CT引導下經皮圓孔穿刺行射頻溫控熱凝術治療復發(fā)性三叉神經痛（第Ⅱ支）效果觀察

林慧丹，謝道奮，許周亮

CT引導下經皮圓孔穿刺行射頻溫控熱凝術治療復發(fā)性三叉神經痛（第Ⅱ支）效果觀察

林慧丹，謝道奮，許周亮

目的探討薄層CT引導下經皮穿刺圓孔射頻熱凝治療復發(fā)性三叉神經痛(第Ⅱ支)的臨床療效。方法回顧性分析復發(fā)性三叉神經第Ⅱ支痛24例患者的臨床資料。所有患者均采用CT薄層掃描(0.75 mm)引導下經皮圓孔穿刺射頻溫控治療。觀察家記錄患者術后即刻，1、3及6個月疼痛評分（VAS）及不良反應情況。結果術后23例患者療效確切，1例患者術后3 d再次射頻達有效標準。治療前VAS評分中位數為8.0、0分，四分位數間距為2分，治療后即刻、術后1、3及6個月VAS評分中位數均為0分，四分位數間距分別為0、0、0、2分，與術前比較，治療后即刻、1、3及6個月時的VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論薄層CT引導下經皮穿刺圓孔射頻熱凝治療復發(fā)性三叉神經痛(第Ⅱ支)療效可靠、并發(fā)癥少，可作為復發(fā)性三叉神經痛一種相對理想的微創(chuàng)治療手段。

三叉神經痛；復發(fā)；射頻溫控熱凝術；CT引導下

三叉神經痛是一種常見的慢性疼痛，多發(fā)生于中老年人，其特點為頭面部三叉神經分布區(qū)域內發(fā)生突發(fā)、驟停、閃電、刀割及燒灼樣等難以忍受的劇痛[1]。2010年始寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院對復發(fā)的三叉神經痛（第Ⅱ支）患者實施CT引導下經皮圓孔穿刺射頻治療，取得良好的效果，但三叉神經射頻術后普遍存在復發(fā)現象，這類患者更需一種安全有效的治療手段。本研究擬評價CT引導下經皮圓孔穿刺行射頻溫控熱凝術治療射頻術后復發(fā)性三叉神經痛（第Ⅱ支）的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料根據國際頭痛協會2004年復發(fā)性三叉神經痛診斷標準[2]，收集本院2011年8月至2014年7月復發(fā)性三叉神經痛（第Ⅱ支）患者24例，其中男11例，女13例；年齡34～82歲。入選患者均在第一次術后2個月至3年內復發(fā)。病變在左側10例，右側14例。術前檢查心、肝、肺及凝血功能無明顯異常，患者均簽署知情同意書。

1.2方法患者入室后取平臥頭后仰位，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、旭陽飽和度（SpO2），開放外周靜脈，持續(xù)鼻導管吸氧。CT（飛利浦Brilliance16層螺旋CT）掃描頭顱矢狀面定位相，以半冠狀位（見封四彩圖1）設定掃描層層厚均0.75 mm，掃描電流150 mA，行顱底CT薄層掃描，圓孔外口中心為穿刺靶點（見封四彩圖2），同時行三維重建進一步核實和定位（見封四彩圖3），穿刺靶點與體表最佳穿刺點連線作為進針路線。予1%利多卡因0.2 ml局部浸潤麻醉，使用前端裸露5 mm射頻熱凝電極套管針（型號PMF21-100-5，德國英諾曼德醫(yī)療科技有限公司）穿刺，根據CT掃描調整穿刺針的方向和深度，當穿刺針精確到達圓孔外口中心時患者出現劇痛，CT掃描確認穿刺針位置，再行電生理測試（運動0.5～1.0 mA·2 H2－1·ms－1、感覺0.1～0.3 mA·2H2－1·ms－1方波刺激），誘發(fā)疼痛反應僅在三叉神經第Ⅱ支的支配區(qū)，確認穿刺靶點，進一步低溫（40℃）射頻熱凝測試，患者若訴第Ⅱ支疼痛區(qū)出現難以忍受的燒灼痛則針尖位置正確。給予少量鎮(zhèn)痛藥物，然后行溫控射頻熱凝靶點毀損（加拿大Baylis射頻儀，型號PMG-115），溫度控制在50～85℃，每次逐漸升溫5～10℃，每一溫段持續(xù)時間30～60s/次，溫度達85℃時持續(xù)時間180 s[3]。待射頻完畢，測試患側三叉神經第Ⅱ支的支配區(qū)皮膚痛覺和觸覺變化，直至痛覺消失，觸覺仍存在，否則再次射頻毀損。拔出穿刺針，局部按壓5min。術后行扳機點觸發(fā)試驗、角膜反射試驗、感覺功能及咀嚼功能檢查。

