全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的療效比較

汪磊，李宏

全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的療效比較

汪磊，李宏

目的比較全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與經(jīng)腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）治療成人腹股溝疝的療效。方法80例成人腹股溝疝患者，45例行TAPP治療（TAPP組），35例行TEP治療(TEP組)，比較兩組療效。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后下床時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論采用TAPP和TEP治療成人腹股溝疝均是安全、可靠的。

疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝；無(wú)張力疝修補(bǔ)

成人腹股溝疝是腹部外科常見(jiàn)的疾病，其手術(shù)治療方式經(jīng)歷了傳統(tǒng)的修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)等。腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)以其切口疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[1]已經(jīng)被廣大患者接受，成為目前微創(chuàng)治療腹股溝疝疾病的主流。而腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)分為全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與經(jīng)腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）兩種方式，本研究擬比較上述兩種手術(shù)方式治療成人腹股溝疝的療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2014 年1月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的成人腹股溝疝患者80例，其中男55例，女25例；年齡46～81歲。均無(wú)腹部手術(shù)史。

按照手術(shù)方式的不同將80例患者分為T(mén)APP組和TEP組。TAPP組45例，男30例，女15例；年齡（57.14±9.93）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.08±1.96）kg/m2；疝類(lèi)型為斜疝32例，直疝9例，股疝4例；行TAPP治療。TEP組35例，男25例，女10例；年齡（60.97±8.89）歲；BMI為（22.93±1.55）kg/m2；疝類(lèi)型為斜疝26例，直疝7例，股疝2例；行TEP治療。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2手術(shù)方法兩組患者手術(shù)均由同組醫(yī)師完成，術(shù)中一致采用BARD公司的3DMAX輕量型補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，大小為15 cm×10 cm。

采用全身麻醉，取頭低腳高15°～30°位。TAPP手術(shù)方法：在臍下方做10 mm切口，建立氣腹，壓力 13～ 15 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），此處置入10mmTrocar。分別在臍下緣水平線、兩側(cè)腹直肌外緣置入5 mm Trocar。電凝勾切開(kāi)距離疝環(huán)5 cm處腹膜，打開(kāi)腹膜前間隙進(jìn)行分離，顯露整個(gè)肌恥骨孔，遵循“精索腹壁化”的原則，游離過(guò)程中男性注意保護(hù)輸精管及輸精管血管。

TEP手術(shù)方法：Trocar位置分別在臍下緣切開(kāi)腹白線達(dá)腹直肌后鞘，采用“推鏡法”建立腹膜前間隙，置入10mmTrocar作為觀察孔，臍與恥骨連線上及下1/3處分別置入5mmTrocar為操作孔，擴(kuò)大腹膜前間隙，暴露肌恥骨孔，同樣分離精索，剝離疝囊，保護(hù)輸精管及其相應(yīng)血管[2]。

M點(diǎn)對(duì)應(yīng)患者恥骨結(jié)節(jié)并超出約2cm[3]，充分分離腹膜前間隙，使用大號(hào)補(bǔ)片，保證補(bǔ)片放置平整不折疊后可以不進(jìn)行固定。TAPP術(shù)用2個(gè)0 prolene線關(guān)閉切開(kāi)的后腹膜，采用連續(xù)縫合、體外推結(jié)，可明顯減少縫合時(shí)間。兩組患者術(shù)后 2 h后進(jìn)水，4 h后下床活動(dòng)，6 h后進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后不使用止痛藥及抗生素。

1.3統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較兩組手術(shù)患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者。TAPP組手術(shù)時(shí)間為(50.38±6.21)min，術(shù)后住院時(shí)間（2.10±0.37）d，術(shù)后下床時(shí)間（5.06±0.64）d；TEP組手術(shù)時(shí)間為(52.84±7.51)min，術(shù) 后 住 院 時(shí) 間（1.93±0.51）d，術(shù)后下床時(shí) 間（4.90±0.52）d；兩組上述指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2隨訪情況兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月。兩組均無(wú)復(fù)發(fā)患者，術(shù)后并發(fā)癥主要為陰囊血清腫5例（TEP組3例，TAPP組2例），術(shù)后10～14d自行吸收；腹股溝區(qū)暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常3例（TEP 組1例，TAPP組2例），術(shù)后6個(gè)月復(fù)查癥狀消失；男性患者尿潴留3例（TEP組1例，TAPP組2例），采取留置導(dǎo)尿、口服非那熊胺后改善。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3　討論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)始于上世紀(jì)90年代初期，主要有腹腔內(nèi)補(bǔ)片覆蓋法(IPOM)、TAPP和TEP[4]。由于IPOM將補(bǔ)片直接放置在腹腔內(nèi)，對(duì)補(bǔ)片的相對(duì)要求較高，因此補(bǔ)片價(jià)格較昂貴，且固定方式比較麻煩，目前尚為完全普及。目前常用的手術(shù)方式為T(mén)APP及TEP兩種，他們?nèi)肼凡幌嗤砭窃诟鼓で伴g隙進(jìn)行肌恥骨孔區(qū)域的修補(bǔ)。通過(guò)恥骨肌孔區(qū)域的修補(bǔ)可以有效處理包括腹股溝斜疝、直疝及股疝等類(lèi)型的疝，目前此兩種手術(shù)方式已經(jīng)被認(rèn)定為治療腹股溝疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[5]。本研究結(jié)果顯示，兩種方法在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），均被證明是安全、可靠的。

