氣管插管非計劃性拔管發生及管理研究現狀

院海燕　楊鴻芳河北省邯鄲市中心醫院重癥醫學科，河北邯鄲　056000

氣管插管非計劃性拔管發生及管理研究現狀

院海燕楊鴻芳
河北省邯鄲市中心醫院重癥醫學科，河北邯鄲056000

氣管插管非計劃性拔管（UEX）一直以來都是重癥醫學科主要不良事件之一，因此對于此類問題研究從未間斷過。通過檢索UEX相關文獻，簡述氣管插管UEX發生現狀，介紹UEX護理管理現狀及近幾年引進的管理方法及理念，分析得出UEX發生率呈下降趨勢，但距“零拔管率”還有一定距離，尚未形成統一的氣管插管UEX管理體系。指出社會對醫務工作者要求越來越高，為滿足患者對護士“零犯錯率”的要求，尋找一種符合目前醫療環境的UEX管理方法可能是今后護理研究方向之一。

氣管插管；非計劃性拔管；護理；護理管理

［Abstract］Unplanned extubation of endotracheal intubation has been one of the major adverse events in the intensive medical department，so the research on this kind of problem has never been interrupted.By retrieving UEX related documents，this paper briefly introduces the present situation of unplanned extubation of endotracheal intubation，the current situation of nursing management，the management methods and ideas introduced in recent years.Derived analysis is the incidence rate of UEX was decreased，but from the"zero extubation rate"there is a certain distance，the management of UEX has not yet formed a unified system.And it pointed out that the society demands more and more medical workers.In order to meet the requirement of"zero error rate"for nurses，looking for a UEX management method which is in line with the current medical environment may be one of the directions of nursing research in the future.

［Key words］Tracheal intubation；Unplanned extubation；Nursing care；Nursing management

氣管插管非計劃性拔管 （unplanned endotracheal extubation，UEX）一直是重癥醫學護理難點。UEX是指患者故意或無意自行將氣管插管拔出或由于醫護人員操作不當等醫源性因素導致意外脫管［1］。通過查閱大量國內外文獻，對氣管插管UEX發生現狀、護理管理現狀、引進的管理方法及理念三方面進行綜述，為尋找適合我國國情的UEX管理體系提供理論依據。

1　氣管插管UEX發生現狀

1.1氣管插管UEX發生頻率

文獻報道計算UEX發生頻率方法主要有兩種。第一種是每100例氣管插管患者中發生UEX例數，即發生率，國內多采用此種計算方法。國內氣管插管UEX發生率為：2006年沈梨等［2］對國內研究報道綜述UEX發生率為5.4%～15.5%，2015年韓艷等［3］對國內近十年UEX發生率綜述為0.2%～14.6%。國外氣管插管UEX發生率：2004年Moons［4］報道UEX發生率為4.2%～8.3%，2013年Kiekkas［5］報道UEX的發生率為0.5%～14.2%。從UEX發生率來看國內外文獻基本相符，并且呈下降趨勢。葛向煜等［6］報道氣管插管UEX發生率中位數，1990～1999年為10.8%，2000～2005年為8.5%，2006～2011年為7.6%。氣管插管UEX發生率呈下降趨勢，可能與近年來引進管理方法與理念，進行質量持續改進有關。第二種是每100個插管日中發生UEX例數，即發生密度。國外文獻利用較多。近幾年國內也逐漸有學者采用。國外文獻報道氣管插管UEX發生密度0.40～2.60例［7-8］。

1.2氣管插管UEX危害

UEX分為自行拔管和意外拔管，以自行拔管多見［9］。有資料統計［4］，自行拔管占91.7%，意外拔管占8.3%。發生UEX后，重新置管率較計劃拔管高，而意外拔管后再插管率較自行拔管高［6］。這可能因為自行拔管患者意識水平較高，部分患者可利用無創呼吸機輔助通氣或吸氧。但意外拔管是患者在運送或護理操作時導管意外脫落，患者大多自主呼吸能力差，處于鎮靜或昏迷狀態，因此再插管率就高。UEX重新置管患者病死率可達25%［10］，比未發生UEX患者高7倍［11］。Lee等［12］報道，重新置管者較未重新置管者機械通氣時間和入住ICU時間延長，重新置管者死亡率較未重新置管者高，但是重新置管2 h內兩組在血壓、呼吸頻率、心率、吸氧濃度、PH值方面比較差異無統計學意義。很多研究報道UEX與醫院死亡率無正相關［13～15］，更有報道 UEX無需重新置管者死亡率更低［14］。因此UEX的危害程度與是否需要重新置管有關，而是否會導致患者死亡主要與其當時狀態、醫務人員技術、插管難易程度、原發病等有關。

