影響分娩疼痛和分娩鎮痛療效的相關因素綜述

任曉卉綜述，綦欣竹，張英，審校

（1西南醫科大學附屬中醫院麻醉科，四川瀘州646000；2內江市中區婦幼保健院；3四川內江641000）

影響分娩疼痛和分娩鎮痛療效的相關因素綜述

任曉卉2綜述，綦欣竹1，張英1，審校

（1西南醫科大學附屬中醫院麻醉科，四川瀘州646000；2內江市中區婦幼保健院；3四川內江641000）

分娩疼痛；分娩鎮痛療效；相關因素

自然分娩對于大部分女性來說是一段值得期待的美好經歷，但分娩過程中伴隨的疼痛及情緒改變常會使機體產生一系列變化，引起產婦子宮收縮乏力、體力消耗過多、胎兒宮內缺氧等，從而使產程延長影響分娩的進展及結局，嚴重時甚至可導致胎兒宮內窘迫、流產、難產、產后大出血等不良后果。近年來隨著醫療水平的不斷提高和產婦對生育知識了解，有效降低自然分娩的疼痛，但由于各個因素影響了疼痛以及鎮痛效果，因此綜合和分析分娩疼痛和分娩鎮痛療效的相關因素可規避不良影響，提高順利生產效率。

Hawkins等[1]調查了不同的初產婦分娩疼痛程度并進行統計顯示：僅有6%的產婦訴輕度疼痛，44%的產婦訴明顯疼痛VSA評分在5分以上，而一半以上的產婦感覺分娩疼痛難以忍受、甚至痛不欲生VSA評分高于8分。這說明分娩疼痛的程度在不同個體間存在差異。這些差異使麻醉醫生實施分娩鎮痛時，在用藥種類、劑量、時間上存在區別，但這樣的區別常常只能根據產婦對疼痛感覺的表達和麻醉醫生的經驗而進行，沒有準確的參考依據。為了更好的進行鎮痛分娩麻醉，減少麻醉用藥的副作用，本文結合國內外研究總結影響分娩疼痛程度及分娩鎮痛療效的因素，現綜述如下。

1 產程與分娩疼痛程度的關系

分娩時不同的產程時段疼痛機制不同，疼痛的程度不同。大部分產婦疼痛感受最強烈是在第一產程的活躍期，尤其是宮口從3 cm左右開到8 cm時是整個分娩過程中產婦感覺最疼痛的時期。所以在臨床上分娩鎮痛麻醉大多是在這一時期開始實施。

1.1 第一產程

第一產程疼痛大多由子宮頸擴張、陰道擴張、子宮收縮引起。來自子宮、宮頸和陰道上部的內臟疼痛在T10-L1水平通過傳入神經傳入脊髓使機體感覺到疼痛，同時機體的應急反應使內臟神經在L2和L3水平傳入交感神經節使交感神經興奮。第一產程持續時間越來越長，強度越來越大，疼痛頻率快。

1.2 第二產程

第二產程疼痛是由胎兒娩出時刺激陰道中、下部、陰道口及會陰部的本體痛覺，通過S2-S4脊神經根傳導傳入纖維引起。與第一產程相比，產婦在第二產程感覺到的疼痛程度相對較小。

2 胎兒因素（大小、胎位）對分娩疼痛的影響

2.1 胎兒大小

有文獻表明胎兒的大小可能是影響產婦分娩疼痛程度的的因素[2-3]。根據第二產程分娩疼痛的機制可以得出在胎兒分娩時引起疼痛的主要原因是胎兒刺激陰道中、下部、陰道口及會陰部的本體痛覺傳入纖維。刺激自陰部的神經通過S2-S4脊神經根傳導引起產婦疼痛感覺。研究表明胎兒體重與自然分娩率相關，胎兒體重越重使用陰道助產率、剖宮產率、會陰側切率、會陰裂傷等發生率越高[4]。

2.2 胎位

分娩時除枕前位外其余胎位均為異常。臨床中最常見異常胎位為枕橫位和枕后位，胎位不正常常導致產程延長、繼發性宮縮乏力、產后出血等，增加了產婦分娩時的痛苦[5]。

3 社會因素（年齡、文化程度、夫妻關系）對分娩疼痛的影響

3.1 夫妻關系

Shoorab等[6]認為在分娩過程中良好的夫妻關系能使產婦從丈夫身上獲得更多的心理及精神支持，使產婦的分娩信心增加，從而提高產婦分娩時的痛閾。汪有新等[7]在研究中也發現夫妻關系良好的孕婦其潛伏期疼痛程度顯著低于夫妻關系一般的孕婦。

3.2 年齡

汪有新等[7]還發現潛伏期產婦疼痛的程度與年齡有關。隨著產婦年齡的增加焦慮情緒也越明顯，焦慮使她們在分娩過程中痛敏感性增加。有研究表明產婦年齡越大剖宮產率就越高[8]。施向陽[9]等在研究中發現產婦年齡越小對疼痛的耐受越好。

