二次球囊擴張BKP治療初次單一節段椎體強化術后新發OVCF的療效分析

宋達瑋 孟 斌 鈕俊杰 陳廣東 鄒 俊 楊惠林?

二次球囊擴張BKP治療初次單一節段椎體強化術后新發OVCF的療效分析

宋達瑋 孟 斌 鈕俊杰 陳廣東 鄒 俊 楊惠林?

目的 探索二次球囊擴張椎體后凸成形術（BKP）治療初次骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）術后新發椎體骨折的特點和療效。方法 共納入29例患者，所有患者均經歷了初次椎體強化術后新發椎體骨質疏松性骨折，且接受了二次BKP術治療。其中24例患者經歷單一節段新發椎體壓縮性骨折，5例患者為2節段新發椎體壓縮性骨折。視覺模擬疼痛評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數問卷表指數（ODI）分別用于評估患者的疼痛以及功能，局部后凸角和椎體高度百分比用于影像學測量和對比，并分別于二次BKP術前、二次BKP術后以及末次隨訪時間點記錄和對比。結果 納入的29例患者，共34個椎體接受了二次BKP術。初次骨折節段21例，二次骨折節段26個椎體集中在胸腰段脊柱（T11-L2）。23個椎體為鄰近節段椎體新發壓縮性骨折，11例患者在遠節節段椎體新發壓縮性骨折。在VAS評分、ODI評分以及局部后凸角以及椎體高度百分比方面，較二次BKP術前，患者在二次BKP術后均獲得了顯著改善（P＜0.05），且在末次隨訪中均能夠維持這一改善。結論 二次BKP術對于初次BKP術后新發椎體骨折仍然是一個安全有效的治療方法，可以即刻緩解疼痛和改善功能。

球囊擴張椎體后凸成形術 視覺模擬疼痛評分 Oswestry功能障礙指數問卷表指數 骨質疏松性椎體壓縮性骨折

隨著人口老齡化，骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）正給人類生命及生活質量帶來嚴重威脅［1］。經皮椎體成形術（PVP）能夠強化骨折椎體、迅速緩解疼痛以及使患者術后獲得功能的改善［2］。球囊擴張椎體后凸成形術（BKP）由PVP發展演變而來，其允許球囊置入壓縮的椎體內并擴張來獲得椎體高度的恢復，同時BKP允許在一個相對較低的壓力下注射骨水泥以減少骨水泥的滲漏率［3］。然而，在PVP或BKP取得滿意的療效后，之前未發生骨折的椎體會出現新發的椎體壓縮性骨折（NVCF）［4-6］，而二次椎體強化術可以作為一種治療方法。本研究回顧性評估二次BKP術治療初次椎體強化術后新發椎體壓縮性骨折的特點以及療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究納入2010年1月至2015年2月在本院接受二次BKP術治療初次椎體強化術后新發OVCF患者共29例，其中男5例，女24例，平均年齡（71.50±10.44）歲，二次BKP術后平均隨訪時間（17.45±5.82）個月。所有患者初次椎體強化術前均為單一節段OVCF，并接受了單一節段的椎體強化術。在初次椎體強化術后，24例患者經歷了單一節段的骨質疏松性新發椎體壓縮性骨折，5例患者經歷了2節段的骨質疏松性新發椎體壓縮性骨折。診斷依據為根據臨床癥狀和體征并結合影像學檢查結果。當體格檢查發現在相應脊柱節段存在明顯的局部壓痛或叩擊痛時，使用X線片和磁共振（MR）進一步確認。當X線片發現相應節段椎體形態存在壓縮、高度丟失或塌陷，以及MR發現相應節段T2象和STIR象上顯示椎體高信號，可明確“疼痛責任椎”。納入標準：（1）OVCF導致的疼痛，經歷2～3周保守治療后無緩解。（2）疼痛區域與影像學提示骨折節段相符合。（3）術前視覺模擬疼痛評分≥5分。排除標準：多發性骨髓瘤、椎體血管瘤、原發或轉移癌、感染、結核以及嚴重創傷如高能量損傷等疾病。因初次椎體強化術后的即刻鎮痛效果良好，納入的患者在經歷二次椎體骨折后，在保守治療效果不佳的情況下，均愿意接受二次BKP手術治療。