TAPP的優(yōu)勢(shì)在于操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可以觀察到兩側(cè)肌恥骨孔的情況，針對(duì)對(duì)側(cè)“隱匿”疝的檢出率明顯高于TEP，術(shù)中不用擔(dān)心漏氣引起術(shù)野變小，但缺點(diǎn)在于需要進(jìn)入腹膜腔建立氣腹，有可能產(chǎn)生穿刺的并發(fā)癥，術(shù)后二氧化碳?xì)飧箤?duì)老年患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定影響[6]。TEP的優(yōu)點(diǎn)在于不進(jìn)入腹膜腔，操作完全在腹腔前間隙區(qū)域完成，但術(shù)中可能會(huì)發(fā)生漏氣，造成腹膜腔內(nèi)壓力增高使得手術(shù)野范圍被壓縮減少的情況，不利操作。筆者經(jīng)驗(yàn)是如果發(fā)生漏氣首先檢查通過(guò)“叩診”檢查腹膜腔內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)腹膜腔內(nèi)積氣，氣腹針穿刺減輕腹膜腔內(nèi)壓力，可繼續(xù)完成操作。當(dāng)然，隨著手術(shù)例數(shù)的增多，發(fā)生穿破腹膜引起漏氣的情況逐漸減少。對(duì)于難復(fù)性疝及滑動(dòng)性疝，腹腔鏡下將疝囊及內(nèi)容物全部分離拉回腹腔實(shí)為困難，可采取“雜交”技術(shù)，在腹股溝管外口做體表小切口（＜2cm），將疝囊分離完全后再完成腹腔鏡手術(shù)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是此類(lèi)患者采用 TAPP較TEP更便于完成疝囊的分離操作。

在手術(shù)中，男性患者在分離疝囊時(shí)需要仔細(xì)分離輸精管及精索血管，不能盲目結(jié)扎，不慎切斷輸精管或精索血管可能造成術(shù)后不育，睪丸萎縮，陰囊疼痛等情況，需要避免。女性患者子宮圓韌帶是否保留的問(wèn)題，有爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為，過(guò)育齡婦女無(wú)生育要求者可以結(jié)扎后切斷。這樣可使得補(bǔ)片更加平整，手術(shù)也更加簡(jiǎn)單；但有生育要求的女性患者需要必須保留子宮圓韌帶，術(shù)中可以在補(bǔ)片上進(jìn)行適當(dāng)修剪，讓子宮圓韌帶穿過(guò)補(bǔ)片即可，術(shù)中需要對(duì)修剪的補(bǔ)片進(jìn)行適當(dāng)?shù)目p合或槍釘固定1～2枚，避免修剪部位“成角”或折疊，此法雖然延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但對(duì)患者術(shù)后生育所產(chǎn)生的影響能降至最低。TAPP和TEP這兩種腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)式各有利弊，要和患者的實(shí)際情況和術(shù)者的操作習(xí)慣“個(gè)體化”制定。初學(xué)者往往先學(xué)習(xí)TAPP術(shù)，20～30例可以掌握TAPP術(shù)[7]，且對(duì)肌恥骨孔的解剖完全熟悉后開(kāi)展TEP術(shù)式就會(huì)變得相對(duì)簡(jiǎn)單，整體手術(shù)時(shí)間并不會(huì)延長(zhǎng)。

[1]王衛(wèi)軍,陳軍政,方錢(qián),等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(8):692-695.

[2]俞丹松,張斌,李宏.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不同術(shù)式的初步臨床體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(5):141-143,147.

[3]江鳴,汪杰,姜友,等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)肌恥骨孔的活體解剖學(xué)觀察及臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2013,31 (6):664-667.

[4]李健文,王文瑞,陳鑫.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)20年進(jìn)展[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志:電子版,2014,8(3):192-195.

[5]Leibl BJ,Jager C,Kraft B,et al.Laparoscopic hernia repair-TAPP or/and TEP[J]. LangenbecksArchSure,2005,390(2):77-82.

[6]劉忠誠(chéng),徐建,張晨輝,等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)技巧與并發(fā)癥防治的研究[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2008,2(1):65-68.

[7]李文君,王正,尹衛(wèi)民.影響腹腔鏡疝修補(bǔ)學(xué)習(xí)曲線因素的分析[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,8(6):534-536.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.022

R656.21

A

1671-0800(2016)02-0183-02

2015-07-10

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

李宏，Email:lancet2010@ aliyun.com