腰椎間盤突出癥的微創治療進展

方衛軍　李章華.武漢大學人民醫院骨科，湖北武漢　430060；.武漢市第三醫院骨科，湖北武漢　430060

腰椎間盤突出癥的微創治療進展

方衛軍1李章華2
1.武漢大學人民醫院骨科，湖北武漢430060；2.武漢市第三醫院骨科，湖北武漢430060

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發病。近年來，隨著對腰椎間盤突出癥（LDH）發病機制的系列深入研究，脊柱外科得到快速地發展，越來越多的具有創傷小、恢復快、并發癥少的微創技術被應用于該病的治療。治療腰椎間盤突出癥的微創技術主要包括經皮髓核化學溶解術、經皮穿刺臭氧溶解術、經皮腰椎間盤摘除術（PLD）、經皮激光椎間盤減壓術（PLDD）、后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術（MED）以及側后路椎間孔鏡下髓核摘除術（PTED）。經皮髓核化學溶解術、臭氧溶解術、PLD、PLDD，具有手術創傷小、術后恢復快、安全性高、療效好及并發癥少等優點，手術適應證以隆起型椎間盤突出為主。而MED和PTED技術，學習曲線較陡峭，手術療效確切，幾乎適用于所有類型的腰椎間盤突出癥。本文主要闡述了治療腰椎間盤突出癥的各種微創手術的利弊及其在臨床上的應用。

腰椎間盤突出癥；微創治療；后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術；側后路椎間孔鏡下髓核摘除術

［Abstract］Lumbar disc herniation（LDH）is a common and frequently-occurring disease.In recent years，with the deep research in the pathogenesis of LDH，the spine department receives the rapid development.More and more minimally invasive techniques appear，which have advantages of minimal invasion，less complication as well as quickly recovery. The mini-invasive treatment of LDH mainly includes collagenase chemonucleolysis，percutaneous puncture of ozone dissolution，percutaneous lumbar discectomy，percutaneous laser disc decompression，microendoscopic discectomy，percutaneous trasforaminal endoscopic discectomy.Collagenase chemonucleolysis，percutaneous puncture of ozone dissolution，percutaneous lumbar excision and percutaneous laser disc decompression with small incision but accurate operation，quick recovery，high security and good curative effect and less complications，and surgical indication is given priority to the protrude type of intervertebral disc herniation.However，MED and PTED have a steep learning curve and surgical curative effect，and almost are suitable for all types of LDH.This article mainly expounds the various pros and cons of all kinds of minimally invasive surgryon treatment of LDH.

［Key word］Lumbar disc herniation；Minimally invasive treatment；Microendoscopic discectomy；Percutaneous trasforaminal endoscopic discectomy

腰椎間盤突出癥是骨科常見的疾病之一，發病機制與多種因素有關，其中腰椎間盤的退行性改變是基本因素，長期反復損傷可加快退變的程度，大多數患者經保守治療可以好轉，只有10%～15%的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術治療。治療腰椎間盤突出癥的手術方式很多，包括傳統開放手術和微創手術。前者經典椎板開窗減壓髓核摘除仍然是臨床上常見的手術方式，但具有創傷大，術后恢復時間長及并發癥多（頑固性下腰痛、腰椎不穩、神經根粘連）等缺點，使得臨床醫生在選擇手術方式時有所顧慮。隨著脊柱外科發展和微創介入技術的運用，一些具有恢復快、創傷小、并發癥少等優點的微創技術廣受患者青睞，本文主要闡述微創技術治療腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）的研究進展，歸納各種微創手術的特點、適應證及其臨床療效，為臨床工作指導提供一定參考。

