護理干預對維持性血液透析患者營養狀況和脂代謝的影響

陳曉霞 許武紅 張石云

護理干預對維持性血液透析患者營養狀況和脂代謝的影響

陳曉霞 許武紅 張石云

目的：探討維持性血液透析(MHD)患者進行強化營養護理干預對營養狀況和脂代謝的影響效果。方法：選取2015年1～12月我院血液透析患者100例，隨機等分為干預組和對照組，對照組采用常規護理干預，干預組采用營養護理干預，干預組實施6個月的營養護理干預，與對照組進行營養狀況、生化營養學指標、血清脂蛋白等比較。結果：干預組營養狀況優于對照組。干預后各項營養指標得到明顯改善。干預組TC、TG、LDL及ApoB水平低于對照組，而HDL水平高于對照組。差異均有統計學意義(P<0.05)。結論： MHD 患者在實施營養護理干預后血脂和營養狀況有明顯的改善。

腎功能衰竭；血液透析；營養不良

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)使患者體內的營養物質流失，使分解代謝增強，從而導致患者營養不良，營養不良狀態下患者脂蛋白胰酶及肝脂酶的活性降低，會促使脂代謝異常，脂代謝異常又會導致心血管系統自主神經功能紊亂，是導致患者并發急性腦卒中的主要危險因素。強化營養護理對MHD患者BPV和脂代謝的影響未見報道。本研究選擇2015年1～12月在本院血液透析中心MHD患者進行強化營養護理干預, 預防和治療營養不良，探討對患者BPV和脂代謝的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1～12月我院血液透析中心患者100例，其中男 68例，女 32 例。年齡26～71 歲,平均年齡(44.15±10.72)歲。糖尿病腎病44例,動脈硬化性腎病19例,多囊腎5 例,梗阻性腎病9 例,慢性腎炎23 例。均為晚期慢性腎衰竭患者，符合美國2002年發布的K/DOQI慢性腎臟病臨床實踐指南“慢性腎臟疾病的定義與分期”診斷標準[1]，給予維持性血液透析治療，透析齡6～48 個月。入選標準:(1)年齡≥18 歲,維持性血液透析時間≥6個月,透析時間為白天,每周2～3 次,每次4～4.5 h,尿素清除指數(Kt/ V)≥1.2,尿量<200 ml/d。(2)排除患有心肌梗死、心力衰竭、心律失常等嚴重心臟疾病的患者，排除繼發性高血壓患者(慢性腎臟疾病導致的繼發性高血壓除外)。(3)患者無嚴重的肝、腎、肺部疾病，思維清晰、口齒清楚，無精神方面疾病。(4)患者在接受血液透析前3個月內未發生過心腦血管事件，無急性感染性疾病發生。(5)患者無外周水腫情況發生，經臨床判斷均維持正常干體質量,近2周干體重保持穩定。(6)內瘺對側肢體活動正常,無畸形、血管病變,能夠準確測量血壓。(7)患者心臟或主動脈未裝有植入性去顫儀、心臟起搏器、血管支架或金屬縫合材料,無癱瘓、血管病變、下肢畸形的病例，所有患者均能接受測量小腿節段的生物電阻抗。(8)患者對本次研究具有知情權并同意參與本次研究,能堅持進行血壓記錄。患者使用貝朗透析機;聚砜膜透析器(透析器膜的面積為1.5～1.8 m2);透析過程中使用的碳酸氫鹽透析液其組成是鈉138 mmol/L、鉀2.0 mmol/ L、鈣1.5 mmol/ L、碳酸氫根32 mmol/L;透析液的溫度維持在36.5℃左右;透析血管通路取自體前臂動靜脈內瘺，透析液流量為500 ml/min，血流量為200～300 ml/min;抗凝藥物采用低分子肝素。隨機等分為干預組和對照組，兩組患者在年齡、透析時間和方法等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 實驗參數測定 在監測日透析前測定患者血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、鈣磷鉀鈉離子、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)載脂蛋白b(ApoB)等生化指標,并記錄本次透析超濾量。

1.3 干預方法 對照組采用常規護理方法，干預組采用營養護理干預具體如下：

1.3.1 教育計劃 建立患者的個人健康檔案，除記錄患者姓名、性別、聯系方式等一般資料外，應詳細了解患者的生活作息、飲食習慣、性格特點、自我管理能力等。在健康檔案中記錄透析過程中存在的問題，并提出解決的方法。對患者及其家屬進行教育指導，使患者充分了解在維持性血液透析過程中發生營養不良對健康造成的危害以及合理飲食的重要性。針對不同患者病情、飲食、作息習慣的不同制訂個性化的飲食計劃。為患者開展多種形式的管理教育活動，每周應給予1次飲食指導，監督患者的執行情況，發現問題后及時作出飲食調整，同時強化每位患者的營養知識。加強與患者家屬的溝通與交流，使家屬也參與到其中。對每位患者進行6 個月的飲食干預。向患者發放“血液透析患者飲食營養”手冊，患者可參考手冊的內容了解三大產熱營養素的攝入要求、簡單的食物交換份方法、鹽和水的攝入量控制方法等。