1.3氣管插管UEX發生高危人群

意識不清作為UEX發生高危因素，已引起重視。然而越來越多的研究證實GCS評分分值越高，患者自行拔管風險越高［4，16］。因此，對于意識水平較高的氣管插管患者，更要嚴密觀察，加強宣教。

通過研究發現［11，15～19］，老人，A-PACHEⅡ評分高、急診術后、慢性阻塞性肺部疾病、慢性神經系統疾病、醫院感染患者等是拔管高危人群。而國外文獻提及ICU中與疾病相關的高UEX發生率可能與置管時間長有關［20］，APACHEⅡ評分與UEX發生無關，≤60歲患者發生率更高［21］，長期在ICU男性更易發生UEX［11］。

2　氣管插管UEX護理管理現狀

氣管插管UEX是評價護理質量的重要指標，《三級醫院評審標準實施細則（2011年版）》，明確要求將人工氣道脫出例數作為重癥醫學科質量監測指標。國內很多醫院已經有了關于UEX預防措施、應急預案、上報流程及相關制度。2013年原衛生部頒布《患者十大安全目標》對UEX等不良事件提倡主動上報、無責上報。盡管如此，很多醫院不良事件瞞報、漏報現象嚴重，尤其是縣、民營醫院［22］。造成這一現象主要原因可能是護士認為上報流程繁瑣，上報工作沒有價值，團隊成員間無形的內部壓力等。練敏等［23］提出護士感受科室安全文化越積極，不良事件報告執行意向越高，相反就越低。很多醫院上報工作流于形式，管理者在分析原因時，往往歸因于護士責任心不足，其實很多時候是管理體系問題。有資料調查顯示［24］，56%的被調查者認為醫療錯誤的發生是系統原因，而并非個人。因此管理者要檢視UEX管理系統，優化UEX工作流程或環節，提升員工素質，形成良好的科室文化。

目前，國內外關于氣管插管UEX管理，多是分析原因，針對原因進行持續質量改進，如改進固定方法，應用鎮靜-躁動量表，使用自我拔管風險評估工具，ICU氣管插管患者交流需求量表，實施撤機、鎮靜和鎮痛協議，改良約束方法等［25～27］。對UEX尚未形成系統化、規范化管理，尤其在約束等問題上還存在爭議。國內和臺灣學者多傾向使用約束，而在歐洲肢體約束被認為是UEX發生最主要因素［28］。這可能與國情不同有關，因此尋找適合我國國情，形成規范化、系統化的UEX管理體系可能是今后護理研究方向之一。

3　引進的管理方法及理念

隨著醫院管理理念進步和患者自主意識增強，對護理方面提出了更高要求。目前很多管理方法及理念被引入氣管插管UEX管理，在不同程度上降低了氣管插管UEX發生率，現將這些管理方法及理念分別介紹如下：

3.1PDCA

PDCA循環是管理學中一個通用模型，依照計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理 （action）科學程序進行質量管理。四個過程周而復始，一個循環結束，解決一些問題，未解決的問題進入下一個循環，這樣階梯式上升。運用PDCA降低UEX發生率文獻很多。呂魏瀟等［29］通過回顧性研究645例氣管插管患者及其家屬，報道實施PDCA循環管理法使氣管插管UEX發生率由 4.31%下降至1.78%，患者家屬的滿意度由67.26%提升至90.94%。

3.2PDSA

戴明博士將PDCA中的第三步”檢查”改成”學習”，提出既要重視質量改進，也要重視組織學習，認為"學習"比"檢查"更恰當。Merkel等［13］報道應用PDSA，使UEX發生率降至0.58%。

