旁中線顱底鼻內鏡手術入路及其應用解剖學研究

旁中線顱底鼻內鏡手術入路及其應用解剖學研究

于青青 唐 雋▲王躍建 蕭建新 張 超
中山大學附屬佛山醫院 廣東省佛山市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東佛山 528000

目的鼻內鏡下經鼻聯合上頜竇入路探索鼻咽咽鼓管區、翼腭窩、顳下窩旁中線顱底重要解剖結構，為手術處理該區域病變提供解剖學依據，并用顱底恒定的解剖標志定位咽旁間隙段頸內動脈。方法用Mimics軟件對100具成人鼻顱底CT進行三維重建，在重建模型上進行與顱底相關的結構測量；并對10具濕性頭顱標本行鼻內鏡下旁中線顱底解剖，聯合鼻腔-上頜竇入路，依次解剖鼻咽咽鼓管區、翼腭窩及顳下窩的重要神經血管、肌肉及骨性解剖標志。結果翼管后端、破裂孔內緣、頸動脈管外口內緣、頸靜脈孔內緣到中線距離分別為：（13.16±1.33）mm、（11.54±0.89）mm、（28.97±1.69）mm、（28.63±1.40）mm；犁骨后緣中點到雙側頸動脈管外口前緣連線的距離為（16.52±2.21）mm，到單側頸動脈管外口的距離為（31.81±1.80）mm，角度為（57.6±2.76）°。蝶骨角棘包繞咽鼓管骨口，其與頸動脈管外口前后相距（5.92±1.02）mm。結論鼻內鏡下經鼻聯合上頜竇入路進行鼻咽咽鼓管區、翼腭窩、顳下窩旁中線顱底解剖有足夠的手術空間；犁骨后根、破裂孔、圓孔、卵圓孔、蝶骨角棘、頸動脈管外口為旁中線顱底重要的骨性標志。以中線為基線，術中沿中線由犁骨后根向深部分離約1.7cm即可到達雙側頸動脈管外口連線平面，此外犁骨后根沿旁開約58°、向深部分離約3.2cm也可到達單側頸動脈管外口前緣，蝶骨角棘也可作為頸動脈管外口前界標志，兩者前后相距約6mm，術中注意此安全界限并謹慎操作， 可以避免損傷咽旁間隙上段頸內動脈。

內鏡；解剖學；顱底；頸內動脈

表1 前鼻棘、犁骨后緣中點到單側破裂孔、頸動脈管外口、頸靜脈孔、莖突根部的距離及角度（x ± s，n=200側）

旁中線顱底位于鼻顱底和側顱底的連接區，發生于該區域的病變可以隨著疾病的進展侵犯鼻顱底和或側顱底。Kamel[1]1996年在內鏡下成功的切除了累及翼腭窩的鼻咽血管纖維瘤，開創了內鏡應用于旁中線顱底手術的先河，之后相繼有作者擴大鼻內鏡徑路進行旁中線顱底手術[2-3]，近年來鼻內鏡手術在鼻顱底惡性腫瘤中的應用也逐漸得到開展[4-6]，因旁中線顱底區域與頸內動靜脈、視神經等重要結構關系密切，涉及該解剖區域的病變手術存在較大的難度和風險，本研究通過聯合鼻腔-上頜竇入路探索鼻咽、翼腭窩、顳下窩旁中線顱底重要解剖結構，并用顱底恒定的解剖標志定位咽旁間隙段頸內動脈，為手術有效、安全的處理該區域病變提供解剖學依據。

1 材料與方法

1.1 材料及設備

10例（20側）10%甲醛固定的成人頭部標本（南方醫科大學人體解剖教研室提供）， Storz 鼻內鏡及奧林巴斯光源攝像系統，鼻內鏡手術器械（加長，特殊定制），耳科電動磨鉆，電子游標卡尺，顯微量角器、測量尺、雙腳規、金屬銅線等。

1.2 方法

1.2.1 影像學研究 CT片選自佛山市第一人民醫院CT室保存資料，拍攝時間為2013年 3月～2014年3月，排除鼻腔、鼻竇及顱底病變的正常成人頭顱CT片100例，其中男62例，女38例，交互式醫學影像控制軟件MIMICS8.11處理CT圖片并進行三維重建，再分別測量翼管后端、頸靜脈孔內緣、頸動脈管外口內緣、破裂孔與中線之間的距離，犁骨后緣中點到單側頸動脈管外口、頸靜脈孔等的距離及角度。測量結果采用SPSS13.0軟件進行統計分析，統計結果（Min～Max）來表示。