1.2 手術方式 所有的BKP術均在全身麻醉下經C型臂X線機透視引導下進行。患者麻醉成功后取俯臥位，常規消毒鋪巾后經皮置入穿刺針，通過雙側椎弓根或者椎弓根旁入路到達椎體前緣后方。BKP操作使用Kyphon?（Sunnyvale，CA，USA）操作器械以及聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）。在透視下將PMMA逐漸推入椎體內，使其在椎體內充分彌散，穩定骨折椎體。術后針對骨質疏松癥，使用鈣-維生素D藥物以及抗骨吸收類藥物。術后1～2d囑咐患者在佩戴腰圍的情況下可下地行走。

1.3 臨床評估 后背疼痛使用視覺模擬疼痛評分（VAS）（0～10分），其中0分為無可感知的疼痛，10分為可以想象的最劇烈的疼痛。同時，Oswestry功能障礙指數問卷表指數（ODI）用于評估患者的功能。VAS和ODI評分分別于二次BKP術前、二次BKP術后3d以及末次隨訪時間點記錄。

1.4 影像學評估 影像學參數通過標準側位X線片在影像歸檔與傳輸系統（PACS）上測量。鄰近椎體新發壓縮性骨折（Adjacent NVCF）定義為發生在原骨折椎體節段強化術后上或者下1節椎體骨折，而遠節椎體新發壓縮性骨折（Remote NVCF）定義為發生在原骨折椎體節段強化術后上或下＞1個節段的椎體骨折。局部后凸角的測量為傷椎上終板與傷椎下終板平行延長線所成的夾角。為了消除術前與術后拍攝X線片投照導致的放大比率差異效應，椎體高度記錄為傷椎上下終板間的最小垂直距離。傷椎前緣高度%=傷椎前緣高度／傷椎上下相鄰正常椎體前緣高度的平均值×100%（如相鄰椎體也為骨折椎體，則向上或者下順延一位椎體，直至所測量的椎體為正常椎體）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

在初次椎體強化術后，24例患者經歷了單一節段的骨質疏松性新發椎體壓縮性骨折，5例患者經歷了2節段的骨質疏松性新發椎體壓縮性骨折，均接受了二次BKP術，總共34個椎體接受了二次BKP術。所有接受BKP術的患者均無嚴重并發癥。初次骨折節段21例集中在胸腰段脊柱（T11～L2），二次骨折節段有26個椎體集中在胸腰段脊柱，23個椎體為鄰近節段椎體新發壓縮性骨折（Adjacent NVCF），11例患者在遠節節段椎體新發壓縮性骨折（Remote NVCF）（見圖1）。初次椎體強化術后，總體新發椎體壓縮性骨折經歷時間為（15.21±9.48）個月，而在單一節段新發椎體骨折的患者中，發生遠節椎體新發壓縮性骨折的患者相比鄰近椎體新發壓縮性骨折的患者距離新發椎體骨折要經歷更長時間（P＜0.05）［鄰近：（12.13±6.93）個月；遠節：（19.71±6.16）個月］。

在VAS評分以及ODI評分方面，較二次BKP術前，患者在二次BKP術后均獲得了顯著改善（P＜0.05），且在末次隨訪中均能夠維持這一改善。在影像學測量方面，二次BKP術前局部后凸角為（12.48±4.48）°，二次BKP術后得到顯著改善（5.79±1.88）（P＜0.05），并在末次隨訪時間點能夠維持這一改善（6.21±2.02）。傷椎高度在二次BKP術前為（69.70±9.35）%，術后獲得顯著改善（84.74±6.06%）（P＜0.05），且在末次隨訪時間點可以維持這一改善（83.35±7.27）。在新發椎體骨折形態方面，7個椎體為雙凹型，20個椎體為楔形，7個椎體為隱匿型。在二次BKP術后，3例發生骨水泥滲漏，其中經椎間盤型滲漏1例，經椎旁靜脈叢型2例，患者術后均無神經癥狀。在隨訪期間，有2例患者發生第三次骨質疏松性椎體骨折，其中1例選擇接受保守治療，后疼痛逐漸緩解，另1例在2周保守治療不佳后，選擇第三次椎體強化術治療，術后恢復良好。典型病例見圖1。

