空卵泡綜合征病因的研究進展

呂　群，王　渝

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院輔助生殖中心，四川 成都　610072)

·刊授繼教·

空卵泡綜合征病因的研究進展

呂群，王渝

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院輔助生殖中心，四川 成都610072)

[摘要]空卵泡綜合征(empty follicle syndrome，EFS)是指在進行輔助生殖技術的促排卵周期或自然周期中，B超監測患者的卵泡發育大小、數目正常，雌激素在正常范圍，但在取卵時，經過反復沖洗與抽吸仍取不到卵母細胞的現象。Stevenson等在2008年首先提出將EFS分為真性EFS及假性EFS。這一分類有利于對患者的預后作出更準確的判斷，同時對下一周期采取有效的防治措施。雖然現今距首次提出EFS的概念已經過去快30年，對EFS的病因仍然未能研究清楚。本文對真性EFS和假性EFS各自的病因研究進展進行綜述。

[關鍵詞]空卵泡綜合征；真性空卵泡綜合征；假性空卵泡綜合征；病因

優先數字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160504.1705.026.html

1986年Coulam等[1]報道了4位女性進行的5個體外授精(in vitro fertilization，IVF)周期中，穿刺了30個卵泡均未獲得卵子，由此首次提出了空卵泡綜合征(empty follicle syndrome，EFS)的概念。空卵泡綜合征是指在進行輔助生殖技術的促排卵周期或自然周期中，B超監測患者的卵泡發育大小、數目正常，雌激素在正常范圍，但在取卵時，經過反復沖洗與抽吸仍取不到卵母細胞的現象。空卵泡綜合征的發生率雖然不高，國外有報道為1%～7%之間[2]，但其卻嚴重影響了這部分患者的輔助生殖助孕結局及治療前景。

關于空卵泡綜合征的病因仍未完全研究清楚，從而導致其防治的困難。2008年，Stevenson等[3]在其所作的一篇關于空卵泡綜合征的系統評價中，首次提出了真性EFS(genuine EFS)和假性EFS(false EFS)的概念。他們將真性EFS定義為在IVF促排卵周期中，卵泡的發育及激素水平正常，取卵日β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平理想(>40 mU/mL)，但卻未能從成熟卵泡中獲得卵母細胞。真性EFS病因的研究及防治還面臨著極大的挑戰。假性EFS則是指由于取卵日β-HCG較低(<40 mU/mL)導致的未獲卵，這往往是由于人為因素或者藥物使用不當所造成。因此，醫生在IVF周期中只要盡量消除人為及藥物因素，即可很大程度上改善假性EFS患者的預后。筆者對近年來發表的關于EFS病因研究的進展進行綜述。

1真性EFS病因

1.1卵巢儲備功能降低由于卵巢儲備功能降低的患者不僅竇卵泡數減少，卵泡的質量也降低，因此可能導致真性EFS。Baum等[4]指出發生EFS的危險因素包括：(1)高齡(37.7±6.0歲 vs 34.2±6.0歲，P<0.01)；(2)不孕年限較長(8.8±10.6年 vs 6.3±8.4年，P<0.05)；(3)基礎促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)水平高(8.7±4.7 U/L vs 6.7±2.9 U/L，P<0.01)；(4)取卵前雌二醇(E2)水平低(499.9±480.9 pg/mL vs 1 516.3±887.5 pg/mL，P<0.01)。這些危險因素均是卵巢儲備功能降低的表現。Johnny[5]的研究也支持這一觀點。他將219名患者進行的439個連續的IVF周期分成3組，第1組為獲卵較多組，第2組為獲卵數低于第10百分位組，其余患者歸為對照組。其研究結果顯示，未獲卵和獲卵數低于第10百分位的患者大多有卵巢儲備功能降低的表現。但有的學者又對卵巢儲備功能降低導致EFS的觀點持反對意見。Stevenson等[3]在其系統評價中指出，其系統評價中所涉及的空卵泡綜合征的患者中大多數的卵巢儲備功能是正常的。

1.2卵母細胞過早閉鎖Inan等[6]利用基因芯片分析了1名22歲的復發性EFS患者的顆粒細胞的整個基因表達情況。EFS患者的顆粒細胞和對照組患者的顆粒細胞之間總共有160個基因被確定為有表達差異。這些有表達差異的基因中的大多數是涉及細胞的生長和死亡的基因。在這些基因中，MAPK3扮演了重要的角色。MAPK3是抑制凋亡的基因，在EFS患者的顆粒細胞中，其表達降低了50%～60%。在EFS患者的顆粒細胞中分泌型磷脂酶A2和轉化生長因子受體Ⅱ基因的表達下調了65%～72%，由此導致EFS患者顆粒細胞的凋亡增加。由此可見，EFS患者卵母細胞的缺失可能與凋亡基因的表達增加及表達產物能維持卵泡健康發育的基因的表達下調有關。由此可以推論，EFS患者的卵母細胞在早期就發生了閉鎖。