1.2.2 手術解剖學研究 在上頜竇前壁做直徑約1.5cm的骨窗，去除上頜竇后壁，去除翼腭窩內脂肪，顯露上頜動脈、神經及其分支、圓孔及蝶腭孔。將翼外肌從翼板上分離，顯露顳下窩下頜神經主干及分支、卵圓孔、腦膜中動脈及棘孔。解剖出卵圓孔及棘孔后外方的蝶骨角棘，在其后方切開致密的莖突鞘隔，依次分離出頸內動脈、頸內靜脈、后組顱神經及莖突。鼻腔進路，在下鼻道后方分離腭骨垂直板、翼內板根部表面粘骨膜，至咽隱窩上后方，外至破裂孔及巖尖下，充分顯露咽旁組織結構，在圓孔以下平面磨除翼板，磨除蝶竇底壁辨認雙側翼管神經，向后追蹤至雙側巖骨段頸內動脈，沿咽鼓管走形向咽旁分離并切除咽鼓管軟骨部及其附著肌肉。

2 結果

2.1 影像學研究

三維重建結構上前鼻棘、犁骨后緣中點到單側破裂孔、頸動脈管外口、頸靜脈孔、莖突根部的距離及角度以及翼管后端、破裂孔內緣、頸動脈管外口內緣、頸靜脈孔內緣到中線的距離統計結果見表1～2、圖1。

表2 翼管后端、破裂孔內緣、頸動脈管外口內緣、頸靜脈孔內緣到中線的距離（x ± s，n=200側）

2.2 手術解剖學研究

2.2.1 鼻內鏡下翼腭窩和顳下窩的解剖 經上頜竇前壁開骨窗入路，咬除上頜竇后壁，可顯露上頜動脈及其末端分支蝶腭動脈，上頜神經位于上頜動脈的后內側， 兩者之間有交叉，連于上頜神經的翼腭神經節多為不規則三角形，翼管神經橫跨翼腭神經節，其體部呈細管狀，經過翼突根部通向破裂孔。掀開翼腭窩內神經血管層后，較容易識別翼內肌，它的前緣在內鏡視野的中央呈一柱狀結構，將翼外肌從翼板上分離，可以顯露下頜神經和其外出口卵圓孔，解剖發現下頜神經總是走行在莖突后間隙的前面，可將它作為解剖標志來定位莖突后間隙。蝶骨角棘位于穿出腦膜中動脈的棘孔后方，角棘后內方為頸內動脈管外口，之間相距（5.92±1.02）mm，角棘外側為顳下頜關節窩，后下方為莖突鞘隔，莖突鞘隔連接莖突及咽隱窩，其內包裹咽旁頸內動脈、頸內靜脈和后組顱神經。見圖2～5。

圖1 Mimics重建模型上相關解剖結構的測量

圖2 右側翼腭窩內血管神經走行1 上頜動脈翼腭窩段主干2上牙槽后動脈3 眶下動脈4 腭降動脈5 蝶腭動脈

圖3 分離右側翼外肌與翼外板1 翼外板 2 翼外肌 3 上頜神經

圖4 右側下頜神經主干及各分支1下頜神經主干2 頰神經3 舌神經4下牙槽神經5 耳顳神經 6 腦膜中動脈 7 上頜動脈下頜段8 翼外板 9 卵圓孔

圖5 右側后組顱神經及莖突1咽旁間隙段頸內動脈 2 頸內靜脈3 舌咽神經 4迷走神經 5副神經6舌下神經 7 莖突

圖6 右側咽鼓管骨口與頸內動脈膝部及下頜神經關系1咽旁間隙段頸內動脈 2水平段頸內動脈3 咽鼓管骨口 4 蝶骨角棘 5 下頜神經 6 蝶骨大翼

2.2.2 鼻內鏡下鼻咽部咽鼓管區的解剖 鼻內鏡下經鼻腔聯合上頜竇前壁骨窗進路，發現咽鼓管被腭帆提肌、腭帆張肌及大量纖維結締組織包繞，共同構成咽腔的外側壁，腭帆張肌位于咽鼓管的前外側，呈扁三角形，腭帆提肌呈圓柱形，在咽鼓管軟骨部的后內側斜向前內方走行。咽鼓管軟骨部平均長約23mm，位于顱底顳骨巖部與蝶骨大翼形成的骨溝中，咽鼓管軟骨段最內側與咽升動、靜脈、頭長肌關系緊密。咽鼓管骨性部平均長約10.50 mm，蝶骨角棘包繞咽鼓管骨口，其與頸動脈管外口前后相距緊密。見圖6。

