骨質疏松性椎體骨折不愈合的原因及治療

胡 勇，賴歐杰

骨質疏松性椎體骨折不愈合的原因及治療

胡 勇，賴歐杰

骨質疏松性椎體骨折是老年患者常見的損傷，除了引起疼痛外，嚴重者甚至可能致殘或致死。盡管絕大部分的骨質疏松性椎體骨折是穩定的、無神經癥狀的，并且可以通過采取臥床、口服非甾體類鎮痛藥及支具制動等保守治療獲得良好的臨床療效。但仍有10%或更多的患者發生骨折不愈合，出現腰背部疼痛加劇、椎體內真空裂隙、椎體進行性塌陷、假關節形成及嚴重的后凸畸形，又稱之為Kummell病。并且部分患者出現明顯的神經根性疼痛，甚至出現脊髓、圓錐及馬尾神經受損的癥狀及體征。骨質疏松性椎體骨折不愈合在臨床上并不少見，本文對該疾病的發生機制及治療手段進行探討。

1 發生機制

骨質疏松性椎體骨折不愈合的原因仍無確切定論，目前觀點主要有：（1）椎體缺血壞死。骨質疏松性椎體骨折好發于上終板前下方，由于節段動脈前支供應椎體前部，而后支血管通過與鄰近上下椎體的后支動脈形成側支循環供應椎體后部，因此椎體前部的血液供應明顯少于后部。一旦出現骨折損傷，椎體容易出現缺血壞死。此外，骨折后椎體內松質骨斷裂，局部血腫壓迫導致血液循環障礙，進一步加重骨小梁缺血壞死，出現斷端硬化，并且壞死區被吸收后形成與終板平行的椎體內真空裂隙。（2）骨折導致椎體內假關節形成。椎體骨折后反復的負重及脊柱的屈曲型應力使骨折端產生微動，骨折端愈合受阻及假關節形成。Maldague等首次報道了在中老年塌陷椎體內發現了氣體密度影的真空裂隙，該征像在屈曲位時消失在過伸時出現，并認為其為椎體內的假關節，與椎體骨折不愈合及漸進性的塌陷有關。Malghe等對存在椎體內裂隙的患者在仰臥下進行了動態X線及MRI檢查，裂隙在初期的X線上表現氣體密度影，而在MRI影像上呈信號缺失改變；但患者經平臥1h后，在X線上呈現氣體密度影的真空裂隙逐漸消失，而在MRIT2加權像上表現為液性的信號增高影。Hasegawa等在術中發現椎體裂隙存在異常活動，周圍包裹著增生的膜性組織，膜性組織下方為光滑的纖維軟骨組織。因此，作者認為裂隙是導致骨折不愈合的假關節。

此外，對于骨質疏松性椎體骨折不愈合的機制仍有其他相關報道，它被認為是多種原因導致的椎體缺血壞死及骨折修復過程受阻的病理性改變。

2 經皮后凸成形術（PKP）/經皮椎體成形術（PVP）治療

骨質疏松性椎體骨折不愈合的治療手段多樣，主要包括 PKP/PVP等微創治療手段及開放性手術治療。對于無神經癥狀，椎體后壁尚完整的患者可選擇行PKP/PVP治療。相關報道指出采用PKP/PVP治療骨質疏松性椎體骨折不愈合能夠迅速緩解疼痛，防止椎體進一步塌陷。此外，PKP技術還可以通過球囊的撐開糾正后凸畸形并將盡可能多的骨水泥填充至塌陷的椎體內。

Yang等報道采用PKP治療21例骨質疏松性椎體壓縮性骨折不愈合，術后椎體高度、疼痛評分、Cobb角及ODI評分較術前均有顯著改善。Chen等采用PKP治療44例骨質疏松性椎體壓縮性骨折伴椎體內真空裂隙形成的患者，并將其結果與139例不伴有椎體內真空裂隙形成的患者進行對比，發現兩組患者均能夠獲得顯著的疼痛緩解及椎體高度恢復，而且骨水泥的注入量及骨水泥滲漏發生率亦無明顯區別；但伴有椎體內真空裂隙形成的患者，由于裂隙周圍骨質硬化，水泥常填充于裂隙內，而難以通過骨小梁向上下終板彌散。而且由于前方椎體骨質的缺損，更容易出現椎旁軟組織的滲漏，而不伴有椎體內真空裂隙的患者較易出現沿著血管的滲漏。Jung等也報道了采用 PVP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折伴或不伴椎體內真空裂隙患者后，兩者骨水泥滲漏的發生率無明顯差別，前者為 55%，后者為51%。但滲漏的類型存在差別，前者多見于椎間盤內，后者多見于硬膜外。但Garfin等指出，對于存在椎體內真空裂隙的患者而言，采用PVP治療后其初始固定強度欠佳從而導致固定失敗。因此Chen等建議，對于存在椎體內真空裂隙的患者，穿刺針進針的方向應指向并到達椎體內裂隙。同時，由于椎體內裂隙導致假關節性異常活動，患者應在適當過伸位下將椎體高度盡可能恢復后，將盡可能多的水泥注入并完全填充裂隙以取得最佳固定強度。此外，為了預防和降低骨水泥滲漏，骨水泥應盡可能在黏稠期注入。對于部分骨質嚴重破裂缺損患者，必要時甚至可采取分次骨水泥注入。

