醫學模擬技術在呼吸內科臨床教學中應用與展望

許銀姬　于旭華　羅一妍.廣東省中醫院呼吸科，廣東廣州　500；.廣州中醫藥大學祈福醫院呼吸科，廣東廣州　5495

醫學模擬技術在呼吸內科臨床教學中應用與展望

許銀姬1于旭華1羅一妍2
1.廣東省中醫院呼吸科，廣東廣州510120；2.廣州中醫藥大學祈福醫院呼吸科，廣東廣州511495

臨床實習教學在醫學生的培養方面舉足輕重，但因受到執業環境及傳統帶教模式等影響而受到挑戰。醫學模擬技術作為一種新興的醫學教學新技術，在呼吸內科的基礎和臨床專業臨床技能、支氣管鏡操作、綜合臨床急救等技能培訓方面有著廣闊的應用前景，很好地彌補了傳統臨床實習教學中存在的不足，而標準化患者的應用則彌補了上述技能培訓所缺乏的人文關懷及醫患溝通技術，所以醫學模擬技術必將成為未來臨床教學的方向。

醫學模擬技術；呼吸內科；臨床教學

［Abstract］Clinical practice teaching plays an important role in cultivating medical students.However it has been challenged from working environment and traditional teaching mode.The medical simulation technology becomes a promising teaching mode.It is able to cover the shortage of traditional teaching mode.Meanwhile，it presents broad prospects in training the skills of Respiratory Internal Medicine，such as clinical basic skills，clinical professional skills，bronchoscope operation and integrated clinical emergency skills，et al.Though lacking of humanistic care and doctor-patient communication skills，standardized patient would be helpful to remedy the defects.So medical simulation technology will be a popular clinical teaching mode in the future.

［Key words］Medical simulation technology；Respiratory internal medicine；Clinical teaching

醫學是一門實踐性科學，臨床實習是醫學理論與臨床實踐相結合的關鍵環節，所以，臨床教學在醫學生的培養方面顯得尤為重要，但目前面臨諸多挑戰。隨著 《執業醫師法》《侵權責任法》《醫療事故處理條例》等各種醫療法規的陸續頒布，嚴禁不具備醫師資格的人員在患者身上進行創傷性操作，雖加強了對患者的保護，但使醫學生失去了在患者身上學習各種技能的可能。同時，患者維權意識的增強，醫患關系的緊張，使得患者經常不配合實習醫生的問診及查體等簡單操作，有創操作的培訓更是難以開展。近年來出現的新型醫學教學輔助手段——醫學模擬技術，不但可以滿足法律和倫理道德上的約束，而且能給實習醫生提供標準化及規范化的一系列培訓，無不體現了其優越之處。

1　臨床教學的特點

1.1重視臨床思維的培養和訓練

醫學是一門實踐科學，臨床思維是通過收集患者的臨床資料，通過分析疾病的臨床特點，從而認清疾病本質的理性認識過程，其包括對疾病診斷的確立以及治療方案的擬定決策等。臨床遇到的患者往往病情錯綜復雜，培養學生正確的臨床思維方法至關重要。開展臨床思維教學需要教師在實際臨床教學工作過程中，圍繞以臨床醫生接觸患者的程序和思維方式來實施。例如發熱在呼吸內科比較常見的臨床癥狀之一，教師就可以通過感染性發熱和非感染性發熱的辨別診斷過程，訓練學生對于發熱診斷的臨床思維；同樣，對于咳嗽，教師除了向學生介紹咳嗽的機制以外，更要引導學生詢問相關病史、咳嗽可能引起疾病的相關癥狀，以確定病因、排除其他疾病，為臨床思維的培育奠定基礎［1］。

1.2病例導入式教學優勢明顯

病例導入式教學是實現臨床實踐活動與醫學理論的相互結合，即以某一個典型病例為案例，讓學生對此展開討論、分析、總結，從中培養學生分析問題、解決問題的能力［2-3］。該方法與PBL教學（problembased learning，PBL）［4］有很多的共同點，兩者常聯合使用，以學生為中心、以問題為導向，充分發揮學生的主觀能動性，明顯提高學生運用理論知識解決臨床實際問題的能力［5］。