1.3.2 具體飲食指導 (1)優質蛋白質和充足的熱量。每天蛋白質攝入為干體重乘以0.3 g/kg，即每天需要吃的蛋白質克數。50% 以上為優質動物蛋白質，可選用的食物有鮮奶、蛋清、瘦肉、魚等，不宜食用豆制品等含非必需氨基酸高的食物。每日熱量的供給每kg 30～35千卡，10%的熱量來自糖類，25%的熱量來自脂肪，脂肪總量以50～60 g為宜。患者的飲食不宜選用水分多而熱量少的流質食物，可適當增加食用植物油、果醬等高熱量食物的攝入，蛋白質的攝入應適量不應過多，避免造成患者高血鉀、高血磷及加重代謝性酸中毒。(2)囑咐、監督患者每日適當飲水。飲水量應根據患者每日的尿量、血壓、透析指標等確定，若患者每日尿量超過1000 ml，且未發生水腫，則可不嚴格限制水分攝取量。每日應對患者的體重、血壓、飲水、飲食情況進行正確記錄。測量實際的攝水量最好的方法是使透析期間體重增加不超過干體重的3%～5%[2]。飲水量一般為前一日尿量加500 ml。(3)注意控制鈉鹽的攝入量。若患者的尿量正常，則可不需要限制攝入鈉鹽；若患者的尿量減少，則需減少鈉鹽的攝入，一般要保證不超過 5 g/d，無尿的患者要控制在1～2 g/d。(4)控制鉀的攝入。盡量避免食用含鉀量高的食物，例如紫菜、菠菜、香蕉等，利用浸泡、煮沸、冷凍等方法可有效降低食物的含鉀量。(5)限制磷的攝入。每日磷的攝入量應在600～1200 mg，避免進食含磷高的食物，如動物心、腦、腎、肝，植物黃豆、花生、硬核果， 蛋黃，奶粉等。高磷低鈣可引起代謝性骨病，若為高磷血癥患者可給予口服磷結合劑，可幫助降低血磷。(6)應適當補充維生素，例如維生素B和C以及葉酸等，因為維生素的缺乏同樣會造成營養不良。(7)做好心理護理。鼓勵患者自立，樹立戰勝疾病的信心，幫助其克服不良情緒，增加食欲，改善營養狀況。(8)鼓勵患者適當運動。適當運動可以增進食欲，改善胰島素抵抗和心肺功能，增加耗氧量，從而增加食欲。最好選擇散步、體操等運動形式。

1.3.3 評價指標 (1)比較營養不良發生情況。采用 MQ-SGA[3]評估法。評估主要包括以下7個方面：體重下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生理功能狀態、并發癥、皮下脂肪和肌肉消耗程度。評分按4級評分制，每方面分值為1～5分，其中1分表示正常，5分表示嚴重。MQ-SGA評分總分分值為7～35分，分數越高表明營養不良狀況越嚴重，7分表示營養狀況正常，35分表示為嚴重的營養不良。(2)比較營養學指標。飲食干預前后測定患者血色素、血清白蛋白、肌酐、尿素氮、蛋白質攝入量、能量攝入量等主要生化及營養學指標，進行比較。(3)比較血脂各項指標。包括TC，TG，LDL-C，HDL-C，ApoB等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件統計分析，計量資料的比較采用t或t’檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 護理干預后兩組患者營養狀況比較(表1)

表1 護理干預后與對照組患者營養狀況比較(例)

2.2 兩組患者主要生化及相關營養學指標比較(表2)

表2 兩組患者主要生化及相關營養學指標比較

注：1)為t值，2)為t’值

2.3 護理干預后兩組患者血清脂質和脂蛋白檢測指標比較(表3)

表3 護理干預后兩組患者血清脂質和脂蛋白檢測指標比較

注：1)為t值，2)為t’值

3 討 論

隨著血液透析技術的不斷發展和推廣普及，慢性腎衰竭、尿毒癥患者的生存率得到顯著提高，但維持性血液透析會影響患者的營養水平，造成代謝紊亂，嚴重影響了患者的生活質量及預后。MHD患者存在著明顯的營養不良和脂質代謝紊亂狀況[4-5]，原因可能是：(1)因透析丟失營養素，引起蛋白質分解代謝增強；透析過程中因透析不充分導致尿毒癥毒素蓄積，患者的腸道蠕動功能以及食欲受到影響，蛋白質的攝入量降低。(2)維持性透析患者若伴有胃腸道方面的疾病則會影響營養物質的攝入，從而導致營養水平下降，在維持性血液透析過程中使用的鈣磷結合劑、鐵劑等藥物會使患者胃腸道發生不良反應，導致食欲下降。(3)貧血、肌肉疾病和精神因素均會影響蛋白質的分解，蛋白質的分解代謝增強同樣會造成營養不良。(4)缺乏支持治療。

MHD患者還存在血脂質異常情況，脂代謝紊亂是并發急性腦卒中的主要因素[6-7]。血壓變異性較大時，血管內膜所受到的壓力增強，從而造成創傷，導致血管的結構發生改變，血管平滑肌細胞增加，從而促進血管壁纖維化及動脈硬化的形成[8]。同時BPV增大會造成血壓波動，使組織灌注水平時高時低，在夜間和晨起時血壓不能相應下降會增加患者發生腦卒中的概率[9-11]。

MHD患者在實施營養護理干預后提高了主動控制飲食的自覺性， 降低了飲食的盲目性。結果顯示，護理干預組MHD患者的血脂等營養水平都比對照組有明顯的改善。因此，重視和加強對MHD實施飲食護理干預，改善其營養狀況，可減少血脂紊亂發生。為 MHD 患者提高其生活質量，預防惡性心腦血管事件發生，延長生存期，有著十分重要的意義。

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(本文編輯 劉學英)

518106 深圳市 深圳市光明新區人民醫院腎內科

陳曉霞:女，本科，主管護師

2016-09-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.011