3.3 文化程度

施向陽[9]等人的研究結果顯示文化程度越高對分娩疼痛的耐受越好。根據這些研究和臨床經驗不難推測出這樣的結論：夫妻關系越好、年齡越小（在適孕齡范圍內）、文化程度越高的產婦分娩疼痛的程度越小。

4.心理因素（焦慮、自我效能感）對分娩疼痛的影響

分娩疼痛使產婦產生緊張、焦慮、恐懼等情緒，這些不良情緒使產婦機體的交感神經興奮導致體內兒茶酚胺、腎上腺皮質素、皮質醇、內啡肽等物質增高，這些物質的增加又使產婦體內外疼痛的敏感性增加，使分娩時產婦的疼痛閾值下降，從而加劇產婦分娩過程中的痛苦，而疼痛的加劇又影響情緒從而形成惡性循環導致害怕-緊張-疼痛綜合征[10]。故焦慮等精神心理因素與分娩疼痛程度相關。

4.1 焦慮

疼痛是同感覺與痛情緒的綜合反應而并不僅僅是一種單純的神經生理過程，其中焦慮心理則是分娩時最常見、最突出的情緒反應。Colloca等[11]發現焦慮可以激活膽囊的收縮，而膽囊收縮被激活后又可以促進疼痛的傳導。研究發現膽囊收縮拮抗劑可以使焦慮引起的疼痛感覺降低。Pettersson等[12]在對99位產婦妊娠期情緒進行調查后發現產前抑郁使產婦分娩時更早的進入產房，而在分娩時有焦慮情緒的產婦比沒有焦慮情緒的產婦疼痛程度更強。故我們推測焦慮與分娩疼痛程度相關。

4.2 自我效能

分娩自我效能感是指孕產婦在分娩過程中評價自己能否應用一些應付分娩疼痛的技術，以減輕疼痛的信念或信心，即孕婦對自己是否有信心在分娩時能有效的保持鎮靜、放松、配合導樂進行深呼吸等疼痛應對技術。有研究[13-14]發現心理健康狀況不良的產婦分娩疼痛閾會降低。由此我們推測出心理準備和情緒的控制可以影響分娩疼痛的程度。

5 阿片肽對分娩鎮痛的調節

內源性阿片肽（EOP）是哺乳動物體內的阿片樣活性物質，它是一類調節神經、感覺、運動、免疫等系統功能的天然神經遞質，其中對疼痛感覺的調節作用尤為突出。內源性阿片肽（EOP）主要包括強啡肽、β-內啡肽和腦啡肽。雖然它們作用的部位和體內的含量有所不同但它們都具有鎮痛效應。

5.1 強啡呔

強啡肽主要介導高強度和高頻率刺激的鎮痛,其作用部位主要在脊髓水平。強啡呔調控的疼痛信息是在脊髓節段內完成的,不依賴于脊髓與其以上腦結構間的聯系[15]。李紅等人[16]研究認為在妊娠晚期強啡肽對產婦的疼痛調節已經開始,但主要發揮作用是在第二產程,故在分娩第二階段雖然子宮收縮的強度和頻率都加大但產婦疼痛感程度卻降低。這與強啡肽在這一時期的鎮痛作用有關。

5.2 β-內啡肽

β-內啡肽是一種具有很強鎮痛效應的內源性阿片肽,主要分布在下丘腦和腦垂體，其鎮痛作用部位主要在脊髓以上水平。李紅[16]認為第一產程產婦大腦中樞疼痛閾值提高與β-內啡肽升高有關,第二產程大腦中樞疼痛閾值的提高和β-內啡肽血清水平的繼續升高有關。

5.3 腦啡肽

腦啡肽分為甲硫-腦啡肽和亮-腦啡肽。主要介導低頻率刺激的疼痛，鎮痛作用部位在脊髓以上和脊髓兩個水平。腦啡肽在在孕中期到分娩活躍期這一段時間里維持在正常水平,一直到分娩時才開始顯著上升,產后24 h還進一步升高。從臨產到胎兒娩出,亮一腦啡肽的鎮痛作用可能比β-內啡肽和強啡肽要弱,但研究發現亮啡肽有增強β-內啡肽的鎮痛作用[16]。

6 基因對疼痛及對分娩鎮痛藥物療效的影響

疼痛是一種不愉快的感覺和情緒，一般來說，刺激的物理量可以決定疼痛感覺的大小，即刺激量越大疼痛的感覺越強。但是在動物實驗和臨床研究中發現，某些個體對輕微的傷害刺激表現的非常疼痛，而另外一些個體在非常強烈的刺激下僅感覺到輕微的疼痛，相同程度的刺激個體對疼痛反應也有所不同，甚至還有先天感覺不到疼痛的人的。隨著人類對基因組的不斷研究發現單核苷酸多態性(Single nucleotide polymor-phism，SNP)是造成個體間疼痛差異的基礎。有研究表明OPRM1 A118G基因突變可導致婦科手術患者耐痛閾降低[17]。Zubieta等[18]則發現COMTval158met基因多態性影響了人們對疼痛的感知,攜帶有突變的COMTval158met基因人疼痛閾值降低對疼痛的敏感性增高。所以推測基因的多態性可能是決定個體對疼痛或其他不良刺激反應方式和承受能力的基礎。