1　經皮髓核化學溶解術

Lyman Smith在1964年首次使用木瓜凝乳蛋白酶治療腰椎間盤突出癥并取得成功，隨后Sussman等［1］在1981年首次報道29例腰椎間盤突出癥患者，在使用膠原酶治療中取得良好的臨床療效。目前臨床上治療LDH的藥物有木瓜凝乳蛋白酶和膠原酶，國內多用膠原酶。木瓜凝乳蛋白酶是從粗木瓜素中提取出來的，主要作用于髓核中連接長鏈黏多糖的非膠原蛋白酶，使黏多糖解聚，而對纖維環不發生作用。膠原酶是從溶組織梭狀芽孢桿菌中提煉出來，主要作用是溶解髓核和纖維環中的膠原纖維，而對周圍組織及結構無損傷。國外研究報道，經皮髓核化學溶解術的有效率80%～90%［2-3］。國內張進等［4］對膠原酶治療腰椎椎間盤突出癥進行了回顧性分析，結果發現術后12個月MacNab療效評估優良率為80.0%。但是，在手術適應證的選擇上有很大的局限性，不適合伴有椎管狹窄、椎間盤鈣化及馬尾神經損傷的患者，只適合單純隆起型腰椎間盤突出癥患者，同時對游離型或破裂型椎間盤突出癥患者的臨床療效差。其次，該技術容易出現腰背部麻木常見并發癥，對木瓜凝乳蛋白酶和膠原酶過敏者應禁用。因此，經皮髓核化學溶解術治療LDH在臨床上是否值得推廣還有待實踐驗證。

2　經皮穿刺臭氧溶解術

國內外相關資料表明，經皮穿刺臭氧溶解術治療腰椎間盤突出癥有效率在70%～80%［5-7］。經皮穿刺臭氧溶解術治療LDH是將臭氧注入椎間盤內氧化分解髓核組織內的蛋白多糖，降低髓核內滲透壓，最終導致突出髓核發生萎縮甚至消失，從而減輕或消除神經根的壓迫，使腰腿癥狀得以緩解。李福元等［8］認為其作用機制為臭氧能夠抑制脊髓損傷的感覺纖維，并且激活機體抗損傷系統，抑制中間神經元神經，釋放腦啡肽，其作用機制與“化學針灸”存在類似之處。而李書綱等［9］認為，臭氧能促使髓核細胞變性壞死，導致基質纖維化，最終髓核體積縮小、固結，從而解除了對神經根的壓迫作用。吳玉蓮等［10］使用單純的臭氧溶解術治療LDH的59例患者中，術后隨訪12個月，末次采用改良的MacNab腰腿疼痛評分有效率為 71.2%。Steppan等［11］認為O2-O3化學髓核溶解術在臨床上可取得良好的療效，且術后并發癥生率很低（＜0.1%），是一種安全有效的治療方法。

3　經皮腰椎間盤摘除術（Percutaneous lumbar discectomy，PLD）

1975年日本Hijikata首次提出通過置入導管，在纖維環上開窗，摘除突出髓核組織。經皮腰椎間盤切除術的作用被認為是通過減少椎間盤的內容物，使得椎間盤內壓減少，從而使臨床癥狀緩解或減輕。PLD手術具有損傷小、術后恢復快及并發癥少的優點［12］，但由于無法在直視下摘除突出的椎間盤組織，減壓效果往往不徹底，臨床療效報道差別較大，有效率為65%～96%［12-13］，可能與病例選擇、切除技術及評定標準等因素有關，遠期療效有效率較近期療效有所下降［14］。PLD對于破裂型、游離型突出和纖維環完全破裂者療效不差，因為切除的髓核可能被沖洗入硬膜外間隙，加重粘連及癥狀。最佳適應證是隆起型且不伴椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者。自動經皮腰椎間盤切吸術（Antomated percutaneous lumbar discectomy，APLD）是傳統的手法鉗夾髓核的方法被自動切吸技術取代，與PLD比較，具有減壓更充分、操作方便、手術時間更短、術后感染發生率小等優點，但由于非直視下操作，僅適用于急性腰椎間盤突出癥。

