后路微創椎弓根螺釘內固定治療多節段胸腰椎爆裂骨折效果分析

應霽翀，劉觀燚，王華，馬維虎

后路微創椎弓根螺釘內固定治療多節段胸腰椎爆裂骨折效果分析

應霽翀，劉觀燚，王華，馬維虎

目的探討后路微創椎弓根螺釘內固定治療多節段胸腰椎爆裂骨折的療效。方法20例嚴重胸腰椎爆裂骨折，骨折均涉及2個及以上椎骨骨折，均應用后路微創棘旁肌間隙入路，多節段8枚椎弓根螺釘固定治療，觀察其療效。結果本組患者均手術順利，手術時間50～70min，手術出血量50～150ml，術中術后未見血管神經損傷并發癥。本組患者均獲得隨訪，隨訪時間11 ～36個月，平均22個月；所有患者切口均甲級愈合，未出現切口并發癥，未見內固定松動和斷裂；椎體骨折愈合時間8～14周，平均12周。結論微創經皮肌間隙入路多節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折具有創傷小及術后康復快等優點，值得推廣。

脊柱骨折；骨折固定術，內；椎弓根螺釘內固定

胸腰椎爆裂骨折常需行后路手術椎弓根螺釘內固定治療，雖然短節段固定和經傷椎置釘椎弓根內固定可以解決大多數患者脊柱穩定性問題，但對于一些骨折嚴重破壞到脊柱后方韌帶復合體損傷，TLICS評分在5分以上，損傷涉及到2個或以上節段椎骨骨折，則需多節段椎弓根螺釘固定[1-3]。如采用傳統后正中入路進行多節段椎弓根螺釘固定，則存在暴露廣泛、出血多、創傷大及棘旁肌損傷等問題[4-6]。本研究擬探討經肌間隙入路微創椎弓根螺釘內固定治療多節段胸腰椎爆裂骨折，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2008年10月至2012年10月寧波市第六醫院收治的多節段胸腰椎爆裂骨折患者20例，骨折均涉及2個及以上椎骨骨折。其中男12例，女8例；年齡28～50歲，中位年齡37歲。受傷原因為車禍傷9例，墜落傷8例，重物壓傷3例。TLICS評分≥5分，均無神經功能損傷。根據入院后常規X線片、CT和MRI檢查，術前測量骨折椎椎體壓縮百分比和后凸畸形的Cobb角。本組均應用后路微創棘旁肌間隙入路，行多節段8枚椎弓根螺釘內固定治療。

1.2手術方法均采用全身麻醉，取俯臥位，常規進行脊柱手術腹部置墊，使得腹部懸空，損傷節段過伸，并進行體位復位。在手術野區域定位，應用4～6根2.0mm直徑克氏針橫行放置在體表，根據C形臂X線透視機透視確定目標置釘的椎弓根體表投影位置，并用手術畫線筆標記。常規進行消毒鋪巾，根據體表標記，以臨近2個椎弓根投影為單位，作4個各長4 cm左右皮膚切口，皮膚、皮下、深筋膜逐層切開，用手指確定棘突旁最長肌和多裂肌間隙，通過肌肉間隙鈍性分離，暴露椎弓根螺釘固定的進釘點，也即是關節突關節位置。胸椎椎弓根螺釘應用Roy-Camille技術，腰椎椎弓根螺釘應用“人字嵴”技術進行定位置釘，每個切口置入2枚螺釘，共置入8枚椎弓根螺釘。再根據具體損傷節段的生理曲度，進行鏈接棒的塑形，安裝鏈接桿。再根據損傷情況，進行椎弓根螺釘的撐開和壓縮，C形臂X線透視機透視確定椎弓根螺釘的位置和骨折復位情況，完成固定。常規逐層縫合關閉切口。

1.3術后處理術后應用抗生素24h。術后1周后佩戴胸腰段支具逐步下地活動，根據骨折愈合情況，一般術后12周去除支具保護。每月行X線檢查隨訪直至骨折愈合，骨折愈合后改每6個月門診隨訪。骨折愈合后建議患者拆除椎弓根螺釘。

1.4統計方法數據采用SPSS13.0統計軟件分析，計量數據以均數±標準差表示，采用t檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本組患者均手術順利，手術時間50 ～70 min，平均（55.0±8.4）min；手術出血量50～150 ml，平均（70.0±10.5）ml；術中術后未見血管神經損傷并發癥。本組患者均獲得隨訪（封三彩圖8～10），隨訪時間11～36個月，平均22個月；所有患者切口均甲級愈合，未出現切口并發癥，未見內固定松動和斷裂。本組患者椎體骨折愈合時間為8～14周，平均12周；骨折椎前緣的壓縮百分比由術前 (47.0±6.3)%減小至(9.7±1.3)%（=25.9，＜0.05），Cobb角由術前（29.2±4.2）°縮小到（8.3±2.7）°（t=18.7，＜0.05）。末次隨訪未見明顯椎體高度和后凸畸形矯正丟失。