3.3品管圈（QCC）

QCC是由同一場所的人們自動自發組成小組，組員相互合作、集思廣益，按照一定程序，應用各種品質管理工具，解決工作現場、管理、文化等方面存在的問題，以達到持續質量改進的目的。具體方法是成立品管圈小組，組員通過頭腦風暴選定主體，然后對現狀進行分析，設定目標，分析原因，制訂措施并實施，效果確認，檢討及改進，最后制訂下一步工作計劃。QCC形式較活潑，可增強組員團隊意識，鼓舞士氣，目前很多醫院已自發形成各種形式品管圈。黃彩云等［30］運用QCC使UEX發生率由6.97%下降至2.36%，且提高了圈員綜合能力。

3.4FOCUS-PDCA

FOCUS-PDCA程序主要包括發現 （Find）、組織（Organize）、澄清（Clarify）、理解 （Understand）、選 擇（Select）、計 劃 （Plan）、實 施（Do）、檢查（Check）和執行（Act）9個步驟，是PDCA循環進一步延伸。徐曉梅等［31］用FOCUS-PDCA分析ICU日常工作程序中影響UEX因素，采取措施并追蹤評價，結果發現有效降低了UEX發生率。

3.5危機管理

危機管理指對無法預知的突發事件進行處理和管理，包括事前、事中、事后。這種管理理念分為PPRR四個步驟，即預防（Prevention）、準備（Preparation）、反應（Response）、恢復（Recovery）。王亞莉等［32］對本院ICU 210例患者實施危機管理，最大限度地減少UEX的危害，全面提升ICU患者護理質量。

3.6失效模式與效果分析（FMEA）

FMEA是前瞻性研究，最早起源于美國航空業，在醫療行業發展歷史較短。其具體操作方法是：成立FMEA小組，組員討論所有相關危險因素，選擇RPN最高的10個失效模式，并對其影響因素進行分析，同時制訂改善措施并實施。應用FMEA時，常會出現組員意見不統一、討論結果有失偏頗的情況，因此需收集資料全面，做好組員協調工作，參考多方意見，經過比較得出最佳結論。谷茜等［33］通過FMEA方法分析氣管插管UEX發生原因，制訂對策，指導臨床護理人員工作，減少氣管插管患者UEX發生。

3.7集束化護理

集束化干預策略（bundles of care）是近年 ICU專業新名詞，意思是集合一系列有循證依據的治療及護理措施處理某一種難治的臨床疾患。集束化護理理念最早應用于ICU預防呼吸機相關性肺炎。陳媛媛［34］將集束化護理理念引入預防氣管插管UEX中，為預防UEX創造最佳臨床實踐指南。集束化護理前提是采用高證據干預措施，而臨床尚缺乏高質量證據支持，因此它的使用存在一定局限性。

3.8根本原因分析法（RCA）

RCA是找出事件安全管理問題的根本原因，實施改進計劃，它能夠幫助利益相關者發現組織問題癥結。有研究報道［35］應用RCA，降低了UEX發生例數及重置導管發生率，有效保障了置管患者安全。

3.9Bow-Tie安全風險分析法

用繪制領結圖的方式來表示事故、事故發生的原因、導致事故途徑、事故后果以及預防事故發生措施之間的關系。它具有高度可視化、允許在管理過程中進行處理的特點。Monika等［36］引用Bow-Tie安全風險分析法，有利于UEX臨床工作的改進。

3.10其他

有文獻報道FAST HUGS BID理念，風險管理、FMEA結合RCA、醫護合作、六西格瑪等方法及理念被應用于UEX的防范中，有效減少了UEX的發生，全面提高了ICU患者的護理質量。

4　小結

近幾年通過學者對氣管插管UEX不斷研究，其發生率呈下降趨勢，但距零拔管率還有一定距離，尚未形成統一的氣管插管UEX管理體系。社會對醫務工作者要求越來越高，為滿足患者對護士“零犯錯率”要求，尋找一種符合目前醫療環境的UEX管理方法可能是今后護理研究的方向之一。

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Research status of the occurrence and management of unplanned extubation of endotracheal intubation

YUAN HaiyanYANG Hongfang
Department of Critical Care Medicine，Handan Central Hospital，Hebei Province，Handan 056000，China

R471

A

1674-4721（2016）08（b）-0062-04

2016-04-20本文編輯：趙魯楓）