1.3遺傳因素Onalan等[7]報道了2個在同一生殖中心進行IVF/卵細胞漿內單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)周期的患中度耳聾的姐妹。她們一共做了3個周期，每個周期的卵泡發育、雌激素水平及血HCG水平均正常，即使還注射了第2次的HCG，但都未能取到卵母細胞及丘冠復合物。由這2個病例可以看出，某些遺傳的因素是EFS和聽力喪失的共同病因。Yariz等[8]檢測了2名EFS姐妹的全部外顯子序列后發現，促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)/人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)受體基因的突變是發生EFS的原因。

1.4卵巢老化復發性EFS的發生率會隨著年齡的增加而增加(35～39歲組復發率為24%，大于40歲組的復發率為57%)[9]。卵巢功能老化導致顆粒細胞功能受損，從而導致EFS的發生。這就是為什么我們發現盡管大多數EFS患者的雌激素水平正常，但也有些EFS患者在HCG注射日的E2水平較低。

2假性EFS病因

2.1HCG相對不足這是導致假性EFS的主要原因。

2.1.1HCG注射不當HCG注射方式、時間不當甚至忘記注射等情況均可能導致HCG的不足。在Aktas等[10]的文章中提到的25個EFS案例中，有9例的發生是由HCG注射不當所引起的，其中7例的HCG注射時間過于延遲，有2例HCG注射失敗，在血中未能檢測出HCG。Snaifer等[11]報道了1例27歲的假性EFS病例，這名原發性不孕的患者采用拮抗劑方案促排，250 μg的重組HCG扳機，扳機后36 h取卵，結果未能獲得卵子。Snaifer等隨即追問該患者注射HCG的情況后發現，其對HCG注射的理解發生了錯誤，檢測該患者的血清E2、LH、孕酮(P)后沒有發現內源性的LH峰。Snaifer等囑該患者再次注射250 μg的重組HCG，36 h后再次穿刺前次穿刺過的13個卵泡腔，成功獲得4枚卵子。

2.1.2HCG吸收不良Hirshfeld-Cytron等[12]報道了1名42歲的女性，她在助孕前接受了減肥手術，通過這個手術，她的腹壁脂肪明顯減少。這名患者的第1個超促排卵周期中，醫生對其采用皮下注射HCG進行扳機，結果未獲卵，遂查血HCG值為僅19 mU/mL。在第2個周期中，醫生對其采用肌注HCG進行扳機，取卵日測血HCG值為45 mU/mL，結果獲得19枚卵子。由該病例可以看出，對于某些患者而言，不同給藥途徑的HCG吸收率不同，當EFS發生時，還要將這一因素考慮進去。

2.1.3HCG代謝清除較快不同患者對于HCG的代謝清除速度是存在一定差異的，若有些患者對HCG的代謝清除較快，則有可能導致EFS的發生。

2.2HCG作用時間相對不足我們通常在注射HCG后34～36 h取卵，但有些學者認為，有些患者需要HCG作用更長的時間才能使卵丘復合物從卵泡壁上脫落，因此這類患者若還是按常規的注射HCG后34～36 h取卵，則就有可能發生EFS。Sahebkashaf等[13]報道了108例EFS患者在取不到卵子時停止取卵，6 h后再次取卵，結果有85例成功取到卵子。

2.3HCG生物學效應異常HCG藥品在生產、包裝或儲存中存在偏差從而導致其在體內的生物學效應存在內源性缺陷，進而引發EFS。

2.4促排卵方案促排卵方案與EFS之間的關系尚不明確。有報道認為GnRh興奮劑降調節周期的EFS的發生率較高。在Krishna等[14]的1篇個案報道中，患者的第1個周期為GnRh興奮劑長方案，第1周期未能獲得卵母細胞。該患者的第2個周期運用了拮抗劑方案，獲得13枚卵，且均為MⅡ卵(metaphase Ⅱ)，并且有囊胚形成。但這一結果僅為個案，尚缺乏大樣本的隨機對照研究。

2.5扳機藥物對于不同的扳機藥物與EFS的相關性尚存在爭議。Castillo等[15]的研究顯示在拮抗劑方案中，GnRh-a扳機組和HCG扳機組的EFS的發生率無顯著性差異(3.5% vs 3.1%)。Deepika等[16]報道了1名連續2個周期發生EFS的患者，在第3個周期中運用了GnRh-a和HCG雙扳機以后，獲得了11枚卵，移植了2枚囊胚，最終成功妊娠及分娩。

空卵泡綜合征雖然在輔助生殖技術的助孕過程中鮮有發生，但卻給發生了EFS的這部分患者帶來了極大的經濟及精神負擔，尤其是真性EFS的患者，其預后極不樂觀。目前，盡管眾多學者致力于EFS的研究，但對于EFS發生的潛在機理的研究仍然未能取得突破性的進展；同時，由于病例數較少，臨床研究也大多為病例報道，大樣本的隨機對照研究幾乎沒有，因此很難得出證據級別較高的結論。由此可見，對于空卵泡綜合征的研究還有一段極其漫長而艱辛的路程。

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通信作者：呂群，359399006@qq.com

[中圖分類號]R711.75

[文獻標識碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.03.028

(收稿日期：2016-01-06)