4　經皮激光椎間盤減壓術 （Percutaneous laser disc decompression，PLDD）

Choy等［15］在1984年首次提出并于1987年報道在臨床上采用Nd:YAG激光治療LDH。PLDD利用激光脈沖的能量將腰椎間盤退化的髓核組織部分氣化并吸除，降低椎間盤內的壓力，緩解椎間盤組織對神經根及脊髓刺激，達到治療目的。PLDD具有創傷小、出血少、不破壞脊柱穩定性、并發癥少、恢復快等優點［15-17］，國內外研究報道經皮激光髓核摘除術有效率為66.6%～89%［18-20］，但由于該技術不能改善椎管狹窄、神經根管狹窄、骨贅及關節突肥厚，使其手術適應證有一定的局限性，最佳適應證是包容型且不伴纖維環破裂的腰椎間盤突出癥患者。

5　后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術（Microendoscopic Discectomy，MED）

1997年Foly和Smith首次使用顯微內鏡技術治療腰椎間盤突出癥，后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術是在顯微內鏡影像系統的幫助下，能看到清晰及放大的神經根、硬膜囊和突出椎間盤組織，可避免損傷神經根和硬膜囊，摘除突出的髓核組織，徹底解除神經根的壓迫。MED具有術中出血少、切口小，術后恢復快等優點，同時可以減少對正常的脊柱生物力學結構干擾，降低術后脊柱滑脫、下腰痛等并發癥的發生率［21-22］。國外Sinkemani等［23］研究報道后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術優良率為92.0%，而國內臨床研究報道優良率為87.5%［24］。硬脊膜撕裂及神經根損傷是比較常見的并發癥，發生率分別約為2.13%［24］和1.18%［25］，其次為出血、血腫形成等并發癥，并發癥的發生率隨著術者技術熟練程度的增加而降低［26］。該手術適應證較廣，適應于突出型、脫出型和游離型的LDH患者，對伴同部位腰椎管狹窄、神經管狹窄的單純LDH患者也可取得良好臨床療效，但對椎間盤突出完全鈣化者應慎用。

6　側后路椎間孔鏡下髓核摘除術（percutaneous trasforaminal endoscopic discectomy，PTED）

側后路椎間孔鏡下髓核摘除術起源于20世紀90年代早期，為關節鏡或內鏡下可視化手術。1997年Yeung研制了第三代經椎間孔內窺鏡系統（Yeung endoscopy spine system，YESS）。是將工作套管和椎間孔鏡經椎間孔置入椎間隙內行髓核摘除術。2003年德國Thomas教授在YESS技術基礎上提出TESS技術，是將工作套管和椎間孔鏡經椎間孔置入椎管內摘除壓迫硬膜囊和神經根的病變組織達到治療目的。TESS技術與YESS技術最大不同在于，TESS技術使用內窺鏡經過椎間孔直接進入椎管內，彌補了YESS技術不能解決椎管內突出的椎間盤組織的缺陷。楊林等［27］通過經皮椎間孔鏡與椎間盤鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的治療效果比較中，結果得出PTED術式與MED術式療效等效，而PTED具有創傷更小、術中出血少、住院時間更短、術后恢復更快及并發癥少等優點。楊團營等［28］運用椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥50例療效觀察中末次隨訪療效優良率為90%。段小鋒等［29］經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察中，PTED組術后3個月和末次隨訪療效優良率分別為91.1%和95.5%。有研究表明［30］，PTED技術能有效降低術后椎間隙狹窄和無菌炎癥發生率，最大限度保留椎體的活動度及穩定性。PTED技術的學習曲線陡直［31］，早期有神經根損傷、硬膜囊撕裂、減壓不充分及復發等并發癥的發生［32-34］，可能與術者的操作經驗和對椎間孔區域局部解剖認識程度有關。該技術幾乎適用于所有腰椎間盤突出癥，對于伴有椎管狹窄、椎間孔狹窄的患者也可取得良好的臨床療效。

