我國葡萄膜炎的基礎研究和診療現狀

楊培增 周慶蕓

（重慶醫科大學附屬第一醫院眼科，重慶市眼科研究所，重慶 400016）

我國葡萄膜炎的基礎研究和診療現狀

楊培增 周慶蕓

（重慶醫科大學附屬第一醫院眼科，重慶市眼科研究所，重慶 400016）

葡萄膜炎是一類世界范圍內的致盲性眼病，由于其病因和發病機制復雜、臨床表現多樣，治療效果不盡如人意，因而在致盲眼病中的地位日益重要，受到國際范圍的廣泛關注。近年來，我國葡萄膜炎領域的基礎研究已取得矚目的成績，逐漸與國際接軌甚至一些研究位于國際領先行列；我國葡萄膜炎的認知程度和診療水平也有了不斷提升。但是，仍存在諸多不足。現將我國葡萄膜炎的基礎研究和診療現狀進行總結回顧，進一步明確差距，探討葡萄膜炎領域未來的發展方向。

1 葡萄膜炎基礎研究及發展方向

1.1 葡萄膜炎基礎研究

我國葡萄膜炎的基礎研究主要集中在發病機制的免疫學領域和遺傳學領域，學術研究的國際影響力日漸擴大，某些方面的研究已達到國際先進或領先水平，取得了突破性的成果。近十年，我國眼科工作者在 Nat Genet、Ann Rheum Dis、J Allergy Clin Immun、Ophthalmology、Invest Ophth Vis Sci等國際著名雜志上發表了一系列的研究論文。

1.1.1 葡萄膜炎發病機制的免疫學研究

葡萄膜炎發病機制的免疫學研究主要包括基礎免疫學研究和臨床免疫學研究兩方面。①基礎免疫學研究：楊培增教授帶領的眼科團隊圍繞Behcet病、Vogt-小柳原田綜合征（VKH綜合征）、前葡萄膜炎這幾類最常見和最重要致盲葡萄膜炎類型進行了深入的基礎免疫學研究。獲得下述研究成果：發現在Behcet病、VKH綜合征患者的CD4+T細胞中產生大量IL-17，PBMC可通過分泌IL-23促進IL-17的產生，由此發現Th17細胞過度激活在Behcet病、VKH綜合征中起到關鍵性作用，并證實IL-23/IL-17通路在葡萄膜炎疾病的發生和發展過程中的重要作用[1-2]；研究鑒定出IL-7、IL-27、miR-155等多種對IL-23/IL-17通路具有促進或抑制作用的生物分子[3-5]；證實了Toll樣受體通路和Notch信號通路對IL-23/ IL-17通路的促進作用[6-7]；同時還發現黃連素、環孢素、干擾素等藥物可通過抑制IL-23/IL-17通路對葡萄膜炎發生和發展起到一定的治療作用[8-10]；發現調節性免疫細胞（Treg細胞）和相關細胞因子的數量及功能減少或喪失是導致葡萄膜炎發生和復發的重要因素[11]。②臨床免疫學研究：李旌教授團隊通過優化人房水樣本的采集和定量檢測手段，分析了數百例不同類型葡萄膜炎患者的房水樣本，發現臨床相似的前葡萄膜炎患者房水中炎癥反應因子的圖譜不同，房水中生物化學因子的變化也可反映眼底疾病的變化[12]，這些檢測方法和實驗結果為今后不同類型眼病的診治和預后分析提供了重要思路和參考價值；趙潺教授團隊通過頻域光學相干斷層掃描技術發現了在VKH綜合征患者外層視網膜可形成視網膜內囊樣水腫，視網膜下滲出可引起視網膜下纖維增生，并導致患者視力嚴重受損，這為VKH綜合征患者發病機制研究提供新的思路[13]。

