等離子扁桃體切除術遲發性出血相關性研究

熊 華，陳建強，鄒建定，胡博俠

等離子扁桃體切除術遲發性出血相關性研究

熊 華，陳建強，鄒建定，胡博俠

目的 比較單純等離子扁桃體切除術與等離子扁桃體切除術中雙極電凝結合應用后遲發性出血發生（手術24h后）的情況。方法 回顧性分析采用單純等離子扁桃體切除術和等離子結合雙極電凝扁桃體切除術患者，并對照電刀扁桃體切除術，觀察其遲發性出血率的差異。結果 單純等離子組患者共247例，其中103例單側，144例雙側扁桃體，術后遲發性出血共11例，遲發性出血率為4.5%；等離子結合雙極電凝組共226例，其中92例單側，134例雙側扁桃體，術后遲發性出血共2例，遲發性出血率為0.8%。單純組遲發性出血率高于結合組，差異有統計學意義（＜0.05）。結論 等離子扁桃體切除術現已得到普遍開展，但單純等離子扁桃體切除術有術后遲發性出血的缺點，術中結合雙極電凝可以有效減少遲發性出血的發生，值得推廣。

扁桃體切除術；等離子；遲發性出血

低溫等離子技術是一項新興的手術技術，近年來被廣泛應用于耳鼻咽喉科手術，其工作原理為通過100 kHz的強射頻電場，使電解液變為低溫等離子態，在電極前形成厚度為100m的等離子體薄層，強大的電場還使等離子體薄層中的自由帶電粒子獲得足夠動能，打斷分子鍵，使靶組織細胞以分子為單位解體，在低溫下（工作溫度：40～70℃）形成切割和消融效果。筆者自 2013年7月開始將該技術應用于扁桃體手術，證實該方法術中出血少，止血及時，能縮短手術時間，手術效果徹底，是一種值得推薦的好方法。扁桃體手術是耳鼻咽喉科常規手術，術后出血是最常見的并發癥。國外有文獻[1-5]報道低溫等離子技術應用于扁桃體手術后，術后遲發性出血(出血時間點超過術后24h，除了痰中帶血絲的少量出血)比率有所增高，也有文獻[6-7]認為沒有明顯差異，甚至減少。本研究回顧性分析單純等離子扁桃體手術與等離子結合雙極電凝扁桃體手術，并比較同期采用常規電刀扁桃體切除術的術后遲發性出血率的情況，探討減少等離子扁桃體切除術后遲發性出血的方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入組病例均為經術前常規檢查，排除血液系統疾病及其他基礎疾病。2011年7月至2013年11月浙江省慈溪市人民醫院耳鼻咽喉科普遍收治的等離子扁桃體切除術患者247例，為單純等離子扁桃體切除術組，男132例，女115例；年齡4～71歲；144例是雙扁桃體切除，103例是單側扁桃體切除，共391側扁桃體；術后出現遲發性出血共11例。2013年12月開始筆者對等離子扁桃體切除的病例術中均加用雙極電凝扁桃體創面處理，共收集患者226例，為等離子結合雙極電凝扁桃體切除術組，男71例，女63例；年齡7～67歲；其中134例是雙扁桃體切除，92例是單側扁桃體切除，共360側扁桃體。同時收集2013年7月至2015年12月間采用常規電刀扁桃體切除術的患者作為對照組：共295例，男151例，女144例；年齡5～69歲；其中187例是雙扁桃體切除，108例是單側扁桃體切除，共403側扁桃體。這些行扁桃體切除的患者病因包括：慢性扁桃體炎、扁桃體新生物及扁桃體周圍膿腫。并全部行扁桃體全切術。3組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

1.2 手術方法 患者手術均在全身麻醉下進行，等離子均為美國Arthrocare II型低溫等離子EVac70刀頭。單純等離子扁桃體切除術組：根據扁桃體的走向和包埋程度決定切口部位，如為外露型扁桃體，切口盡量靠近腭舌弓內側；如為包埋型扁桃體，切口適當外移，但切忌盲目擴大切口損傷周圍組織。術中應一直沿扁桃體被膜切開，等離子刀頭始終朝向扁桃體，直至將其完整切除，術中如遇出血，直接用等離子止血，直至將扁桃體完整切除。等離子結合雙極電凝扁桃體切除術組：扁桃體切除方法和前組相同，在完整切除扁桃體后，再取雙極電凝并設定在20，于扁桃體窩創面燒灼，并重點關注切除扁桃體時用等離子止血的部位。對照組：取單極電刀，沿扁桃體包膜完整切除扁桃體并同時止血。術后均常規靜脈抗感染治療。

