擴大翼點入路顯微手術治療外側裂區腦挫裂傷效果觀察

王勇，鄒詣，張華暹，童凌云

擴大翼點入路顯微手術治療外側裂區腦挫裂傷效果觀察

王勇，鄒詣，張華暹，童凌云

目的探討擴大翼點入路顯微手術治療外側裂區腦挫裂傷患者的療效。方法60例側裂區腦挫裂傷患者，其中32例（觀察組）采用擴大翼點入路顯微手術治療，28例（對照組）采用常規去骨瓣開顱，術后半年比較兩組療效。結果術后半年，觀察組治療有效25例，無效7例，其中死亡2例，總有效率78.1%；對照組有效17例，無效11例，其中死亡2例，總有效率為60.7%；兩組差異有統計學意義（＜0.05）。結論采用顯微技術行擴大翼點入路是治療側裂區腦挫裂傷一種有效的手術方式，可改善患者預后。

側裂；腦挫裂傷；微創手術

外側裂區腦挫裂傷指跨越側裂血管范圍波及額、頂或顳葉的腦挫裂傷，常伴有側裂區血管的損傷，因其特殊的解剖及功能，常伴有嚴重的腦腫脹及功能損失，而且腦損傷后腦水腫發生早、持續時間長，傷后容易出現腦疝，進而直接危及患者生命。筆者認為根據外側裂區腦損傷的病理生理特點，盡快充分解除外側裂區血管受壓是決定預后的因素。本研究擬探討擴大翼點入路顯微手術治療外側裂區腦挫裂傷的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2014年12月浙江省溫州市人民醫院收治的外側裂區腦挫裂傷患者60例，其中男45例，女15例；年齡11～68歲。受傷原因為墜落傷11例，車禍傷40例，砸擊傷9例。均為受傷12 h內入院，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分；CT檢查均表現為額葉和/或顳葉腦挫裂傷。排除同時存在嚴重原發性腦干損傷，伴有其他器官及系統的嚴重并發傷。

按照治療方法的不同將60例患者分為觀察組及對照組。觀察組32例，男25例，女7例；年齡15～65歲，中位年齡36歲；采用擴大翼點入路顯微手術治療。對照組28例，男20例，女8例；年齡11～68歲，中位年齡37歲；采用常規大骨瓣減壓切口手術治療。兩組一般情況差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2治療方法觀察組采用擴大翼點入路顯微手術治療[1]，手術切口始于耳屏前1 cm，在耳廓上方斜向后上至頂結節下，其后轉向前，止于發際正中線旁開2 ～3 cm處，皮瓣翻向前下，根據需要作向上或向后弧形擴大切口；顱骨鉆孔與標準翼點一致，作游離骨瓣，骨窗前界至額極，下界平顴弓，后達乳突前方，蝶骨嵴盡量咬除磨平，充分使側裂區靜脈受壓解除；多邊弧形切開硬腦膜，要充分暴露額葉前中部與其底面、外側裂、顳極及顳葉底部，顯微鏡下徹底清除額極和顳極底部的挫裂傷灶和腦內血腫；腦腫脹明顯還可切除額極、顳極行內減壓。術后予顳肌筋膜或人工腦膜減張修復硬膜，顯微鏡下打開側裂池，頸動脈池，基底池，充分清除蛛網膜下腔出血，必要時可在側裂池置管引流。術后常規予脫水、抗感染、營養支持等治療，注意維持內環境的穩定等綜合處理措施。

對照組行常規大骨瓣減壓切口手術治療，余治療同前。

1.3觀察指標術后隨訪半年，采用格拉斯哥預后評分（GOS）評價療效：良好(5分)，神志清，言語及肢體功能恢復正常；中殘(4分)，神志清，生活能自理；重殘(3分)，神志清，需他人照顧；植物生存(2分)，長期昏迷，呈去皮質或去大腦強直狀態；死亡(1分)。3～5分記為有效，1～2分記為無效。

1.4統計方法數據采用SPSS 17.0軟件分析，計數資料采用檢驗為差異有統計學意義。

2　結果

術后半年，觀察組治療有效25例，無效7例，其中死亡 2例，總有效率78.1%；對照組有效17例，無效11例，其中死亡2例，總有效率為60.7%；兩組差異有統計學意義

3　討論

目前神經外科重型顱腦損傷患者的致殘、致死率仍高居不下，特別是伴有側裂區腦挫裂傷的患者手術效果更不理想[2-3]。外側裂區解剖上稱之為大腦外側溝，主要的分布有大腦中動脈及中靜脈，并以后者為粗大；一般有1～3支，收集外側溝兩側額顳頂、島葉等部靜脈血，匯人海綿竇或者蝶頂竇[4]。

