基于“腦心相關”的創傷后應激障礙治療思路探討

盧家春，宋曉峰，楊　敏，李　靜，田衛衛，楊東東，龐日朝，王　倩，江　玥，董　超，王慶松，王文春，呼永河

綜述·講座

基于“腦心相關”的創傷后應激障礙治療思路探討

盧家春，宋曉峰，楊敏，李靜，田衛衛，楊東東，龐日朝，王倩，江玥，董超，王慶松，王文春，呼永河

創傷后應激障礙；腦心相關；治療；思路

創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是一種嚴重的應激相關障礙。Wang等［1］報告，我國汶川地震后，在地震影響程度不同的兩個鄉鎮（第一個鄉鎮全部房屋被毀，60%人員遇難；第二個80%房屋受損，10%居民遇難），PTSD的發生率分別是37.8%和13.0%；Kun等［2］報告，在地震損害嚴重的區域，PTSD的發生率是45.5%；在中度損害的區域，PTSD的發生率是9.4%。如何幫助這類患者康復已成為研究熱點。對PTSD的治療方法，如以五羥色胺再攝取抑制劑為主的藥物治療、認知行為療法及暴露療法的效果已被大多臨床研究證實。由于西藥治療的效果有限，且藥物副作用也較為明顯。而中醫因其整體觀和辨證施治理念，在PTSD治療中開始逐漸體現其優勢。而既往中醫治療PTSD這種精神心理疾病多單純從肝或心論治，存在一定的局限性，本研究重點從“腦心相關”理論探討治療PTSD的思路。

1　PTSD的中西醫治療現狀

本病的發病機制尚未闡明。目前已十分明確雖然大多數人在經歷創傷性事件后都會出現程度不等的癥狀，如失眠、噩夢、回避行為、情感麻木、注意力不集中或抑郁、焦慮等，但只有部分人會發展為PTSD患者。目前PTSD的治療方法有心理治療和藥物治療［3］。藥物是治療PTSD的重要手段之一，包括苯二氮卓類抗抑郁藥、抗焦慮藥、非典型抗精神病藥、抗驚厥藥等。到目前為止，美國FDA只批準了兩種5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物——佐洛復（舍曲林）、賽樂特（帕羅西?。┯糜赑TSD的臨床治療［4］。目前SSRIs已成為治療PTSD的一線藥物［5］，對PTSD的療效已被多項研究所證實，但長期服用也存在諸多副作用。

PTSD屬于中醫驚悸、怔沖、不寐、梅核氣、臟躁等范疇?！秲冉洝分委煱d狂一類病證時多采用針刺、灸法、放血法，此外還有奪食法。古代醫家所提出治療臟躁的甘麥大棗湯，治療梅核氣的半夏厚樸湯，治療癲癇的虎睛丸，治療癲狂的虎睛湯，治療奔豚的奔豚湯，治療神志恍惚的鎮心丸，治療好忘的枕中丸、開心散及菖蒲益智丸等，以及旋覆花湯、梔子豉湯、黃連阿膠湯、酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、六郁湯、越鞠丸、強記湯、生氣湯、通郁湯、神交湯、蕩痰湯等方沿用至今，對臨床精神情志類病癥頗為有效。李忠義等［6］認為，七情過傷?？芍虏?，氣滯血瘓、陰虛血少、心腎失調皆可致精神障礙的發生，多以養血安神、滋陰補腎、活血化瘀、理氣解郁而立法。魏品康等［7］應用由二陳湯與逍遙散化裁而來的白龍解郁顆粒，臨床觀察對抑郁癥治療效果顯著。張瀅等［8］從心主神志出發，選擇手厥陰心包經的內關穴電刺激治療地震所致PTSD，研究結果證實該穴位刺激調控法具有肯定的療效，并且優于單純認知行為療法。劉蘭英等［9］據《針灸甲乙經》“心澹澹而善驚恐，心悲，內關主之”，認為內關穴有快速解除心悸、焦慮及養心安神的療效。張虹等［10］以“安神通督開竅”為主，輔以“益腎助陽調志”，選督脈之百會、神庭穴和頭部之四神聰意，以振奮陽氣而安神開竅為主。這些中醫理論治療PTSD的辨證角度不一，均取得一定療效，但對PTSD的病機、證型缺乏系統梳理。