1.1.2 葡萄膜炎致病基因的遺傳學研究

近年來，遺傳因素在葡萄膜炎發病中的作用得到越來越多的證實和關注，目前關于葡萄膜炎遺傳易感性研究主要集中在候選基因、候選基因關聯研究和全基因組關聯研究這三個方面，包括：①候選基因的研究：HLA-B51是目前發現的Behcet病最顯著，最一致的易感基因，②候選基因關聯研究：是研究疾病易感性應用最廣泛、最直接的方法，目前利用此方法已 鑒定出 STAT3/4、miR-146a、UBAC2、TRAF5等多個基因與Behcet病的相關性[14-17]；③全基因組關聯研究：是新近發展起來的多中心、大樣本、反復驗證的基因與疾病的關聯研究，全面揭示疾病發生、發展與治療相關的遺傳基因。楊培增教授團隊和張美芬教授等團隊合作，已完成了有關VKH綜合征的全基因組關聯分析，發現IL23R-Clorf141、HLA-DRB1/DQA1等區域的基因多態與VKH綜合征的遺傳易感性顯著相關，這個研究論文發表于Nature Genetics，標志著我國葡萄膜炎領域研究已達到世界先進水平行列[18]。

1.1.3 葡萄膜炎動物模型的相關研究

葡萄膜炎動物模型的成功建立以及動物葡萄膜炎的相關研究也為探索人類葡萄膜炎的發病機制、尋找葡萄膜炎防治靶點和研發有效治療藥物提供了非常寶貴的參考資料。目前使用較多的有兩種葡萄膜炎模型，即內毒素誘導的葡萄膜炎 （enotoxin induced uveitis，EIU）和實驗性自身免疫性葡萄膜炎（experimental autoimmune uveitis，EAU）。EAU是通過S抗原和IRBP多肽段誘導的一種全葡萄膜炎模型，也是目前廣泛使用的最接近人類葡萄膜炎的動物模型。相關研究包括：①動物模型基因治療的研究：發現以IL-27和TLR-3為靶點的基因治療的有效性。IL-27可通過升高IL-10的表達和抑制眼局部IL-17的表達而顯著減輕小鼠EAU的嚴重程度，而在對側眼和全身其它免疫器官中并未發現IL-27的表達[19]；沉默TLR-3基因的表達可以顯著降低視網膜色素上皮細胞（RPE）誘導炎癥的能力，在小鼠視網膜局部沉默TLR-3基因可以顯著降低EAU的嚴重程度[20]。這些結果提示基因治療在小鼠EAU中的安全有效，并為葡萄膜炎的可能治療方案提供新的思路策略和重要參考資料。②動物體內藥物治療的研究：Li等利用PLGA和曲安奈德（TA）構建一種曲安奈德微球（TA-MS）緩釋系統治療兔EIU，并與單純TA混懸液的治療效果進行比較，結果發現TAMS可以有效的減輕兔葡萄膜炎，而且這種新型的給藥系統維持有效治療濃度的時間更長，提示TA-MS可以作為一種緩釋裝置提高葡萄膜炎的治療效果[21]；Fang等發現一種新型抗風濕藥物——來氟米特，能通過抑制致病T細胞的增殖以及抑制其分泌的細胞因子，而減輕EAU的炎癥反應，證實來氟米特藥物對EAU具有明顯的治療效果，并且呈劑量依賴性，這些提示來氟米特可能成為治療自身免疫性葡萄膜炎的一種新藥物[22]；Song等發現用鹽酸青藤堿、聚羧乙烯及羥丙基甲級纖維素所配置的鹽酸青藤堿眼用凝膠可以有效抑制動物葡萄膜炎的炎癥[23]；Zhang等發現大黃多糖（RP）能顯著上調IL-1β、IFN-γ以及IL-6的分泌，提示RP可能通過TLR4信號通路激活巨噬細胞[24]。③干細胞治療的研究：張曉敏教授團隊發現在大鼠EAU體內注射間充質干細胞（MSC），可以抑制眼局部和全身的Th1和Th17反應、增強Treg細胞以及調控Treg/Th17平衡，從而減輕葡萄膜炎的嚴重程度，這些結果提示MSC可能對葡萄膜炎防治提供一種新的方案[25]。