此外，有學者提出基于賦能理論的臨床教學模式［6］，此模式與病例導入式教學有相同之處，也是學生主導型的一種臨床教學模式。該模式的核心理念為以學生為中心，教師在臨床教學中通過對學生的賦能，調動其積極性，增加其自信心，通過提出臨床問題、為學生創設思考的氛圍，激發其主觀能動性、創造性，鼓勵其利用自身各方面知識解決預設的問題。這種角色的轉變往往能增加學生的責任感與學習熱情，從被動學習轉變為主動學習，并提高其解決問題的能力［6］。

1.3以能力培養為主線

在臨床教學中注重基礎理論、基本知識和基本技能的訓練，重視臨床思維的培養，強調學生解決臨床問題的能力，并加強人文方面的教育，學習與患者的溝通技巧，以提高學生的整體素質［7-8］。

1.4強調以學生為中心，教師為主導

臨床教學過程中通過教師有效引導和與學生的積極互動，引發學生主動思考，查閱文獻，培養學生的自學能力［9］。同時強調學生早臨床、多臨床，加強基礎醫學和臨床醫學的銜接，并注重以問題為導向的臨床教學，提高學生探索問題、發現問題和解決問題的能力，培養學生的創新思維［10］。

2　醫學模擬技術概況

醫學模擬教育是指利用模擬技術創設出模擬患者和模擬臨床場景，代替真實患者進行臨床教學和實踐的教育方法［11］。醫學模擬的范圍包括局部解剖模型（主要用于示范教學）、計算機交互訓練模型（用于培訓基本技能培訓及訓練整體臨床思維）、局部功能訓練模型 （主要用于單項臨床技能訓練）、標準化患者（用于詢問病史及體格檢查）、生理驅動型模擬系統（用于模擬全面真實的醫療環境）、虛擬現實和觸覺感知模擬系統（主要用于訓練專科醫師）等［12］。隨著“中國制造2025”戰略的推進，該技術的發展會更加迅速。醫學模擬教學目前是中國醫學改革的熱點之一，通過設置模擬相關的臨床場景，為學生提供訓練機會，學生可反復操作，不畏懼出差錯，從而強化了臨床基本技能，并增加了臨床考核的客觀性，同時患者無任何風險，顯示了其在臨床教學中的優越性。目前，呼吸內科作為常見病、多發病、危重癥較多的科室，成為臨床必輪科室，實習同學也較多，而實習資源有限，所以，醫學模擬技術有著廣闊的應用前景。

3　醫學模擬技術在呼吸內科臨床教學中應用

3.1呼吸系統解剖模型

屬于較傳統的早期模擬教學手段，以仿真氣管、支氣管及肺泡模型最為常見，因直觀、方便、價格低廉而至今仍廣泛用于臨床教學。

3.2基本臨床技能訓練

心、肺的體格檢查，尤其是聽診一直以來都是臨床教學的重點及難點，又因典型病例的缺少、患者的配合等因素，臨床教學難度較大。學生通過多媒體技術制作的各種生理性、病理性呼吸音及啰音音頻和視頻資料，可強化心肺聽診的體驗；但音頻資料往往失真，從而影響了教學效果。如今，可借助心肺聽診觸診模擬人進行臨床教學，模擬人存儲有比較完整的各種心肺聽診音 （如心臟雜音，肺部異常呼吸音等）、心前區震顫、心包摩擦感、觸覺語顫等體征，便于實習同學親身感受并掌握這些異常體征［13］。

