紐扣鋼板聯合改良Weaver-Dunn技術治療Tossy III型陳舊性肩鎖關節脫位效果觀察

陳 位，宋肖舟，趙嘉懿

紐扣鋼板聯合改良Weaver-Dunn技術治療Tossy III型陳舊性肩鎖關節脫位效果觀察

陳 位，宋肖舟，趙嘉懿

目的 探討紐扣鋼板聯合改良Weaver-Dunn技術治療TossyIII型陳舊性肩鎖關節脫位的療效。方法 對10例TossyIII型陳舊性肩鎖關節脫位患者采用紐扣鋼板聯合改良Weaver-Dunn技術治療，觀察其療效。結果 10例患者術后切口均I期愈合，均獲得隨訪，隨訪時間14～36個月；末次隨訪時按Lazzcano標準評定患者術后功能，優8例，良2例，優良率100%，肩關節功能改善明顯，疼痛有明顯緩解。結論 紐扣鋼板聯合改良Weaver-Dunn技術治療TossyIII型陳舊性肩鎖關節脫位具有復位固定滿意、手術創傷小、無需二次手術及肩關節功能恢復良好的特點，值得推廣。

肩鎖關節；陳舊性脫位；外科治療

肩鎖關節脫位是臨床較常見的損傷之一，對于TossyIII型的陳舊性脫位，一般伴有肩關節疼痛及功能障礙，嚴重影響患者生活質量，需手術行韌帶重建及內固定術。近年來，浙江省舟山醫院采用紐扣鋼板聯合改良Weaver-Dunn技術治療Tossy III型的陳舊性肩鎖關節，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年7月至2012年7月浙江省舟山醫院收治的TossyIII型陳舊性肩鎖關節患者10例，其中男6例，女4例；年齡25～56歲，中位年齡35歲。損傷原因為車禍傷7例，摔傷3例。患者均有肩部疼痛，影響睡眠或工作，或伴不同的功能障礙，影響生活。X線檢查提示肩鎖關節脫位，鎖骨遠端上移。受傷至手術時間為3～12個月。

1.2 方法 采用全身麻醉，患者取仰臥位，左肩墊高，左肩常規消毒、鋪巾，取左肩上方弧形切口約14 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，暴露肩鎖關節，見肩鎖關節囊破裂，關節脫位，關節內軟骨破壞、增生，周邊組織瘢痕形成，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均斷裂；分離暴露喙肩韌帶，予肩峰端切斷該韌帶，在喙鎖韌帶鎖骨端止點處向下分離，打斷部分胸大肌；顯露喙突，骨剝剝離周圍組織，特制導向器導引下經鎖骨至喙突打通骨道，導向導絲穿過骨道。導引Endobutton鋼板通過骨道，固定在喙突位置，鎖骨端再安裝一塊Endobutton鋼板，中間特制線連接，將肩鎖關節復位，打結固定。予復位肩鎖關節，同時予錨釘固定在鎖骨遠端重建肩鎖韌帶止點，縫線編織縫合斷裂肩鎖韌帶及轉位的喙肩韌帶，重建加強喙鎖韌帶。術中攝片提示肩鎖關節復位良好，被動活動左肩關節，見肩鎖關節穩定；沖洗創口，關節內放置負壓引流管1根，逐層縫合。加壓包扎。術后48h內拔除引流管，術后懸吊1周即行肩關節功能鍛煉，無需外固定。

2 結果

本組患者切口均I期愈合，無神經血管損傷等并發癥。10例患者均獲得隨訪，隨訪時間14～36個月，平均20個月。復查X線片提示肩鎖關節位置良好，無脫位。末次隨訪時按Lazzcano標準評定患者術后功能，本組優8例，良2例，優良率100%，肩關節功能改善明顯，疼痛有明顯緩解。

3 討論

外傷性肩鎖關節脫位按Tossy將其分為Ⅰ～III型，對于陳舊性III型肩鎖關節脫位，肩鎖韌帶完全撕裂且喙鎖韌帶也同時斷裂，或局部攣縮瘢痕粘連，甚至吸收，無直接縫合修復的可能，肩鎖關節水平方向及垂直方向均不穩定，因此需要手術修補或重建喙鎖韌帶才能恢復肩鎖關節的持續穩定性[1]。相關的臨床試驗也已證實，喙鎖韌帶對維持肩鎖關節的完整性及其重要。也有相關的文獻報道，行單純的內固定，拆除后容易出現肩鎖關節不穩及疼痛，后期仍需手術治療。