3 討論

旁中線顱底涉及四個亞區，即鼻咽區、咽鼓管區、神經血管區及顳下區，該區域原發或繼發腫瘤類型多[7-8]， 傳統鼻側切開徑路、面中掀翻徑路及顱面聯合徑路等開放性手術創傷較大、術中出血多、術后并發癥多、恢復時間長[9]，關鍵由于鼻顱底的特殊解剖結構，開放徑路手術也難以保證整塊切凈腫瘤[10]。近年來鼻內鏡鼻顱底手術發展迅速，其獨特的優勢在于手術創傷小、恢復快、視野清楚，然而要保證該區域手術的安全、有效，熟練掌握鼻內鏡下旁中線顱底的解剖是關鍵。

本研究圍繞鼻咽咽鼓管區、翼腭窩、顳下窩區域為中心進行解剖，鼻內鏡下經鼻聯合上頜竇入路能清晰顯示并解剖上述區域的相關結構，采用聯合入路有利于術者和助手四手或三手操作，蔣衛紅等[11]也提出鼻內鏡下以上頜竇為通道，以翼腭窩和顳下窩為橋梁可以對其他旁中線顱底區域進行有價值的解剖學研究。本研究發現翼腭窩內上頜神經經圓孔向后通顱中窩，翼管神經橫跨翼腭神經節，由內向外走行穿過翼板根部，通向破裂孔，向后可達巖骨段頸內動脈前膝，因此，翼管、圓孔可視為定位翼腭窩的重要骨性解剖標志。準確定位翼管及圓孔，可保護顱底、頸內動脈等結構。若手術中翼管尋找困難或已被病變侵犯，還可以通過咽鼓管軟骨段的位置來明確巖部頸內動脈。咽鼓管軟骨段后部通過致密的結締組織及軟骨與上方的破裂孔相連，破裂孔上方即為巖部頸內動脈第二膝，這些致密的纖維軟骨組織為手術制造了障礙，但也為定位重要血管提供了參考。在顳下窩區域的翼內外肌、顳肌間隙之間走行有下頜神經及其分支、腦膜中動脈及咀嚼肌間靜脈叢，由于這些重要血管、神經位置較深，為了減少損傷，辨認解剖標志及依靠固定標志相互之間定位尤為重要。

旁中線顱底手術中最重要的危險因素是損傷到咽旁間隙段頸內動脈造成難以控制的大出血，而且鼻內鏡下解剖并控制頸內動脈非常困難，因此辨別、定位及保護咽旁間隙段頸內動脈是手術的關鍵[12-13]。本研究利用暴露方便、位置恒定的前鼻棘、犁骨后根作為測量基點，來定位巖斜區各孔道。本實驗測量結果：前鼻棘到單側頸動脈管外口的平均距離為82.50（76.67～87.09）mm，平均角度為16.6（13.0～21.7）°，這意味著術中以中線為基線，前鼻棘沿旁開約16.5°、向深部分離約8.2cm可到達單側頸動脈管外口前緣；犁骨后緣中點到雙側頸動脈管外口前緣連線的平均距離為16.52（12.10～20.61）mm；犁骨后緣中點到單側頸動脈管外口的平均距離為31.81（28.29～36.24）mm，平均角度為57.6（51.4～62.4）°，即沿中線由犁骨后根向深部分離約1.7 cm即可到達雙側頸動脈管外口連線平面前，或犁骨后根沿旁開約58°、向深部分離約3.2cm也可到達單側頸動脈管外口前緣。莖突鞘隔走形于卵圓孔后緣與莖突之間，分隔頸內動、靜脈與顳下窩前部結構，由堅韌結締組織組成的莖突鞘隔可以用來判斷手術進行的范圍：當莖突鞘隔沒有被鼻咽顱底病變侵犯時，在卵圓孔前方進行手術比較安全，當莖突鞘隔被侵犯時，為了徹底切除病變又要避免損傷咽旁間隙段頸內動脈引起致命性大出血，可利用蝶骨角棘為重要解剖標志定位頸內動脈。本課題解剖發現頸內動脈管、蝶骨角棘、骨性咽鼓管口三者關系密切，構成一個倒置三角形，這個特殊關系也可用來定位咽旁間隙段頸內動脈。下頜關節窩前緣向內延續為蝶骨角棘，其與頸內動脈管前緣平均距離為5.92（4.90～6.94）mm，術中注意此安全界限并謹慎操作， 可以避免損傷咽旁間隙上段頸內動脈。但是咽旁間隙段頸內動脈在進入頸動脈管之前走形差異較大，所以術前完善MRI或CTA檢查明確動脈的走行、病變與動脈的關系是必須的。