3 開放手術治療

當骨質疏松性椎體骨折不愈合導致椎體高度進行性塌陷，并繼發嚴重后凸畸形、椎管占位及神經損害時，單純采用PKP/PVP治療難以取得良好的臨床療效，需要采用開放手術治療。其目的是解除神經壓迫，恢復脊柱的生理曲度及維持其穩定性。前路手術的優點在于直接切除壓迫神經的后凸骨塊及有效的前中柱重建，但前路手術不可避免的需要切開膈肌、侵入胸腔或腹膜后間隙，使得手術技術要求高、創傷大及并發癥發生率高，尤其當患者為高齡、一般情況欠佳且伴隨疾病較多時。此外，當脊柱出現骨質疏松時，椎體由極薄的皮質骨及稀疏的松質骨構成，前路固定在生物力學上的穩定性欠佳，容易導致螺釘松動及后凸畸形加重。

相反，椎弓根作為椎體最堅強的骨性部分，即使對于骨質疏松性患者而言，后路椎弓根螺釘系統也能提供相對穩定的固定。Kim等采用后路長節段椎弓根螺釘固定，經椎弓根減壓及傷椎壞死骨切除后植骨治療14例骨質疏松骨折導致遲發性椎體塌陷伴神經癥狀患者。所有患者術后均有不同程度的神經功能恢復及疼痛緩解，同時后凸畸形由術前的22.6°恢復至術后的4.4°。并經過3年隨訪后，患者后凸矯正無明顯丟失且無一例患者出現內固定失敗。此外，Nakashima等比較了分別采用前后聯合入路及后路固定融合聯合傷椎椎體成形治療遲發性椎體塌陷。盡管在手術時間及出血量上，前者明顯多于后者，但對于預防后凸矯正的丟失、內固定相關并發癥及假關節形成具有顯著優勢。

當采用后路手術治療椎體塌陷及后凸畸形所致的神經癥狀時，Ataka等指出如患者在臥床休息下能夠得到恢復或影像學提示輕微壓迫，可以選擇行單純后路固定，而無需減壓。患者此時的神經癥狀通常是骨折部位的不穩導致，而非骨塊的機械性壓迫脊髓神經所致。反之則需行椎板切除減壓。而對于椎體顯著塌陷，椎板切除后仍難以有效解除后凸骨塊對脊髓神經壓迫的患者，則需采用經椎弓根切除塌陷椎體及后凸骨塊，徹底解除壓迫。Patil等根據骨折形態及后凸畸形程度對骨質疏松性骨折不愈合繼發神經損害患者提出分級治療：（1）對于骨折椎終板完整、椎體軸向不穩、顯著椎管占位（矢狀位MRI上硬膜囊受壓超過50%或脊髓前方腦脊液柱完全閉塞）及后凸畸形＜30°患者，可選擇經椎弓根減壓聯合內固定治療；（2）但當患者后凸畸形＞30°時，可選擇PSO截骨矯形、減壓及內固定治療；（3）當骨折累及或破壞終板、顯著不穩及椎間盤椎體交界處后凸導致神經損害時，則需廣泛的后外側減壓、固定并采用Cage行前中柱重建。

綜上所述，骨折疏松性椎體骨折不愈合的原因目前仍無統一定論，根據患者的骨折形態、后凸畸形程度及是否存在神經癥狀，選擇恰當的治療方式，可以取得滿意的臨床療效。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.003

R683.2

C

1671-0800(2016)06-0705-02

2016-05-20

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市第六醫院

胡勇，主任醫師、教授、碩士研究生導師。北美脊柱協會（NASS）委員、美國骨科醫師學會(AAOS)委員、國際頸椎研究學會（CSRS）委員、中國康復醫學會脊柱非融合學組委員，中國康復醫學會青年專家學組委員。Email：huyong610@163.com