3.3專業臨床技能訓練

呼吸科常用診斷及技術，如血氣分析、胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術等，也是臨床教學的重點和難點。胸腔穿刺術模型具有高度仿真效果，在技能培訓過程中，可以允許學生犯錯誤，但避免了對真實的患者造成傷害。每一個學生可以通過多次、重復的操作，從而在接觸真實患者之前能夠較好地在實踐過程中掌握這些常用診斷技術。心肺復蘇的實踐訓練過程中，學生可進行根據情況進行臨床判斷、胸外按壓、徒手/器械人工呼吸、氣管插管、電除顫/電復律、開放靜脈通路、使用靜脈藥物等操作。訓練結束后，還可通過錄像回放，對訓練過程進行總結，找出錯誤的操作并進行糾正，從而達到培訓規范化、標準化的目的［13］。

3.4支氣管鏡操作培訓

可通過支氣管鏡操作訓練系統對低年資呼吸專科醫生進行支氣管鏡的操作培訓。支氣管鏡操作訓練系統由虛擬支氣管鏡、計算機交互式界面、計算機和模擬技術軟件構成。虛擬支氣管鏡參照傳統的支氣管鏡，為操作者在虛擬解剖環境中提供真實的氣管鏡下的氣道圖像；計算機交互式界面追蹤虛擬氣管鏡的動態并反饋給操作者真實的力感；顯示器為了達到解剖學的正確性，其顯影的虛擬氣道圖像的物理結構也接近真實；而虛擬患者可以模擬醫療現實情景中出現呼吸、咳嗽、出血等表現，并在危急時刻出現一系列生命體征的變化［14］。此培訓系統與傳統訓練方式比較，在訓練時間的方便性和可控性、訓練深度與強度的可調節性、患者安全性等方面有著無法比擬的優越性。超仿真的支氣管鏡操作訓練系統使得支氣管鏡的操作培訓更便捷、更安全，可使學生盡快達到獨立操作氣管鏡的要求。

3.5標準化患者在呼吸內科教學中的應用

標準化患者，又稱為模擬患者（Simulate Patients，SP），指那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現患者的實際臨床問題的正常人或患者［15］。標準化患者在臨床教學過程中起到扮演患者、教師和評估者三種功能，屬于臨床模擬教學中較新的一個層面［16］。標準化患者需經過專門培訓，可以實現與學生交流互動，可為學生提供問診、體格檢查、技能操作等服務，不僅可模擬患者，在學生病史采集及體格檢查方面予以判斷及指導，亦彌補了模擬設備進行臨床技能培訓所欠缺的人文關懷，同時可培養學生分析病例、健康宣教的能力，提高學生的醫患溝通技巧及能力。因該模式具有情境化、互動性和直觀性的特點，容易調動學生的學習興趣，具有較為廣闊的發展前景。不論是呼吸科常見疾病如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等，還是疑難病如彌漫性肺間質纖維化等，病史的完整采集對疾病的診斷及鑒別診斷至關重要，其過程是臨床思維的培養和建立的重要途徑。

3.6高級綜合模擬系統

該系統是由美國醫學教育科技公司（METI科技）研發生產，以其自身的全球專利—生理驅動技術（physiology-modeling）為基礎。生理驅動技術以強大的“智能化”為核心特征［17］。該綜合模擬系統可從宏觀到微觀、從表象到本質、從解剖到生理、生化等，全方位反映人體相對真實情況，并能模擬心跳、呼吸、循環、代謝等生理功能，同時，該系統亦可連接監護儀、呼吸機等設備，實時反映“患者”的各項生理指標變化情況［18］。它不僅可以模擬不同疾病患者的各種生理學和病理學特征，而且還能體現疾病在各階段的動態變化，學生可以在相應的模型上進行各種臨床治療操作，并得到系統針對各種治療操作后的反饋信息［19］，通過顯示誤診誤治所造成的各種嚴重后果，以及不同臨床操作中可能出現的各種意外，加深學生對臨床操作過程以及結果的認識［20］。該系統對學生的教育以及教學效果的檢驗方面均有重要的意義。一方面，教師可以根據臨床教學的需要，設置不同參數，從而設計出不同病情的患者，可擺脫臨床現實條件的限制，為醫學教育提供較真實的臨床救治過程及豐富的病歷資源。另一方面，教師可以通過該系統考察學生的臨床診治思維，以及分析、處理臨床問題的能力，學生由此可觀察到不同治療方案的臨床效果，可以滿足現代醫學教育在各層次和各主要學科中的教學及實踐的要求［21-22］。

