克氏針輔助閉合復位微創防旋股骨近端髓內釘固定治療股骨逆轉子間骨折

趙文博，張　智，陽　波，葉永杰

(遂寧市中心醫院，四川 遂寧　629000)

克氏針輔助閉合復位微創防旋股骨近端髓內釘固定治療股骨逆轉子間骨折

趙文博，張智，陽波，葉永杰

(遂寧市中心醫院，四川 遂寧629000)

[摘要]目的：探討借助克氏針閉合復位防旋股骨近端髓內釘固定治療股骨逆轉子間骨折的手術技巧及臨床療效。方法：2014年6—9月，在術中C臂X線機透視下，采用閉合牽引床牽引、克氏針輔助復位，以股骨近端髓內釘內固定術治療股骨逆轉子間骨折13例，其AO分型為A3.1型5例、A3.3型8例。術后每隔4周復查X線片隨訪，確定骨性愈合時間，進行Harris評分作出療效評定，總結術中復位技巧。結果：本組術中通過閉合牽引床牽引、克氏針輔助復位，骨折端均能得到良好復位，手術較為順利。術后13例患者均獲得4～6個月隨訪，無感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓形成、骨折不愈合、髖內翻及旋轉畸形等并發癥發生，無死亡病例。根據Harris標準評分，優9例，良3例，中1例，優良率92.31%。結論：克氏針輔助利于股骨逆轉子間骨折的閉合復位，股骨近端髓內釘固定治療股骨逆轉子間骨折、創傷小、易于操作，有利于骨折復位以及保護髓外血運，療效可靠。

[關鍵詞]逆轉子間骨折；骨折內固定；閉合復位；股骨近端髓內釘

優先數字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160311.2143.034.html

股骨轉子間骨折好發于骨質疏松的老年患者，女性多于男性，其非手術治療并發癥發生率高，現多主張對有條件的股骨轉子間骨折患者盡早行手術內固定治療，減少并發癥發生[1]。不穩定轉子間骨折選擇髓外固定并發癥多[2]，首選髓內固定。股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)屬于髓內固定系統，用于治療股骨逆轉子間骨折時閉合復位困難，往往需切開復位，手術損傷大，對高齡且合并內科疾病患者因其手術耐受能力問題而不易開展。我們采用克氏針撬拔輔助實現閉合復位微創PFNA內固定治療AO:A3型股骨逆轉子間骨折，取得較好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2014年6—9月股骨逆轉子間骨折13例，其中：男4例，女9例；年齡53～78歲，平均64.7歲；AO分型為A3.1型者5例，A3.3型者8例，均有移位；跌傷7例，交通傷4例，高墜傷2例；術前合并高血壓2例，冠心病1例，糖尿病1例，慢性支氣管炎-阻塞性肺氣腫1例，肌間靜脈血栓2例。

1.2治療方法術前均采用骨牽引。手術采用全身麻醉。患者平臥于骨科牽引床上，臀下墊薄枕，足支撐架通過會陰支柱器對抗牽引，患肢牽引呈輕度內收稍內旋位。術中于C臂X線機透視下在患側股骨大轉子頂點上緣前側經皮向股骨頭穿入1枚直徑為2.5 mm的克氏針，進針深度為股骨頭直徑的1/2～2/3。把持克氏針，根據骨折移位方向撬拔股骨頭。助手于牽引床側通過牽引、內收、內旋、外旋、外展骨折遠端，使骨折端復位。于股骨大轉子頂點沿股骨長軸作一約3 cm縱向切口，逐層分離，切開闊筋膜。食指觸摸大轉子頂點定位，在大轉子頂點稍內側沿股骨長軸方向置入3.2 mm導針。正側位透視導針位于股骨髓腔內。順導針方向對股骨近端擴髓，再置入PFNA主釘，深度為側位片上螺旋刀片的槽孔對準股骨頭的股骨矩。先將130°瞄準臂連接到手柄上，再沿瞄準臂插入螺旋刀臂套筒至股骨外側皮質。若此時近端骨折端向外側移位時，平近端外側骨折端上緣約0.5 cm處經皮置入一直徑2.5 cm克氏針。推頂復位骨折端，按套筒方向鉆入導針。透視確認導針在正位上位于股骨頸下半部分，側位上位于股骨頸中央，針尖位于關節面下5 mm。測量長度后，擴外側皮質，選擇螺旋刀片于解鎖狀態下捶入后鎖定刀片，據瞄準器擰入近遠端鎖定螺釘。C臂X線機透視確定PFNA位置良好、固定牢固后擰入尾帽，沖洗傷口，逐層關閉傷口。

1.3術后處理及康復術后均經靜脈使用抗生素1～2 d。術后行踝泵及股四頭肌等長收縮鍛煉，術后1周離床非負重活動。術后5～7 d出院。住院期間每天使用低分子肝素鈉(克賽)0.4 mL皮下注射抗凝。出院后每天口服拜瑞妥10 mg抗凝，至術后15 d以上。術后根據個體差異予地佐辛注射液、瑞帕昔布鈉、西樂葆、扶他林腸溶片等鎮痛。術后每隔4周復查X線片確定骨性愈合時間。根據Harris標準評分判斷治療效果。

2結果

本組13例術后無感染及死亡病例。13例患者均獲得4～6個月隨訪，骨折全部愈合，骨折愈合時間10～14周，平均11.5周。根據Harris標準評分，優9例，良3例，中1例，優良率92.31%。無脂肪栓塞、深靜脈血栓形成、骨折不愈合、髖內翻及旋轉畸形、螺釘松動或切割等并發癥。