圖1 1例72歲的女性患者在初次T12椎體BKP術后3年再次發生腰背痛。A：初次BKP術前T2加權像矢狀位圖像。B：初次椎體強化術前STIR圖像，顯示T12椎體高信號。C：為初次椎體強化術后X線片，顯示骨水泥分布良好。D：二次BKP術前T2加權像矢狀位圖像。E：二次BKP術前STIR圖像，顯示L2椎體高信號。F：二次BKP術后X線片，顯示骨水泥填充彌散良好。

3 討論

本資料結果顯示，二次BKP術能夠有效改善初次椎體強化術后新發椎體骨折患者的疼痛、生活質量以及骨折形態學參數。BKP在治療OVCF方面為一種優先考慮的治療方法，因其能夠即刻減輕疼痛恢復椎體高度、改善患者功能以及有相對較低的并發癥，同時BKP可以降低OVCF患者的病死率。本研究顯示，初次椎體骨折和新發椎體骨折分布節段均集中于胸腰段，可能與胸腰段處于脊柱生理弧度的銜接處，局部應力集中有關。此外，在單一節段新發椎體骨折的患者中，遠節椎體新發椎體骨折時間長于鄰近節段新發椎體骨折時間。

然而，BKP是否會誘導、促進或增加新發椎體骨折的發生率，同時新發椎體骨折是否僅是骨質疏松癥的病程發展所致，仍存在爭論［9-11］。此外，患者在椎體強化術后能夠獲得疼痛的明顯改善和減輕，接受椎體強化術后的患者比相對保守治療的患者活動水平更高，而更易發生新發骨折，同時，術后護理也是一個非常重要的因素。因此，新發椎體骨折易受骨質疏松潛在的病理進程影響。

本資料中，患者在遭遇二次骨質疏松性椎體骨折后會考慮是否有必要接受二次BKP術，因其在初次BKP術后再次經歷了椎體骨折。由于初次BKP術后患者均獲得了即刻的疼痛緩解以及生活功能的改善，本研究中納入的患者在再次發生椎體骨折后，均愿意接受二次BKP術，但同時必須告知患者需繼續長期接受抗骨質疏松治療。

雖然越來越多的證據支持新發椎體骨折是骨質疏松癥自然的病程所致，研究發現鄰近節段椎體新發骨折比遠節椎體新發骨折發生率更高［12］。Hierholzer等［7］證實在原發骨折椎體上下各3節段椎體更加傾向于發生新發椎體骨折，與本研究結果類似，大部分新發骨折均發生于原發椎體的鄰近節段（67.65%），進一步統計發現82.35%的患者新發椎體骨折發生于原發椎體骨折節段上、下3個節段內。

在二次BKP術安全性方面，本研究發現有3例骨水泥滲漏的現象發生。骨水泥滲漏可能會帶來進一步新發椎體骨折。為了減少骨水泥滲漏率，作者認為應進行完善的術前影像學檢查。術前CT三維重建可以明確骨折椎體周壁是否有破損，是否存在椎體裂隙征，以及椎弓根直徑是否滿足經椎弓根穿刺的需要。若遇到存在骨折節段周壁破損的情況，可使用分次灌注骨水泥的方法，即首先沿著椎體破損方向注入高粘度的骨水泥，待周壁破損處凝固封堵后再次調制骨水泥，將處于拉絲早期的骨水泥注入椎體內，起到固定效果。對于伴有椎體裂隙征的病例，裂隙周圍因骨不連，纖維組織長入，使得骨水泥在周壁不容易固定鉚合。可使用球囊擴張封堵部分裂隙，刮匙清理裂隙周圍纖維組織，且在行雙側穿刺入路的時候需要分別穿刺進入裂隙區域和周圍正常松質骨區域，以便在注射骨水泥時能使得骨水泥充分彌散以及鉚合周圍骨質，達到穩定的固定。