1.3觀察指標采用視覺模擬評分（VAS）法評價疼痛程度（無痛為0分，劇烈疼痛為10分），患者治療前VAS評分為A，治療后VAS評分為B，則鎮(zhèn)痛程度=（A－B）/A×100%。診療標準：臨床治愈。鎮(zhèn)痛程度≥75%；顯效。鎮(zhèn)痛程度為50%～75%；有效。鎮(zhèn)痛程度為25%～50%；無效。鎮(zhèn)痛程度≤25%，臨床治愈及顯效定義為鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良。術后隨訪6個月，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，偏態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位數間距）（Q）表示，采用Wilconxon配對秩和檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

行射頻溫控熱凝術治療后即刻臨床治愈23例、無效1例，顯效率95.8%，無效1例3 d后再次射頻治療后顯效；隨訪1個月時臨床治愈24例，隨訪3個月時，臨床治愈22例、顯效1例；隨訪6個月時，臨床治愈19例、顯效3例、有效2例，顯效率92.1%；治療前VAS評分為8 （2）分，治療后即刻為0（0）分，治療后1個月時為0（0）分，3個月時為0（0）分，6個月時為1（2）分；與術前比較，治療后即刻、1、3及6個月時VAS評分明顯降低（=4.325、4.333、4.312，均＜0.05）。治療后20例輕度頜面部麻木（83.3%），1月后仍有14例(58.3%)面部麻木未明顯減輕，6個月時9例頜面部麻木仍存在（37.5%），自訴不影響日常生活，頜面部輕度瘙癢1例，無顱內出血、感染，無角膜炎和角膜麻痹，無面部輕癱、張口困難、咀嚼無力，全組無任何嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者隨訪6個月，無一例患者復發(fā)。

3　討論

在三叉神經痛的治療上，射頻術具有效果好、創(chuàng)傷小及副作用低等優(yōu)勢，是目前治療三叉神經痛的一種有效手段。其原理是利用高溫作用于神經節(jié)、神經干和神經根等部位，使其蛋白質凝固變性，從而阻斷傷害性沖動（A和C纖維）向中樞傳導，是一種物理性神經阻滯療法[4]。Taha等總結了500例射頻術療效，指出射頻術與血管減壓術的短期療效相似，但隨著時間的延長，射頻術的復發(fā)率會明顯地增高[5]。復發(fā)性三叉神經痛病因較復雜，原發(fā)性三叉神經痛患者經射頻治療后近期復發(fā)的主要原因是射頻穿刺針定位不準確和毀損范圍不足，其次與熱損傷區(qū)內神經元細胞和纖維的修復有關，包括神經再生或神經遠端功能并未完全喪失，神經孔數目的變異及交通支的存在等。目前，普遍認為復發(fā)性三叉神經痛的致病因素主要與術后神經纖維留存有關[6]。

研究表明，伽馬刀及微血管減壓術是治療術后復發(fā)性三叉神經痛的一種有效的手術方法手段[7]，但其存在操作復雜、風險較高等缺點。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，射頻熱凝被認為是治療三叉神經痛的一種簡單、安全、有效的方法。有研究指出，射頻熱凝治療能安全有效的用于微血管減壓術后復發(fā)的三叉神經痛患者[8]，同時，研究表明重復CT引導下經皮卵圓孔穿刺行半月神經節(jié)射頻熱凝治療復發(fā)性三叉神經痛安全有效[9-10]。CT引導下經皮穿刺圓孔外口射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經第Ⅱ支痛具有定位精確、療效好及并發(fā)癥低等優(yōu)點，但目前國內外尚缺乏CT引導下經皮穿刺圓孔外口射頻熱凝術治療該術后復發(fā)性三叉神經第Ⅱ支疼痛患者的研究和報導。

本研究采用薄層CT引導下經皮穿刺圓孔外口射頻熱凝治療射頻術后復發(fā)性三叉神經第Ⅱ支痛，研究結果表明，對于既往行三叉神經第Ⅱ支射頻熱凝治療的患者，行射頻熱凝治療后即刻顯效率96.8%，6個月時顯效率91.7%；不良反應隨治療后時間推移有所減輕，不影響患者生活，全組無嚴重不良反應發(fā)生。由此可推斷，既往曾行三叉神經射頻溫控熱凝術后復發(fā)的患者經圓孔射頻溫控熱凝術后取得較好治療效果同時，不良反應并沒有明顯增加，凸顯了經圓孔三叉神經第Ⅱ支射頻溫控熱凝術較高的安全性。

綜上所述，薄層CT引導下經皮圓孔穿刺行射頻溫控熱凝術治療復發(fā)性三叉神經痛（第Ⅱ支）效果較好，圓孔定位靶點精確、穿刺成功率高、手術方法簡便易行、可重復操作且不良反應較少，是臨床上治療復發(fā)性三叉神經第Ⅱ支痛的一種有效手段。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.025

R651

A

1671-0800(2016)02-0188-02

2015-06-10

（本文編輯：吳迪漢）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

林慧丹，Email：4748550 50@qq.com