3討論

3.1治療方案的確定股骨轉子間骨折治療方法分為手術治療和非手術治療。非手術治療為牽引療法。非手術療法患者臥床時間較長，易引發肺炎、壓瘡、血管栓塞、泌尿系統感染等并發癥，甚至導致患者死亡。保守治療50%能恢復獨立生活，能恢復到傷前水平的僅25%。而手術治療者80%以上患肢功能恢復滿意[3]。髖部骨折保守治療的病死率高達40%，如無絕對手術禁忌證應積極采取手術治療[4]。

3.2內固定的合理選擇骨折固定強度取決于骨質量、骨折塊的形狀、復位質量、內固定器的力學性能和內固定器的放置位置，而內固定器的選擇是治療股骨轉子下骨折真正的獨立因素[5]。目前股骨轉子間骨折常用的內固定物可分為髓內固定和髓外固定2類。髓內固定有Gamma釘、PFN、PFNA、InterTan髓內釘等，髓外固定有股骨近端解剖鋼板、經皮加壓鋼板、DHS、DCS、LISS。對內固定物的臨床療效作比較，發現合并有骨質疏松的不穩定轉子間骨折，使用DHS內固定失敗率達50%，角鋼板治療股骨轉子間骨折失敗率高達45%，對于不穩定股骨轉子間骨折或嚴重骨質疏松骨折患者，髓內固定系統更具優勢[6]。Gamma釘、PFN、PFNA同屬髓內固定系統，均可通過閉合復位，減少髓外血運破壞，同時減少周圍軟組織、血管和神經的損傷。但Gamma釘股骨頸拉力螺釘為滑動固定裝置，抗旋轉作用差，在老年骨質疏松患者中抓持力不夠，易退釘，而且擴髓范圍較大，會導致髓腔血管的嚴重破壞，術后并發癥發生率較高[7]。PFN近端雙釘承載有防旋作用，但髖螺釘和防旋釘限制了加壓螺釘和主釘之間的滑動，容易出現防旋螺釘切割等情況[8]。相對于PFN，PFNA用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統的2枚螺釘固定，對骨質起填壓作用，可防止旋轉和內翻畸形。PFNA是目前治療不穩定骨折的最佳植入物[9]。

3.3PFNA的生物力學特點生物力學研究表明[10]，如果骨折復位不良，伴有內翻及較大的骨折間隙，此時PFNA的滑動功能就起作用了。另外PFNA剛性強度高，鎖定后角度固定牢靠，支撐作用強，在不穩定骨折中，PFNA承受扭矩大，抗扭轉強度高。PFNA的螺旋刀片能夠形成堅強的錨合力固定，可以有效地減少術后螺旋刀脫落、股骨頸切割、股骨頭旋轉或內翻等并發癥的發生[11]。

3.4克氏針輔助閉合復位操作中的優點及注意事項克氏針經皮穿入，對軟組織損傷小，操作簡便，容易掌握。術中對股骨頭進行撬拔和把持，復位過程中可防止股骨頭的無序旋轉，并在C臂X線機輔助下，骨折端復位直觀，利于調整，可望達到解剖復位。但股骨轉子間骨折好發于老年患者，常合并有骨質疏松癥，應避免暴力撬拔導致醫源性骨折發生。克氏針進針點于

股骨大轉子頂點上緣前側穿入，避免阻擋導針及PFNA主釘的操作。

綜上所述，PFNA從生物力學角度可以滿足不穩定型股骨轉子間骨折的內固定要求。在克氏針輔助下實現閉合復位，具有創傷小、操作簡便、復位可靠等優點，可避免不穩定股骨轉子間骨折術中復位困難需改開放手術的可能，達到微創治療老年股骨逆轉子間骨折的目的。

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Closed Replacement and Minimally Invasive Process of Kirchner Assisted Proximal Femoral Nail Antirotation in Treatment of Reversal Intertrochanteric Fracture

ZHAO Wenbo,ZHANG Zhi,YANG Bo,YE Yongjie

(Suining Central Hospital, Sichuan Suining629000,China)

[Abstract]Objective:To investigate the surgical techniques and clinical efficacy of the closed replacement and minimally invasive process of Kirchner assisted proximal femoral nail antirotation in the treatment of reversal intertrochanteric fracture.Methods:A retrospective study was conducted to analyse the replacement skills and clinical data of 13 patients who had been treated for reversal intertrochanteric fracture with minimally invasive process of Kirchner assisted proximal femoral nail antirotation in our department between June 2014 and September 2014.There were 4 males and 9 females with a mean age of 64.7 years (53-78 years).According to the AO Classification,there were 5 cases of type A3.1,8 cases of type A3.3.The Harris scores after operation were analysed.Results:No infection, fat embolism,deep vein thrombosis,nonunion and the deformity of varus and rotation of the hip occurred.No patients were dead.All patients were followed up for 4-6 months.According to the Harris criterion,9 cases were rated as excellent,3 good and 1 fair.All patients get good replacement.Conclusion:The closed replacement and minimally invasive process of Kirchner assisted proximal femoral nail antirotation are easy to operate and useful to the replacement of fractures and the protection of extramedullary blood supply. They are advisable choices for the treatment of reversal intertrochanteric fracture.

[Keywords]reversal intertrochanteric fracture;internal fixation;closed replacement;proximal femoral nail antirotation

通信作者：葉永杰，1312653816@qq.com

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.03.015

(收稿日期：2015-08-10)