精神分裂癥患者管理中未滿足需求的研究進展

朱明環　呂欽諭　張展星　易正輝.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海　008；.上海寶山區精神衛生中心，上?！?900

精神分裂癥患者管理中未滿足需求的研究進展

朱明環1呂欽諭1張展星2易正輝1
1.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海201108；2.上海寶山區精神衛生中心，上海201900

精神分裂癥患者在精神疾病的早期治療、軀體疾病的治療、社會心理支持、社區精神衛生服務等多個方面存在未滿足的需求。為了更好地指導臨床治療及促進精神分裂癥患者融入社區生活，本文對有關精神分裂癥患者管理中未滿足需求的研究進展進行綜述。

精神分裂癥；未滿足需求；臨床分期模式；病恥感；社區精神衛生服務

［Abstract］Schizophrenia patients have a lot of unmet needs such as early treatment of mental illness，treatment of somatic diseases，social psychology support，community mental health services and other aspects.In order to guide the clinical treatment better and to promote schizophrenia patients to integrate the community life，the research progress on unmet needs in the management of schizophrenia has been reviewed.

［Key words］Schizophrenia；Unmet needs；The clinical staging model；Stigma；Community mental health service

精神分裂癥患者因其疾病的慢性化及致殘性，是最容易在社會和經濟上被邊緣化的人群之一，因此他們有著混雜的臨床與社會需求。精神分裂癥患者的需求包含了心理健康、軀體健康、親密的社會關系、家庭支持、教育、就業以及良好生活等諸多方面，為了使他們能夠獲得、維持或恢復社會獨立和有品質的生活，必須滿足這些需求［1］。精神分裂癥管理的過程中刺激了需求評價工具的發展與細化，隨著測量工具對心理病理癥狀的描述和量化，需求的管理變得更加具體，這些工具的日常使用可以幫助決策患者的治療并促進康復［2］。從公共衛生的角度出發，精神衛生從業人員在關注精神分裂癥患者精神癥狀的同時還要注意他們軀體疾病的治療。根據世界衛生組織的調查，大約有32.2%精神分裂癥患者未得到有效的軀體健康防護［3］，因此，軀體健康服務的欠缺是精神分裂癥患者管理中另一個未滿足的需求。當患者精神癥狀得到改善脫離住院環境之后，他們會面臨著社區生活中的歧視、缺乏經濟來源、沒有穩定的住房及工作等諸多困難，精神分裂癥患者的管理應滿足社會心理需求、完善社區精神衛生服務，讓他們更好地融入社區生活。

1　精神分裂癥患者的需求評估工具

為了評估精神分裂癥患者的需求，精神衛生從業人員需要借助有效的需求評估工具［4］。目前針對慢性精神疾病患者需求的評估工具有4種：MRC需求評估問卷（The MRC Needs for Care Assessment）［5］、需求等級評估量表（Ranking of Needs）［6］、卡迪納爾需求評估問卷 （The Cardinal Needs Schedule）［7］、坎伯威爾需求評估問卷 （The Camberwell Assessment of Need，CAN）［8］，其中最常用的是坎伯威爾需求評估問卷。CAN是由英國學者Phelan等［8］為評價社區慢性精神疾病患者需求而開發的，它可以綜合評價患者生活和心理健康等方面的需求，是目前唯一從醫務工作人員、照顧者、患者三方評價患者需求的問卷［9］。精神疾病患者的需求具有復雜性，需求評估工具搭建了識別問題、實施行動和評價服務之間的橋梁，是心理康復與精神服務計劃制訂、實施和評價的重要參考。這些需求評估工具除了對當前的醫療決策提供依據外，還可以幫肋探索和定義新的未滿足需求［10］。