1.3 統計方法 采用 SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單純等離子扁桃體切除組術后遲發性出血11例，均為扁桃體術區出血，遲發性出血率為4.5%；有2例患者予腎上腺素棉球壓迫后出血停止，有3例予表麻下扁桃體窩硝酸銀燒灼止血，其余6例均再次到手術室予電凝或縫扎止血。等離子結合雙極電凝扁桃體切除組術后遲發性出血2例，均為扁桃體術區出血，遲發性出血為率為0.8%，有1例患者予腎上腺素棉球壓迫后出血停止，另1例再次到手術室予電凝止血。對照組術后遲發性出血3例，均為扁桃體術區出血，遲發性出血率為1.0%；有1例予表麻下扁桃體窩硝酸銀燒灼止血，其余2例均再次到手術室予電凝或縫扎止血。單純等離子扁桃體切除術后遲發性出血發生率高于等離子結合雙極電凝扁桃體切除術（2=5.623，＜0.05）；單純等離子扁桃體切除術后遲發性出血發生率高于電刀扁桃體切除術（2=6.309，＜0.05）。而等離子結合雙極電凝扁桃體切除術與電刀扁桃體切除術，術后遲發性出血率沒有明顯差異（2=0.000，＞0.05）。

3 討論

臨床實踐證實，低溫等離子技術應用于扁桃體手術是值得推薦的好方法，與傳統手術相比，手術時間縮短，術中出血量極少[8]，而且手術可單人完成。但是我們的研究結果也顯示，單純等離子扁桃體切除術后遲發性出血率偏高，應引起臨床重視。這與大多數的報道是一致的[1-5]。

單純等離子組患者術中創面是淺表創面，在碰到小動脈出血時，止血方法是用等離子凝血，等離子熱操作導致變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體窩創面上，暫時封閉血管不出血，當保護層脫落松動時，不穩定的創面可再次出血，成為遲發性出血的隱患。而雙極電凝止血在控制熱損傷深度的同時，又保證了止血的可靠性。兩種不同的止血方式，可能導致傷口穩定性的不同，偽膜脫落時等離子刀凝血的血管穩定性更差，容易引發術后遲發性出血。

在本研究中，3組患者均采用熱切割的方法，低溫等離子手術系統是利用等離子高頻所產生的能量將等離子電極和組織之間的電解質轉換為等離子體的蒸汽層，等離子體中的帶電粒子打開細胞間分子結合鍵，使細胞逐漸分解為碳水化合物等。低溫等離子40～70℃的工作溫度會造成周圍組織一定的熱損傷而導致部分膠原變性，變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體窩上，成為保護層，減少了對周圍組織的刺激，而電刀有深度熱滲透作用，對組織的直接和間接損傷都較大。但因為深度足夠，止血效果也較明確。等離子手術既減少電刀切割對深部組織的損傷，又能夠得到電刀的明確止血效果，其結合雙極電凝的止血不失為一種很好的方法。

Belloso等[7]認為遲發性出血與感染有關，由于疼痛、不愿活動咽部肌肉導致食物殘渣滯留在扁桃體窩內，導致感染；Back等[9]也認為遲發性出血是扁桃體窩感染的結果。而扁桃體窩感染導致手術創面愈合不良，炎性反應也使局部血管擴張，血管通透性相應增加，出血概率升高。同時因等離子術后疼痛相對輕，患者容易過早進食固體食品，此時因手術創面偽膜未完全脫落，進食不當可造成大出血。

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[3]Javed F, sadri M, Uddin J, et al. A completed audit cycle on post-tonsillectomy hemorrhage rate: coblation versus standard tonsillectomy[J]. Acta Otolaryngol, 2007, 127:300-304 Javed F, sadri M, Uddin J, et al. A completed audit cycle on post-tonsillectomy hemorrhage rate: coblation versus standard tonsillectomy[J]. Acta Otolaryngol, 2007, 127:300-304

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[9]Back L, Paloheimo M, Ylikoski J. Traditional tonsillectomy compared with bipolar radiofrequency thermal ablation tonsillectomy in adults: a pilot study[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 127: 1106-1112.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.017

R653

A

1671-0800(2016)06-0732-02

2015-11-20

（本文編輯：陳志翔）

315300浙江省慈溪，慈溪市人民醫院

鄒堅定，Email：koalaxiong@hotmail.com