臨床教學中還可以借助高級模擬系統構建模擬病房，進行模擬臨床情景教學。將高級模擬系統置于急救床上，同時房間內配備相應的心電監護儀、供氧設施、呼吸機、吸痰機、輸液泵、除顫儀、治療搶救車等裝置，完全模擬臨床醫療場景，學生可以身臨其境地進行“實戰演習”。通過反復的臨床情景模擬教學，學生不僅對臨床有進一步的認識，規范其臨床操作技能，還能調動學生的主觀能動性，提高主動分析問題和解決臨床問題的能力，鍛煉其臨床應變能力，同時學會與患者的溝通交流，以便學生進入病房后能夠更快地適應臨床工作［23-24］。

4　呼吸內科醫學模擬教學的展望

隨著臨床模擬教學在基本臨床技能、專業臨床技能及綜合急救技能培訓方面日趨成熟，結合我國實際國情，在未來呼吸內科臨床模擬教學應重點著力于SP的培訓及情景模擬教學法的建立。

目前由于種種原因，SP仍不能廣泛應用于臨床教學中。首先是SP人員嚴重不足；其次缺乏規范的培訓，導致SP的能力良莠不齊；再次，因宣傳不夠或待遇不佳，缺乏職業SP發展的大環境。所以，今后應加強SP的規范化培訓、提高其工作待遇，使SP樂于本職工作，不斷提高自身職業素養，真正使SP成為“合格的患者”、“專業的評估者”和“優秀的教學指導者”，加快祖國衛生人才的培養的進程。

學生們掌握了臨床基本技能之后，需要進行臨床的實際操練，因此情景模擬教學應運而生。情景模擬教學法指的是教師圍繞某一教學主題，設計臨床情景并引導學生扮演角色，將事情發生發展的過程模擬出來，讓學生從中領悟教學內容，進而進行職業技能訓練的一種親驗式教學方法。希望能通過醫學模擬系統實現救治現場的情景再現，學生可以通過系統進行醫患溝通及體格檢查，并根據體格檢查和輔助檢查結果，進行診斷及治療。系統會根據學生的診斷、用藥等救治措做出各種相應的判斷，患者可以治愈、好轉，甚至死亡。系統還可以對學生的操作進行評估，并告知正確的治療方法。情景教學不僅鍛煉了學生的臨床基本技能，而且培養了學生的臨床思維及綜合判斷能力，是模擬醫學技術的延伸，值得推廣。

毫無疑問，模擬醫學教學在醫學生的培養方面具有較大優勢，可明顯縮短醫學生到醫生、臨床經驗逐漸趨向成熟的過程，有效地提高醫學生的臨床實際診療操作能力，將是未來臨床教學的發展方向，而互聯網+、智能技術的普及，將對模擬醫學技術的發展提供更堅實的支撐。

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Application and prospect of medical simulation technology in clinical teaching of respiratory internal medicine

XU Yinji1YU Xuhua1LUO Yiyan2
1.Department of Respiration，Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine，Guangdong Province，Guangzhou 510120，China；2.Department of Respiration，Qifu Hospital，Guangdong Province，Guangzhou510120，China

R4

A

1674-4721（2016）08（a）-0145-04

2016-04-20本文編輯:趙魯楓）

廣東省教育研究院教育研究課題 （GDJY-2015-F-b035）；廣東省中醫院中醫藥科學技術研究專項（NO: YN2014PJ03）；廣東省中醫院中醫藥科學技術研究專項（NO:YN2015MS16）。

許銀姬（1971.5-），女，碩士，主任醫師；研究方向:中西醫結合防治慢性呼吸系統疾病。