鼻內鏡下聯合鼻腔-上頜竇入路能充分顯露、分離鼻咽咽鼓管區、翼腭窩、顳下窩區域等旁中線顱底的相關結構，然而能夠顯露的病變并非一定能經內鏡下切除，術前還要對病變的性質及周圍重要神經血管受累情況有充分的認識[14]，此外顱底重建技術是保證顱底手術療效的前提和基礎[13]，具有良好的顱底缺損重建技術做保證，才敢于切除病變的顱底組織，這將是我們后續研究的重點。總體來說，對于大部分旁中線顱底腫瘤手術，經鼻內鏡徑路能最低程度損傷神經血管等組織結構而達到切除病變的目的，是臨床治療方式中一個很好的選擇。

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Lateral midline skull base transnasal endoscopic approach and its applied anatomy study

YU Qingqing TANG Jun WANG Yuejian XIAO Jianxin ZHANG Chao
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,the First People's Hospital of Foshan, Affiliated Foshan Hospital of Sun Yat-sen University,Foshan 528000,China

ObjectiveTo investigate anatomic landmarks of nasopharynx, eustachian tube, pterygopalatine fossa (PPF) and infratemporal fossa (ITF), and to orientate the internal carotid artery (ICA) in parapharyngeal space under endoscopic combined transmaxillary-transnasal approach, in an attempt to perform operations of the paramidline skull base successfully and safely.Methods100 normal adult heads (200 sides) were CT-scanned and reconstructed three-dimensionally under Mimics, and anatomical data was measured and recorded. Important endoscopic landmarks of nasopharynx, eustachian tube, PPF and ITF were dissected in 10 fixed cadaver heads via combined approach.Results The distances between the median line and posterior border of vidian canal, interior border of foramen lacerum, outer foreman of the carotid canal, and jugular foramen were(13.16±1.33)mm,(11.54±0.89)mm, (28.97±1.69)mm, and (28.63±1.40)mm respectively. The distance from middle point of the posterior border of vomer to bilateral anterior border of outer foreman of carotid canal was (16.52±2.21) mm, and the distances and angle from middle point of the posterior border of vomer to unilateral anterior border of outer foreman of carotid canal were (31.81±1.80)mm，(57.6±2.76)° respectively. The alar spine of sphenoid bone enclosed bony portion of eustachian tube from outside, and the distance between alar spine and outer foreman of carotid canal was (5.92±1.02)mm.ConclusionOuter foreman of carotid canal can be reached by two ways: dissecting forward by 1.7 cm along the midline from posterior border of vomer, or dissecting forward by 3.2cm with an angle of 60° aside from posterior border of vomer. The important anatomic structures of nasopharynx, eustachian tube, PPF and ITF can be visualized clearly and comprehensively through combined transmaxillary-transnasal approach. The posterior margin of vomer, foramen lacerum, foramen rotundum, fossa ovale, alar spine of sphenoid bone, and outer foreman of carotid canal are important landmarks in paramidline skull base dissection. The alar spine of sphenoid bone can also be treated as a landmark of anterior border of outer foreman of carotid canal, and the distance between them are about 6mm. The internal carotid artery in parapharyngeal space will be less likely injured if the boundary is kept and surgery is operated carefully.

Endoscope;Anatomy;Skull base;Internal carotid artery

R322

A

2095-0616（2016）22-14-05

廣東省佛山市衛生局醫學科研課題（2014007）。

▲通訊作者