1.2 亟待解決的問題和未來發展方向

我國已在葡萄膜炎的基礎和臨床研究方面取得了顯著的成績，建立起一些國際知名的研究團隊。但是，相比于經濟發達國家，我國的葡萄膜炎研究還存在諸多問題和差距。

1.2.1 葡萄膜炎基礎研究領域中存在的具體問題

①眼內免疫微環境的穩定機制尚不完全清楚：前房相關性免疫偏離（ACAID）是維持眼內微環境穩定性和抵御炎癥發生的基礎。ACAID的形成機制復雜，參與的免疫調節機制和免疫細胞眾多。眼局部組織內的抗原提呈細胞處理抗原后如何將信號傳遞至脾臟，進而最終實現免疫抑制作用尚不明確。②人類葡萄膜炎與動物模型表現的差異：人類葡萄膜炎是發生于免疫功能紊亂、缺乏有效自我調控和修復能力的個體上，多表現為慢性復發性炎癥病程。而動物模型的炎癥是由外來誘發因素引起的，機體本身存在正常的調控和修復能力，在動物模型EAU和EIU中均表現為急性自限性炎癥病程，且很難再次誘導出復發性炎癥。這種差異的產生原因和發病機制截止目前仍沒有確切的解釋。有研究顯示在動物模型EAU和EIU中，炎癥細胞的凋亡發揮關鍵性作用。而在人類葡萄膜炎患者中自身反應性淋巴細胞對凋亡具有一定的抵抗性，這些細胞的Fas、FasL表達不平衡，不能誘導凋亡機制來清除自身免疫性細胞。此外，人類葡萄膜炎患者中Treg細胞功能和數量的不足也成為炎癥慢性化及復發的重要因素。由此可見，以Fas、FasL表達失衡對凋亡的抵抗性研究和Treg細胞功能的研究作為切入點，有助于探索葡萄膜炎慢性化及反復發作的具體機制。③感染性葡萄膜炎發病的機制尚不明確：病毒和細菌感染如何誘導自身免疫反應并引發葡萄膜炎？何種因素決定了模式識別受體與感染因素反應的類型？為何僅有少數個體在感染后發生自身免疫反應及葡萄膜炎？這些問題都有待于進一步的研究闡述。

1.2.2 基礎和臨床研究的失衡

我國葡萄膜炎的研究多為純基礎性研究，缺乏向臨床應用的轉化能力。而對疾病發病機制和干預性治療研究的最終目的是為了臨床應用，研發安全有效的藥物及防治措施。基礎研究和臨床研究并重，以臨床發現的問題為導向，通過葡萄膜炎發病機制的研究發現炎癥發生發展過程中的關鍵性作用靶點，為及時有效的預防和治療尋找突破口。

1.2.3 多民族、多中心、多學科聯合研究的匱乏

我國人口眾多、種族眾多，有大量葡萄膜炎患者，但葡萄膜炎研究團隊較為分散，主要集中在北京、廣州、重慶、上海等大城市，尚未形成統一的整體，研究基礎和平臺也不盡一致，難以整合優勢資源針對性的開展葡萄膜炎的研究工作。不同地域的研究人員需通力合作，進行多個種族、多個中心、多個學科的聯合研究，建立國人葡萄膜炎樣本庫，從而更有針對性、系統性的進行葡萄膜炎基礎和臨床研究，帶動和提升我國葡萄膜炎的整體研究水平，力爭在國際葡萄膜炎領域中建立我們的地位。