臨床麻醉中身高、體重、年齡、肝腎功能相同的患者，在使用相同劑量的麻醉藥物后可能出現不同的藥效，即同樣的麻醉藥物對某些人群非常有效而對另外人群毫無效果、或著療效差、副作用多等[19]。有研究表明藥物的有效性和副作用主要取決于藥物在體內的藥代動力學過程，藥物在體內的代謝涉及到各種代謝酶、受體、轉運蛋白等，而藥物受體基因的多態性會影響代謝酶的活性或使轉運蛋白和受體合成異常甚至缺乏，從而影響到藥物在體內的正常反應。很多文獻中都有報道不同人對疼痛藥物敏感的個體感覺差異主要有基因的多態性決定。比如U-阿片受體基因A118G的多態性是影響分娩鎮痛時用阿片類藥量的原因，攜帶有OPRM1 A118G突變型雜合子的分娩產婦比攜帶OPRM1 A118G純合子的產婦在分娩鎮痛中ED50低[20]。Berno等人[21]研究表明CYP3A4的多態性是引起舒芬太尼在不同產婦中應用時鎮痛效果明顯差異的主要原因。

7 產前宣教對分娩鎮痛藥物療效的影響

自然生產中，產程中強烈、持續的疼痛和產后抑郁癥的產生有關，因此目前無痛分娩比較盛行，實則為減輕分娩疼痛，孕婦仍然能感覺不同程度的疼痛。產前宣教指：針對產婦與家屬講解生理、妊娠、解剖以及分娩等知識，使產婦學會深呼吸等特殊技術，進而轉移產婦注意力，松弛肌肉，緩解恐懼、緊張與不安等心理感受，甚至在接生方面需產婦最信任的醫生與助產士來完成，提升產婦信心，滿足一定的安全感需求，在醫護人員的關心與幫助中安全度過分娩期[22]。不僅如此，在產前門診檢查時，醫護人員需遵循健康教育規定，充分為產婦講解分娩與減輕分娩疼痛的對應知識，并且使產婦了解如何判斷分娩疼痛，訓練產婦學會放松與呼吸技巧，有利于改善肌肉的持續緊張狀態，增強無痛分娩鎮痛療效[23]。在麻醉科門診與孕婦學校中，應當重視麻醉醫生開展的宣教活動。因此，由于無痛分娩的局限性，產前宣教也是影響分娩鎮痛療效的因素之一。

8 心理護理對分娩鎮痛藥物療效的影響

在相關文獻報道中心理護理對陣痛療效效果存在顯著差異，從10%～20%至70%～80%不等[24]。心理療法優勢是能夠提高產婦的主觀能動性，積極自愿參與分娩過程，保持良好的產力，縮短產程。初產婦中絕大部分均會出現緊張與憂慮不安的心理變化，因為分娩造成的疼痛是毋庸置疑的事實。機體緊張是體內會分泌一些激素，如促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇、兒茶酚胺等[25]；動物實驗中還指出，ACTH等上升會減少子宮血流量，降低造成胎兒窘迫的機率[26],并且母體精神緊張會造成胎兒心血管和酸堿平衡紊亂受到一定影響。充分證實產婦進行心理治療是不可缺少的。分娩鎮痛中，大部分應用局部封閉，該原理是因注射在局部會出現機械性刺激與壓迫，隔斷部分神經傳導，提升體內β-內啡酞[27],進一步引起鎮痛作用，規避了一些不必要的難產或手術產，有效控制了藥物鎮痛對胎兒和母親的影響。因此，對孕婦產前心理護理也是影響分娩鎮痛療效的因素之一。

9 展望

盡管已有較多有關分娩疼痛的機制的研究，但是目前影響分娩疼痛程度的相關因素仍未完全清楚，本文通過查閱相關資料后闡述了部分可能與分娩疼痛程度和分娩鎮痛療效相關的因素。這些相關因素也為婦產科醫生和麻醉醫生的工作提出了新的思路。麻醉醫生在幫助產婦減輕疼痛時，可以通過對影響產婦分娩疼痛的相關因素對產婦進行全面的評估，進行個體化分娩鎮痛，從而減少鎮痛麻醉藥物的劑量及副作用等。同時增加產婦對分娩疼痛的耐受，有助于降低剖宮產率，提高產婦的自然分娩成功率，減少分娩疼痛給母嬰帶來的不良影響，進而保障母嬰的平安和健康。

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（2016-03-03收稿）

R246.2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.05.024

任曉卉（1983-），女，主治醫師。E-mail:183900943@qq.com