2　PTSD的中醫病機認識

2.1從腦論《內經》曰：“頭者，精明之府?！闭f明腦具有視覺、知覺功能以及認識、辨別事物的作用，還最早記載了多種腦病，如癲疾、癲狂、厥證、郁證、腦風、首風、腦轉等。《備急千金要方》云：“頭者，身之元首，人神之所法。”《三因極一病證方論》曰：“頭者，諸陽之會，上丹產于泥丸宮，百神所集?！薄妒備洝吩唬骸拔迮K六腑之精華，皆見于目，上注于頭?！泵鞔顣r珍明確“腦為元神之府。”清代林佩琴也認為“腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也?！闭撌隽擞浶栽谀X。張璐《張氏醫通》曰：“頭者，天之象，陽之分也。六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆朝會于高巔?！惫誓X為純陽之臟，主宰一切，轉運疏泄，以敷布周身。清代吳謙在《醫宗金鑒》中云：“頭為諸陽之首，位居至高，內涵腦髓，腦為元神之府，以統全身者也。”王清任著“腦髓說”專篇，形成了中醫腦髓學說。認識到腦對人體的重要性。

2.2從脾胃論嚴用和則認為健忘常因思慮過度所致，治療應重視調理心脾。《小兒藥證直訣》明確指出，急驚風的病位在心肝，慢驚風的病位在脾胃，立“急驚合涼瀉，慢驚合溫補”的兩大治療原則。李東垣提出了“內傷脾胃，百病由生”的主張。又謂“視聽明而清涼，香臭辨而溫暖，此受天之氣而外利九竅者也。”說明腦依賴于元氣的充盛，視覺、聽覺、嗅覺均與腦有關。

2.3從心論《圣濟總錄》中首先提出健忘的名稱，強調心虛、血氣虛衰的影響，列安神定志人參湯、養神丸、開心丸等方治療。

2.4從腎論唐容川在《中西匯通醫經精義》中指出“髓之生由于腎，欲補髓者，即從腎治。”指出補腎既是補髓補腦。張錫純主張“宜用峻補腎經之劑，以還精補腦”，創立了滋腎補腦法。石志霄等［11］認為恐傷腎是最重要的病理機制，腎傷多虛少實，補腎是治療本病的主要法則。選用地黃飲子加減，取其滋腎陰，補腎陽，化痰開竅之功。

2.5從情志論主要與七情中的“恐”、“驚”和“悲”相關。《素問·四時刺逆從論》稱健忘為“善忘”，認為由血氣上逆或陽氣竭絕引起。對于不寐，提出“胃不和則臥不安”的獨到論斷。《金匾要略》中情志病的病因病機以臟腑虧虛、七情過激為二大主因。劉河間認為，心火旺，腎陽衰可致“狂越”，且病因多與七情有關。朱丹溪首先對“郁”作專篇論述；又提出“無痰則不作?！?、“痰迷心竅”之說。宋月晗等［12］分析該病“由驚而發-氣亂生痰-痰氣膠結”的動態病機過程，提示在PTSD的治療方劑的選擇上當“調和五臟、理氣化痰”。

2.6其他《景岳全書·非風》中張景岳倡導“非風”之說，并提出“內傷積損”、“表里俱虛”的論點。清代葉天士明確以“內風”立論，闡述了“精血衰耗，水不涵木——肝陽偏亢，內風時起”的發病機制，提出滋液息風、補陰潛陽、開閉固脫等治療法則。袁秀麗等［13］根據《素問·舉痛論》的“百病生于氣也”觀點，認為該病為素體稟賦不足，在大驚大悲大恐之后，氣機逆亂，損及臟腑，導致臟腑功能失調。

3　腦心相關論治思路

古代醫家早已認識到腦、心與精神活動的關系。心藏神，行“君主之官”，心陽（心神）上升，匯聚于頭，則腦為元神之府；元神借腦之五官清竅使得五臟六腑唯所是命，相互協調，維持其生理活動，故曰“神明出焉”。五臟六腑之氣血皆循經絡而上榮于腦，其運行、灌注、榮養及功能發揮均與腦密切相關。頭為精明之府，諸陽之會，陽氣升極復降，精化為髓，借脊骨出行三百六十五絡而內連臟腑、外連肢節，入五臟濡養精華之血，總司五臟神（心神在內）；入六腑催化生清陽之氣，主導升降出入；入肢節技巧周身。稱腦為“一身之宗，百神之會”。