臨床上喙鎖韌帶重建方法較多，如用掌長腱、闊筋膜替代喙鎖韌帶，聯合腱外側半肌腱反轉移位重建，肱二頭肌短頭肌腱替代喙鎖韌帶等。以上2種方法手術創傷較大，取材有限，操作復雜，而且復位后力量往往有限，術后不能早期功能鍛煉，導致肩周圍肌肉萎縮，肩關節功能受限。治療肩鎖關節脫位的Werver-Dunn技術，是指對鎖骨遠端切除、喙肩韌帶轉移固定于遠端鎖骨殘端[2-3]。這種方法再造了一個靜態的喙鎖韌帶，但在韌帶與骨骼愈合期間未對復位的鎖骨位置提供內固定，重建韌帶承受了較大張力，致使復位位置發生松動。也有相關的文獻報道該方法重建喙鎖韌帶后失敗率達28%[4]。筆者對該技術進行了改進，通過帶線錨釘編織縫合，加強其愈合的可靠性，同時使用紐扣鋼板來固定鎖骨及喙突，兩端紐扣鋼板固定，對抗肩鎖關節的分離應力，達到動力穩定，將分離應力轉換成壓應力，恢復肩鎖關節的解剖關系和力學平衡[5]，較目前常用的克氏針、鎖骨鉤鋼板或螺釘固定，具有以下優勢：（1）紐扣鋼板內固定符合生物力學機制，實現了對斜方韌帶和椎狀韌帶的重建，可以達到動力的穩定，達到肩鎖關節做為微動關節的理想狀態；（2）紐扣鋼板內固定牢固可靠，帶絆紐扣鋼板的環形絆其強度和剛度超過人體韌帶強度和剛度的40%；（3）該手術不影響肩峰下間隙，術后基本不會出現肩峰下撞擊樣疼痛，肩關節活動明顯障礙，難以上舉等并發癥，有利于術后早期功能鍛煉；（4）該紐扣鋼板為鈦合金，生物相容性好，無毒，無降解，可在體內長期存留，無需二次手術取出，不妨礙以后MRI檢查，總體費用接近鎖骨鉤鋼板內固定術[6-7]。

在臨床上，紐扣鋼板技術如操作不當，可能會出現一些相關并發癥：（1）喙突骨折：喙突鉆孔時，鉆頭位于喙突上表面的忠言，操作要輕柔；（2）臂叢神經及腋動脈損傷：術中最好用刮匙或骨膜剝離器放置于喙突下方；（3）喙突下紐扣鋼板滑脫：避免鉆孔擴大，同時紐扣鋼板需徹底翻轉[8]。

綜上所述，紐扣鋼板聯合改良Weaver-Dunn技術治療Tossy III型陳舊性肩鎖關節脫位具有復位固定良好、操作方便、韌帶重建牢固、術后能早期功能鍛煉及術后肩關節功能恢復良好的特點，值得推廣。

[1]王復超,趙延清.雙Endobutton帶袢鋼板治療陳舊性TossyIII型肩鎖關節脫位[J].中國矯形外科雜志,2012,20(10):958-959.

[2]Duindam N, Kuiper JWP, Hoozemans MJM, et al. Comparison between open and arthroscopic procedures for lateral clavicle resection[J]. Int Orthop,2014, 38(4):783-789.

[3]Beaver AB, Parks BG, Hinton RY. Biomechanical analysis of distal clavicle excision with acromio clavicular joint reconstruction[J].AmJ Sports Med,2013,41(7):1684-1688

[4]朱建煒,劉璠,張建華等.三重固定紐扣鋼板解剖重建陳舊性III度肩鎖關節脫位[J].中國修復重建外科雜志,2012,26(2):3105-3110.

[5]朱讓騰,應有榮,高福明,等.帶袢紐扣鋼板治療TossyIII型肩鎖關節脫位的臨床研究[J].中國骨傷,2009,22(9):653-654.

[6]魯建作,傅家興,王大風.帶袢紐扣鋼板治療NeerII型鎖骨遠端骨折和TossyIII型肩鎖關節脫位[J].浙江臨床醫學,2011,13 (12):1376-1377.

[7]崔晏君,李楠.肩鎖關節脫位的手術治療[J].中醫正骨,2012,24(3):36-39.

[8]許福生,李恒毅,劉方剛,等.三重帶袢紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關節脫位的療效比較[J].中國矯形外科雜志, 2012,24(8):700-703.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.009

R687.3

A

1671-0800(2016)06-0720-02

2015-04-09

（本文編輯：鐘美春）

316000浙江省舟山，舟山醫院

陳位，Email:cw20100908@163.com