7　小結

綜上所述，隨著微創脊柱外科的迅速發展，微創技術治療LDH已成一種局勢，如經皮髓核化學溶解術、臭氧溶解術、經皮激光椎間盤減壓術、經皮腰椎間盤摘除術，它們具有手術創傷小、術后恢復快、安全性高、療效好及并發癥少等優點，但它們在手術適應證的選擇上有著較大的局限性。它們的適應證是以隆起型椎間盤突出為主，對于一些特殊類型的腰椎間盤突出癥，如巨大突出、脫垂、神經根狹窄等，往往臨床療效不佳。MED和PTED技術，可在直視下切除巨大突出、脫垂、游離的髓核組織，減壓效果明顯，同時PTED技術還可以通過環鋸對狹窄神經根管進行擴大成形，幾乎適用于所有類型的腰椎間盤突出癥，早期可取得良好臨床療效，遠期有待進一步研究。由于PTED技術學習曲線較陡峭，專業技術要求高，定位穿刺精確度要求高，且術中透視次數多，增加了輻射對人體的傷害。因此，臨床上要嚴格把握手術適應證，權衡利弊，選擇合適的手術方式，為患者爭取最大收益。

［1］Sussman BJ，Bromley JW，Gomez JC.Injection of collagenase in the treatment of herniated lumbar disk.Initial clinical report［J］.JAMA，1981，245（7）:730-732.

［2］Li B，Xu XX，Du Y，et al.CT-guided chemonucleolysis combined with psoas compartment block in lumbar disc herniation:a randomized controlled study［J］.Pain Medicine，2014，15（9）:1470-1476.

［3］Takata Y，Sakai T，Higashino K，et al.Minimally invasive Microendoscopic Resection of the transverse process for Treatment of low back pain with Bertolotti's syndrome［J］. Case Rep Orthop，2014，2014（3）:613971.

［4］張進，林學武.激光聯合膠原酶治療腰椎間盤突出癥的回顧性研究［J］.中華全科醫學，2015，13（19）:1417-1419. ［5］施長生，呂維富，鄭春生，等.CT引導下射頻靶點熱凝聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床研究［J］.介入放射學雜志，2015，24（2）:134-137.

［6］Andreula CF，Simonetti L，Leonardi M，et al.Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation［J］. Am J Neuroradiol，2003，24（5）:996–1000.

［7］Zhang Y，Ma Y，Ding T，et al.Treatment of the lumbar disc herniation with intradiscal and intraforaminal injection of Oxygen-Ozone［J］.Journal of back and Musculoskeletal Rehabilitation，2013，26（3）:317-322.

［8］李福元，許文哲.影像導引腰椎間盤突出癥微創治療技術進展［J］.影像學雜志，2012，22（3）:494-496.

［9］李書剛，張恒巖.改良直視下小切口微創手術與椎間盤鏡及傳統手術治療腰椎間盤突出癥的療效比較［J］.中國骨與關節外科，2012，2（14）:115-119.

［10］吳玉蓮，王德全，陳玉明，等.椎間盤氣化減壓術聯合臭氧溶解術與單純臭氧溶解治療腰椎間盤突出癥的療效對比［J］.中國疼痛醫學雜志，2011，17（3）:156-162.

［11］Steppan J，Meaders T，Muto M，et al.A meta analysis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated lumbar disc［J］.J Vasc Interv Radiol，2010，21（4）: 534-548.

［12］曾明軍，朱立新，劉成龍，等.經皮腰椎間盤切除術的中期療效及并發癥的防治［J］.頸腰痛雜志，2011，32（3）: 195-196.

［13］Ji S，Shao Q，Wang Y，et al.Efficacy comparison between minimally invasive and conventional surgery for lumbar dics herniation in Chinese Han population:a meta-analysis［J］.Spinal Cord，2014，52（10）:734-739.

［14］陳旭，王巖，張琳，等.影像引導下經皮內窺鏡腰椎間盤切除術治療游離型腰椎間盤突出癥［J］.中華保健醫學雜志，2015，17（6）:451-453.

［15］Choy PS，Altman PA，Case RB，et al.Laser radiation at various ware lengths for decompression of intervertebral disk［J］.Clin Orthop Relat Res，1991（267）:245-250.

［16］Rotim K，Sajko T.Minimally invasive surgery in treatment of lumbar intervertebral disc herniation［J］.Lijec Vjesn，2015，137（3-4）:96-99.

［17］Brovwer PA，Brand R，Schenk B，et al.Percutaneous laser disc decompression versus conventional microdiscectomy in sciatica:a randomized controlled trial［J］.Spine J，2015，15（5）:857-865.