本研究的不足之處：（1）回顧性研究，相對樣本量較少。（2）初次椎體強化術有來自外院的病例，且可能存在部分新發椎體骨折的患者并未前來就醫，因此統計新發椎體骨折發生率不準確。（3）盡管使用了椎體高度比率來消除X線片的放大效應，但X線片術前后投照中心的輕微改變可能會導致一定的誤差。

［1］ Bliuc D, ND Nguyen, VE Milch, et al．Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women．JAMA, 2009, 301(5):513-521．

［2］ Alvarez L, M Alcaraz, A Perez-Higueras, et al． Percutaneous vertebroplasty:functional improvement in patients with osteoporotic compression fractures．Spine, 2006, 31(10):1113-1118．

［3］ Lieberman IH, S Dudeney, MK Reinhardt, et al． Initial outcome and efficacy of "kyphoplasty: in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures． Spine (Phila Pa 1976), 2001, 26(14): 1631-1638．

［4］ Eck JC, D Nachtigall, SC Humphreys, et al．Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures:a meta-analysis of the literature．Spine J, 2008, 8(3):488-497．

［5］ Trout AT, DF Kallmes．Does vertebroplasty cause incident vertebral fractures? A review of available data．AJNR Am J Neuroradiol, 2006, 27(7):1397-1403．

［6］ Lamy O, B Uebelhart, B Aubry-Rozier．Risks and benefits of percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty in the management of osteoporotic vertebral fractures．Osteoporos Int, 2014, 25(3):807-819．

［7］ Hierholzer J, H Fuchs, K Westphalen, et al．Incidence of symptomatic vertebral fractures in patients after percutaneous vertebroplasty．Cardiovasc Intervent Radiol, 2008, 31(6):1178-1183．

［8］ Fribourg D, C Tang, P Sra, et al．Incidence of subsequent vertebral fracture after kyphoplasty．Spine, 2004, 29(20):2270-2277．

［9］ Center JR, D Bliuc, TV Nguyen, et al．Risk of subsequent fracture after low-trauma fracture in men and women．JAMA, 2007, 297(4):387-394．

［10］ Mudano AS, J Bian, JU Cope, et al．Vertebroplasty and kyphoplasty are associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures:a population-based cohort study．Osteoporos Int, 2009, 20(5):819-826．

［11］ Polikeit A, LP Nolte, SJ Ferguson． The effect of cement augmentation on the load transfer in an osteoporotic functional spinal unit: finite-element analysis． Spine, 2003, 28(10): 991-996．

［12］ Hulme PA, J Krebs, SJ Ferguson, et al． Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies．Spine, 2006, 31(17): 1983-2001．

Objective To explore the characteristics and effcacy of secondary balloon kyphoplasty（BKP）for new vertebral compression fracture（NVCF）of previously non-fractured，non-treated vertebrae after previous vertebral augmentation procedure. Methods A total of 29 patients were included in this current study. All patients suffered from secondary new level osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF）after initial vertebral augmentation procedure. Among them，24 patients suffered from single-evel new OVCF，while 5 patients suffered from 2-level new OVCFs after initial vertebral augmentation procedure. Visual Analogue Scale（VAS），Oswestry Disability Index（ODI），local kyphotic angle，and vertebral height ratio were recorded and compared before secondary BKP，after secondary BKP，and at fnal follow-up time. Results Among the total 29 patients，a total of 34 vertebrae received secondary BKP. There were 21 initial fractured segments and 26 secondary new fractured segments located at thracolumbar junction（T11-L2）. A total of 23 segments had adjacent level new fractures，while 11 segments had remote level new fractures. All patients experienced improvements post-operatively of VAS，ODI，local kyphotic angle，and vertebral height ratio（P＜0.05），which all maintained at final follow-up time. Conclusions Secondary BKP is a safe and effective method for new vertebral compression fracture of previously nonfractured，non-treated vertebrae after previous vertebral augmentation procedure. It can achieve immediate pain relief and functional improvement.

BKP VAS ODI Osteoporotic vertebral compression fracture

215006 蘇州大學附屬第一醫院

*通信作者