外側裂區腦挫裂傷通常伴有額顳葉底部的腦挫裂傷，根據不同情況常合并外傷性蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫或者伴發腦內血腫。側裂區腦挫裂傷往往具有以下特點：（1）外傷直接導致血管損傷，傷后很快產生血管源性腦水腫，造成患側半球腫脹，進一步壓迫側裂血管，構成惡性循環，使腦缺血缺氧。（2）損傷導致腦血管自主調節功能障礙，形成急性腦腫脹；（3）挫傷導致微血栓形成，形成腦缺血。因此，側裂區損傷后血液循環障礙，加重了創傷性腦水腫及腦缺血缺氧，形成了腦水腫、腦缺血缺氧的惡性循環。早期打破這種惡性循環有利于改善患者的預后[5]。

對于手術時機和手術入路的選擇，與其他部位的腦挫裂傷相比手術指征應放寬[6]。外側裂池消失、中線移位＞0.5cm、單側或雙側外側裂區腦挫裂傷，第三腦室及基底池閉塞，意識進行性下降均應積極手術治療。手術入路采用擴大翼點入路，骨窗面積顯露范圍要廣，咬除蝶骨嵴后解除對側裂血管的壓迫，減輕側裂靜脈的回流障礙而致的腦組織瘀血、水腫及缺血缺氧的惡性循環。咬除近顱底顳骨使中顱窩、顳葉及內側鉤回減少對腦干的壓迫。術中顯微鏡下直視操作減少盲目操作造成的副損傷.利用游離顳肌筋膜減張修補硬膜即保證了減壓空間，在去大骨瓣基礎上采用Csokay等[7]介紹的骨窗緣血管保護技術將進一步改善大腦骨窗邊緣靜脈受壓狀況。

外側裂區腦挫裂傷，手術的關鍵是及早解除腦血管的受壓，改善腦循環，打破腦缺血缺氧及腦水腫的惡性循環，減少并發癥，減少腦梗死發生。為此，徹底減壓，保護外側裂區血管對改善功能至關重要.顯微手術是提高外側裂區腦挫裂傷成功的關鍵，采用擴大翼點入路，充分磨平蝶骨嵴，可以有效緩解靜脈回流障礙，減輕腦水腫，顯微鏡下可以止血更加確切徹底，可更有效地保護正常腦組織于側裂區受損血管，減少副損傷。

顯微鏡下充分打開顱底腦池，可以達到充分的神經血管減壓效果。其優勢如下：（1）打開腦池后便于清除引流血性腦脊液，并術中通過尼莫地平沖洗有效改善遲發性血管痙攣。（2）游離大腦中淺靜脈部分，利于靜脈回流緩解顱壓。（3）頸內動脈分叉部之間蛛網膜及纖維剪斷，可以抬起腦葉，有效解除腦疝。

綜上所述，顯微鏡下行擴大翼點入路治療側裂區腦挫裂傷能充分暴露外側裂及其周圍的額顳葉，可在直視下處理外側裂動靜脈及其周圍的額顳葉、顳后區及Iabbe靜脈損傷，解除外側裂血管的受壓，減輕術后腦水腫，減少了外傷性腦梗死的發病率，值得推廣應用。

[1]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志,1998,14(6):381.

[2]佟建洲.開放外側裂池治療外傷性海馬鉤回疝105例分析[J].中國誤診學雜志, 2011,11(21):5239.

[3]千超,李峰,黨連烽,等.腦池溝通在額顳葉腦挫裂傷術中的應用[J].國際神經病學神經外科學雜志,2010,37(3):200-202.

[4]李成,王震寰.大腦外側裂(溝)解剖學研究進展[J].解剖與臨床,2008,13(6):459-460.

[5]郭中桂,蘇慧琴,周解圍,等.外側裂區腦挫裂傷36例臨床分析[J].中華神經科雜志,2000,16(2):118-119.

[6]陳華煒,屠傳建,章月江,等.外側裂池附近小片腦挫裂傷灶致惡性顱高壓32例臨床分析[J].浙江創傷外科雜志,2015, 20(2):289-290.

[7]Csokay A,Egyud L,Nagy L,et al.Vascular tunnel creation to improve the efficacyof decompressive craniotomy in post traumatic cerebral edema and ischemic stroke[J].Surg Neurol,2002,57(2):126-129.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.018

R651.1+5

A

1671-0800(2016)02-176-03

2015-07-19

（本文編輯：鐘美春）

325000浙江省溫州，溫州市人民醫院

王勇，Email:418282080@ qq.com