［18］趙繼榮，陳文，史文宇，等.經皮激光氣化減壓術與后路椎間盤鏡下髓核摘除術治療青少年腰椎間盤突出癥的臨床對比研究［J］.中國激光醫學雜志，2015，24（3）: 131-135.

［19］Ren L，Guo H，Zhang T，et al.Efficacy evaluation of percutaneous laser disc decompression in the treatment of lumbar disc herniation［J］.Photomed Laser Surg，2013，13 （4）:174-178.

［20］趙繼榮，陳文，史文宇，等.經皮激光氣化減壓術與后路椎間盤鏡下髓核摘除術治療青少年腰椎間盤突出癥的臨床對比研究［J］.中國激光醫學雜志，2015，24（3）: 131-135.

［21］Shin DA，Kim KN，Shin HC，et al.The efficacy of microendoscopic discectomy in reducing iatrogenic muscle injury［J］.J Neurosurg Spine，2008，8（1）:39-43.

［22］張翊，任忠明，張玉良，等.經皮椎間盤鏡與傳統開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效比較［J］.臨床骨科雜志，2015，18（2）:163-166.

［23］Sinkemani A，Hong X，Gao ZX，et al.Outcomes of microendoscopic discectomy and percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for the treatment of lumbar disc herniation:acomparativeretrospectivestudy［J］.AsianSpine Journal，2015，9（6）:833-840.

［24］Li SW，Yin HP，Wu YM，et al.Analysis of intraoperative complications of microendoscopic discectomy and corresponding preventive measures［J］.China Journal of Orthopaedics Andtraumatology，2013，26（3）:218-221.

［25］葉樹楠，楊述華，邵增務，等.手術顯微鏡下與椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出癥的比較研究［J］.中華骨科雜志，2011，31（10）:1138-1143.

［26］Le H，Sandhu FA，Fessler RG，et al.Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc herniation［J］.Neurosurg Focus，2003，15（3）:E12.

［27］楊林，廖緒強，趙新建，等.經皮椎間孔鏡與椎間盤鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的治療效果比較［J］.中國內鏡雜志，2015，21（9）:963-965.

［28］楊團營，鄭稼.椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥50例療效觀察［J］.中華實用診斷與治療雜志，2016，30（15）:490-491.

［29］段小鋒，金偉，陳俊君，等.經皮椎間盤鏡下及經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療單純腰椎間盤突出癥的對照觀察［J］.中華臨床醫師雜志，2016，10（1）:144-147.

［30］周躍.腰椎微創減壓、融合與經皮內固定技術的發展與展望［J］.中國骨與關節外科，2012，5（2）:95-99．

［31］Lee D，Lee S.Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.Neurol Med Chir，2008，48（9）: 383-388.

［32］Ahn Y，Lee SH.Dural tear in percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.Eur Spine，2011，20（1）:58-64.

［33］Ahn Y.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy technical tips to prevent complications［J］. Expert Rez Med Devices，2012，9（4）:361-366.

［34］Nellensteijn J，Ostelo R.Trasnforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniation:a systematic review of the literature［J］.Eur Spine，2010，19（2）:181-204.

Advance in minimally invasive treatment of lumbar disc herniation

FANG Weijun1LI Zhanghua2
1.Department of Orthopaedics，Renmin Hospital of Wuhan University，Hubei Province，Wuhan430060，China；2.Department of Orthopaedics，Wuhan Third Hospital，Hubei Province，Wuhan430060，China

R681.5

A

1673-7210（2016）08（a）-0024-04

2016-04-22本文編輯:任念）

國家自然科學基金資助項目（81472103）。

方衛軍（1989.9-），男，武漢大學2014級骨科專業在讀碩士研究生；研究方向:脊柱外科學。

李章華（1973.7-），男，博士后，主任醫師，教授，博士研究生導師，武漢市第三醫院骨科科主任；研究方向:頸椎病、腰椎退行性疾病、脊柱創傷、炎癥及腫瘤。