腦與心生理功能方面相互支持，在病理上相互影響。若先天不足，則易出現髓?？仗?，主不明；加之外界劇烈刺激，情志過于波動，或持續長久，致血氣渙散，不能上奉于心，神不守舍，痰濁、瘀血乘虛相犯而發病，出現神志異常或神明失用。若心血不足，不能上奉則髓海失養，元神離位；心神逸亂，上蒙清竅則腦神失控。腦與心的關系，經歷代醫家的不斷總結和補充，已形成獨特的體系，并有效地指導辨證和臨床治療。就PTSD而言，該病為素體稟賦不足，在大驚大悲大恐之后，氣機逆亂，損及臟腑，導致臟腑功能失調。本病為本虛標實，腦髓虛在先為本，痰濁瘀血犯心在后為標。治則擬為補益心腦，安神定志兼活血祛痰。

4　總結

“腦主神明”與“心主神明”理論經過歷代醫家的完善和發展，至今在臨床指導上占有主導地位。其中各自所蘊含的獨特指導思想與現代醫學研究發現有著相似之處?！澳X心相關”觀點，是將臟腑、奇恒之府宏觀學說與現代疾病微觀認識有機地結合起來，而不是簡單地“神明”和“心理”片面牽強。采用“腦心相關”論治PTSD，很多基礎及臨床研究工作需要進一步研究和探討。

［1］WangL，ZhangY，WangW，etal．Symptomsof posttraumaticstress disorder among adult surviors three months after the Sichuanearthquake in China［J］．Journal of Traumatic Stress，2009，22:444-450．

［2］Kun P，Chen X，Han S，et al．Prevalence of post-traumatic stressdisorder in Sichuan Province，China after the 2008 Wenchuan earthquake［J］．Public Health，2009，123:703-707．

［3］王成義.創傷后應激障礙的表現與干預治療［J］.實用醫藥雜志，2012，29（2）：163-164.

［4］黃國平，張亞林.對PTSD生物學機制的新認識及其治療理念上的轉變［J］.醫學與哲學（人文社會醫學版），2004，25（5）:27-29.

［5］HamnerMB，RobertS，FruehBC.Treatment-resistant posttraumatic stress disorder:strategies for intervention［J］.CNS Spectr，2004，9（10）:740-752.

［6］李忠義，何鑫芳.中西醫結合治療創傷后應激障礙［J］.臨床心身疾病雜志，2003，9（1）：19-20.

［7］魏品康，施俊，武峰，等.白龍解郁顆粒對震后救援軍人創傷后應激障礙的干預研究［J］.第二軍醫大學學報，2010，31（8）：921-922.

［8］張瀅，馮斌，謝建平，等.認知行為療法配合穴位刺激調控法治療地震所致創傷后應激障礙臨床研究［J］.中醫雜志，2009，50（6）：513-515.

［9］劉蘭英，馮斌，陳炯，等.穴位刺激調控法在地震傷員創傷后應激障礙中的應用［J］.浙江中醫雜志，2009，44（7）：518-519.

［10］張虹，冉連輝，袁秀麗，等.針灸治療“5·12”地震后創傷后應激障礙的臨床觀察［J］.成都中醫藥大學學報，2010，33（1）：21-24.

［11］石志霄，石恒錄.運用“恐傷腎”理論辨治創傷后應激障礙［J］.甘肅中醫，2009，22（11）：30-31.

［12］宋月晗，李峰，劉燕，等.從“驚”探析創傷后應激障礙的中醫病機［J］.環球中醫藥，2011，7（4）：284-286.

［13］袁秀麗，劉馳，賴韌.針刺治療創傷后應激障礙34例［J］.中國針灸，2009，29（3）：234.

R 395.5/395.6

A

1004-0188（2016）08-0951-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.048

軍隊心理衛生應用性科研課題面上課題（12XLZ325）；全軍醫學科技“十二五”重點項目（No.BWS11J067）；成都軍區“十二五”醫學科研計劃重大項目（No.A12003）。

610083成都，成都慢性病醫院康復醫學科（盧家春）；成都軍區總醫院保健辦（宋曉峰），中醫科（李靜，楊敏），康復醫學科（呼永河，王文春，龐日朝，王倩，江玥，董超，王慶松）；解放軍452醫院（田衛衛）；成都中醫藥大學附屬醫院（楊東東）

王文春，E-mail：852900340@qq.com；呼永河，E-mail：huyonghe@vip.126.com

（2016-05-23）