

[22] 史愛武. 溫陽益氣、化瘀通絡法治療不穩定型心絞痛[J]. 河南中醫，2014,34(7):1288-1289

[23] 陳麗娟,顏新,韓天雄,等. 溫陽活血方治療急性冠狀動脈綜合征不穩定型心絞痛42例臨床研究[J]. 中醫雜志,2012,58(3)：207-211

[24] 梁曉娟,姚映芷. 不穩定型心絞痛從陰陽論治[J]. 江西中醫藥，2007,11(38):13-14

[25] 劉井紅. 從脾胃論治冠心病不穩定型心絞痛臨床療效觀察[J]. 中國醫藥指南，2013,11(31):208-209

[26] 周景想,唐明,李潔,等. 2029例冠心病心絞痛中醫證候特點及組合規律分析[J]. 中國中西醫結合雜志,2011,31(6):753-755

[27] 王階,何慶勇,李海霞,等. 815例不穩定型心絞痛中醫證候的因子分析[J]. 中西醫結合學報，2008,6(8):788-792

[28] 毛節明,呂樹錚,陳紀林,等. 經皮冠狀動脈介入治療指南[J]. 中國循環雜志,2003,18(2):89-100

[29] 付艷東,趙翠萍. PCI術后心肌缺血損傷機制與治療的研究進展[J]. 現代生物醫學進展,2012,12(35):6992-6994

[30] Dehmer GJ,Smith KJ. Drug eluting coronary artery stent[J]. Am Fam Physician,2009,80(11):1245-1251

[31] 張敏州,王磊,鄧鐵濤. 對冠心病介入術后患者辨證論治[J]. 中醫雜志，2006,47(7):486-487

[32] 李曉慶,王霞,吳煥林. 鄧鐵濤經驗方治療急性冠脈綜合征冠脈介入后的臨床研究[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志,2009,7(7):757-759

[33] 陳可冀,史大卓. 中醫藥防治冠狀動脈內手術后再狹窄的思路與方法[J]. 中國中醫藥信息雜志,1996,3(5):35

[34] 楊巧寧,谷豐,高鑄燁,等. 介入治療后ACS患者中醫證候要素分布特征的現況調查[J]. 中國中醫急證,2014,23(1):6-8

[35] 呂渭輝,陳紀言,任毅. 急性冠狀動脈綜合征介入治療圍手術期中醫證候特征的探討[J]. 廣州中醫藥大學學報,2010,27(4):414-417

[36] 任毅,吳瑜,張敏洲,等. 冠心病介入治療圍手術期中醫證候及分布規律研究[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志,2010,8(6):639-641

[37] 范宗靜,崔杰,吳旸,等. 冠心病患者介入治療前后證候的分布及演變規律探析[J]. 時珍國醫國藥,2013,24(12):3016-3017

[38] 褚福永,王階,劉紅旭，等. 不穩定型心絞痛冠脈介入期間中醫證候動態演變規律研究[J]. 中國中醫藥雜志,2013,28(3):267-279

[39] 張大武. 急性冠脈綜合征介入前后中醫證候要素演變規律及益氣活血中藥作用機制研究[D]. 北京:中國中醫科學院西苑醫院,2010

[40] 劉敏雯,潘光明,嚴夏. 顏氏益心湯對急性冠脈綜合征介入治療術后臨床觀察[J]. 遼寧中醫雜志,2006,33(7):809-810

[41] 馬俊杰,袁國良. 冠介靈干預急性冠脈綜合征經皮冠脈介入術術后炎癥一凝血網絡的臨床研究[J]. 中華中醫藥雜志,2015,30(7):2632-2635

[42] 任毅,陳可冀,阮新民,等. 活血化瘀中藥防治冠狀動脈介入治療后再狹窄的Meta分析[J]. 遼寧中醫雜志,2008,35(5):641-643

[收稿日期]2015-10-31

[中圖分類號]R541.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)13-1477-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.040

[通信作者]賀敬波，Tel：18938027105