3　討論

胸腰椎爆裂性骨折進行脊柱后路椎弓根螺釘固定方法包括短節段固定、單節段固定、多節段固定及經傷椎固定等，胸腰椎2個以上節段椎骨骨折往往需要多節段椎弓根螺釘固定，而對于沒有伴隨神經功能損傷的爆裂骨折，即使椎管內部分占位，通過體位和器械復位，韌帶復位原理，往往不需要進行椎板內減壓。傳統脊柱后路正中切口進行后路暴露和椎弓根螺釘置釘，一般需要廣泛暴露椎板直至關節突關節外側，雖然廣泛暴露對于需要椎管減壓的患者十分必要，但對于沒有神經損傷的爆裂性骨折的患者則帶來了創傷大、手術時間長、棘旁肌肉干擾大及出血多等不利影響。特別是對于需要進行多節段椎弓根螺釘固定患者，3～4個節段椎板的暴露，不僅手術創傷較大，而且術后容易出現感染、腰背部不適及疼痛等并發癥[7]。

棘旁肌間隙入路由Wiltse等[8]于1968年提出，其經棘旁多裂肌和最長肌間隙暴露關節突關節，對肌肉纖維組織的損傷小。棘旁多裂肌的神經支配為脊神經后支內側分支，后正中入路時剝離和牽拉等手術過程中，很容易損傷脊神經后支內側支，從而影響多裂肌生理功能，并已有頑固性腰背痛的病例報道[7]。由于微創經肌肉間隙鈍性分離暴露，不剝離和牽拉棘旁骶棘肌，減少了脊神經后支損傷的可能性和肌肉變性、壞死的發生率[7]。

棘旁肌間隙入路在腰椎退行性疾病，如腰椎間盤突出及腰椎滑脫等手術中已經廣泛應用，但常需要配合X-tube 或 Quadrant系統等可擴張拉鉤系統進行操作，而專用手術拉鉤器械系統價格昂貴，基層醫院推廣應用困難[6]。筆者應用微創經皮棘旁小切口，達到經肌間隙入路成功進行椎弓根螺釘固定，無需專用手術拉鉤設備，減少創傷和出血，縮短手術時間，減少肌纖維瘢痕形成，有利于保留椎旁肌肉的生理功能。棘旁肌間隙入路一般在后正中旁開2 cm左右，在切開深筋膜后一般通過手指分離和觸摸關節突關節，即可完成暴露。由于微創小切口，術中應注意對于切口皮瓣的保護，不應過于暴力的牽拉皮緣，否則可能會出現皮膚壞死等并發癥。

[1]Patel AA,Vaccaro AR,Albert TJ,et al. The adoption of a new classification system:time-dependent variation in interobserver reliability of the thoracolumbar injury severity score classification system [J].Spine,2007,32(3):105-110.

[2]戴力揚.胸腰椎骨折的治療原則[J].中華創傷雜志,2007,23(9):643-645.

[3]Dai LY,Jiang Ls,Jimlg SD.Posterior short-segment fixation with or without fusion for thoracolumbarburst fractures.a five to seven-year prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2009, 91(5):1033-1041.

[4]王秀會,朱漢光,吳祖民,等.經皮微創相鄰節段椎弓根釘植入治療單節段胸腰椎脊柱骨折[J].中國微創外科雜志,2010, 10(9):785-787.

[5]周成文,牟永山,馬惠章,等.微創經皮椎弓根釘固定治療胸腰椎壓縮性骨折[J].實用骨科雜志,201l,17(11):1023-1025.

[6]范順武,方向前,趙興,等.X-Tube輔助下微創后路腰椎椎體間融合術的價值研究[J].中華外科雜志,2008,46（7）:488-492.

[7]司衛兵,焦健,秦衛.微創經皮椎弓根螺釘內固定治療青壯年單純胸腰椎壓縮性骨折[J].中國微創外科雜志,2013,13（2）:171-174.

[8]Wiltse LL,Bateman JG,Hutchinson RH, et al.Theparaspinalsacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Am),1968,50(5):919-926.

10.3969/j.issn.1671-0800.2015.02.016

R683.2

A

1671-0800(2015)02-173-02

2015-04-07

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市第六醫院

應霽翀，Email：yingjc@163.com