2 葡萄膜炎臨床診療水平的現狀和發展

2.1 國內葡萄膜炎診療的現狀

隨著醫學基礎研究的深入和眼免疫學領域研究的迅猛發展，人們對葡萄膜炎疾病的發病機制、診斷和治療方面的研究已取得很大的進展，為臨床醫生認識和治療葡萄膜炎疾病提供了重要的理論依據。我國葡萄膜炎診療水平已經較10年前有了明顯的提高。①葡萄膜炎檢查技術的提高：超廣角眼底成像技術：葡萄膜炎多數可以出現眼底病變，但傳統的眼底成像檢查僅能獲得最多60°范圍的眼底圖像，而目前超廣角眼底成像技術的產生，可在瞳孔正常狀態下單次掃描獲得200°范圍內的眼底圖像，有助于我們發現既往其他眼底影像檢查不能發現的周邊部眼底病變，以便獲得更多的眼底信息，改善我們對葡萄膜炎所致眼底病變的認知水平；多焦視網膜電圖（mfERG）：評價黃斑功能的一種重要技術，用其動態評價在不同治療時間和炎癥消退、視力逐漸恢復階段，患者的黃斑功能恢復情況及需要的時間；活體超聲顯微鏡（UBM）：評價眼前節特別是睫狀體附近病變的一種重要方法，可作為指導治療的一個參數；相干光斷層成像技術（OCT）：評價黃斑區、視乳頭及其附近視網膜脈絡膜病變的一種檢查方法。這些技術的不斷發展和更新，推動了葡萄膜炎的臨床診斷水平的提高。②葡萄膜炎治療方法的進展：近年來我國對于葡萄膜炎的治療包括藥物和手術兩方面。藥物治療包括多種免疫抑制劑，如糖皮質激素、環磷酰胺、環孢素、甲氨喋呤、秋水仙堿等。免疫調節劑的應用：Infliximab藥物已證實對Behcet病及內源性葡萄膜炎的治療有一定療效，它通過與可溶性及膜結合型TNF-α結合，從而抑制TNF引起的炎癥反應；生物制劑：干擾素-α具有抗病毒、增強自然殺傷細胞的細胞毒作用、拮抗細胞增生和抗新生血管作用，可聯合糖皮質激素或其他免疫抑制劑用于治療Behcet病或頑固性葡萄膜炎；非甾體抗炎劑：通過抑制環氧化酶活性，組織花生四烯酸轉化為前列腺素而發揮抗炎作用。常用眼劑有普拉洛芬、雙氯芬酸鈉等，口服藥物有阿司匹林、消炎痛、布洛芬等；中醫中藥治療也起到一定的輔佐作用，在減輕患者癥狀、促進炎癥消退的同時減少免疫抑制劑的副作用。手術是治療葡萄膜炎并發癥的重要手段，如繼發性青光眼、并發性白內障等。

2.2 存在的問題和應對措施

總體而言，我國葡萄膜炎診斷及治療水平在近年來取得了較大的進展，尤其是葡萄膜炎中西醫結合治療研究已處于國際領先水平，但在多個方面仍存在一些問題。①葡萄膜炎疾病的認識尚有誤區，有待進一步更正和加強：國際已公認葡萄膜炎是指發生于葡萄膜、視網膜、視網膜血管和玻璃體的炎性反應，而不是僅發生在葡萄膜的炎性反應；②不同地域診療水平的良莠不齊：我國專門從事診斷治療葡萄膜炎的醫生還相當少，多集中在一些大城市和三甲醫院，而大多數患者又集中于廣大的農村地區，不少患者在發病后一段時間找不到葡萄膜炎專科醫師，從而耽誤最佳治療時機；③葡萄膜炎診斷的籠統性：葡萄膜炎是一類疾病的總稱，包括100多個類型，不同類型之間的臨床表現和治療方案相差甚遠，我們需要在診斷時能夠做出明確的病因診斷或特定類型的診斷，以便針對性的指導臨床治療；④葡萄膜炎治療缺乏個體化：相同一種疾病，不同的患者年齡、體質，可以導致迥異的發展規律和預后，應根據患者年齡、體質、炎性反應的嚴重程度及進展規律和特點，予以個體化的、合理的治療方案；⑤手術時機的錯誤判斷：若未能很好掌握并發癥的手術時機，不考慮炎性反應是否得到控制進而實施手術治療，可造成患者術后葡萄膜炎加劇或復發、不能恢復預期視力。

3 結語和展望

我國葡萄膜炎同道在近年來國際眼免疫、葡萄膜炎領域做出的貢獻日趨引人注目，具有很強的自主創新性和普遍學術價值。但同時我們也應看到，我國的葡萄膜炎研究水平和診治水平尚不平衡，在基層和偏遠地區還需進一步普及葡萄膜炎知識，規范葡萄膜炎的診療方案，提高我國葡萄膜炎診治水平；在多中心、多學科間進一步優化整合優勢資源，針對性、系統性開展葡萄膜炎的基礎研究工作，全面提升我國葡萄膜炎疾病的診療水平和在國際學術研究中的地位。

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（2016-04-20收稿）

R773

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.001

楊培增，男，教授。E-mail：peizengycmu@126.com