2　精神分裂癥患者管理中未滿足的需求

2.1精神分裂癥患者早期精神癥狀的識別與治療——臨床分期模式的應用

針對精神分裂癥的早期階段，當前的診斷系統缺乏準確性及治療的有效性，因為在早期階段精神癥狀是持續進展的可能還沒有達到符合傳統診斷標準的程度，為了克服當前診斷系統的局限性，臨床分期模式（the clinical staging model）［11］這種新的診斷方法被發展并應用于臨床。臨床分期模式由Patrick［11］首先提出，指在特定的時間節點及時地定義疾病進展，有目的地區分疾病進展中的臨床表現。臨床分期模式注重提供早期有效的干預，防止疾病向更嚴重的階段發展并促進患者康復甚至完全緩解，因此早期臨床癥狀的識別是這個模式的重點。有研究顯示，干預措施是否及時與精神分裂癥治療的依從性和對治療的反應性都密切相關［12］。臨床分期模式將精神分裂癥早期的發展過程分成三個時期：高危精神狀態（the ultra-high risk stage）、首發精神病期（the first-episode psychosis stage）和早期精神病期（the critical period of early psychosis）。高危精神狀態包括間斷的或者輕微的陽性癥狀、遺傳風險以及衰退癥狀［13］。對于高危狀態的患者的一線治療必須溫和同時要包括心理社會干預措施如認知-行為療法、支持性療法等，如果有使用藥物的必要，阿立哌唑是最佳的選擇［11］。研究顯示，高危精神狀態患者中有40%即使接受了社會心理干預措施，在隨訪1年后仍進入到首發精神病期［14］。2005年出版的國際臨床實踐指南指出首發精神病期干預措施應以第二代抗精神病藥物作為一線治療，在這一階段，有效的心理干預和藥物治療都是避免疾病進一步進展的根本措施。早期精神病期治療的關鍵時期是被明確診斷后的2～5年，這是一個非常重要的階段，因為這個階段的治療重點是穩定患者的人格、保留患者的社會功能，這個階段應綜合藥物和社會心理的聯合治療模式促進精神分裂癥患者的康復，最大可能地降低復發的風險，減少疾病相關聯的殘疾以及最大程度促進社會功能恢復。

2.2精神分裂癥患者管理中的軀體情況現狀

盡管目前在精神分裂癥及其相關的精神障礙的治療中取得了相當大的進展，但這些患者仍或多或少存在一些軀體疾病，導致這種現象的原因包括抗精神病藥物的副作用、物質濫用、不良生活嗜好（吸煙、飲酒等）和較差的營養、衛生狀態等，這些因素都使得患者易于發生嚴重的合并癥，如肥胖、代謝綜合征、心血管疾病以及慢性感染性疾?。?5］。另外，精神分裂癥患者特定的臨床癥狀（如妄想、幻覺、認知功能障礙、陰性癥狀等）可能會損害患者軀體疾病癥狀的識別及主動求醫并遵醫囑配合治療的能力［10］，進一步危害精神分裂癥患者的軀體健康。研究發現，精神分裂癥和一些軀體疾病如代謝性疾病、心血管疾病具有顯著的相關性，精神分裂癥患者出現代謝綜合征風險極大，其中以肥胖和胰島素抵抗最為常見，其他還有高血壓、高血脂等［16］，研究顯示應用第二代抗精神病藥物治療的患者比應用第一代抗精神病藥物治療的患者更易出現代謝綜合征［17］。另外，精神分裂癥患者較正常人群出現冠心病、室性心律失常的風險更大，容易出現猝死。除了代謝性和心血管疾病，還應特別注意其他與精神分裂癥患者相關的軀體問題，例如住院患者的肺炎［18］和肺結核［19］的發病率比非住院患者高很多。就目前精神科臨床工作而言，精神衛生從業人員在精神科臨床工作中把主要精力用于分析患者的精神癥狀，對患者軀體疾病的評估能力可能由于疏于訓練會有所下降［10］，進而影響到患者軀體疾病的及時診斷及治療。

2.3精神分裂癥患者管理中的社會心理需求

精神分裂癥患者在日常生活中的各個方面都會遇到一定的困難，包括就業、婚姻、受教育水平等，他們大部分沒有固定收入，生活依賴于社區援助。精神分裂癥患者的預后與患者經濟狀況，家庭支持度及其他社會心理因素密切相關，一項來自歐洲的調查顯示：需求在不同的環境中存在差別，在貧困、失業和其他社會問題更嚴重城市生活的患者有著更多的未滿足的需求，其中社會心理方面的需求是最迫切的，主要包括日?；顒印⒐ぷ骱腿穗H關系等。Narrow等［20］調查發現精神分裂癥患者因為病恥感而有相當大一部分患者拒絕接受治療，還有一部分患者因害怕藥物副反應暴露自己患病的事實而減藥或停藥，這些因病恥感所導致的治療不配合對于患者的后續治療、社會功能恢復及生活質量的提高造成了不良影響。

病恥感對精神分裂癥患者及其照顧者會造成一定的影響，社會上對精神分裂癥患者所持刻板消極態度認為精神患者會發生不可預期的暴力行為且精神患者能力下降難以勝任工作等，這種消極態度使精神分裂癥患者傾向于認定自己是失敗者［21］，這不僅阻礙了他們及時接受治療與康復，更妨礙了他們回歸社會。此外，諸多研究己證實病恥感會延伸到患者的家庭成員，使他們產生“連帶病恥感”［22］。精神分裂癥病情反復發作且發作的時間較長，一旦治療不當還會使得病情加重，這就使患者的主要照顧者長期處于不同程度的應激狀態下，應激通常會使他們產生恐懼、焦慮、抑郁、緊張、失落等心理困擾，使其在工作、學習、生活中易緊張疲勞、易激惹，不同程度地影響到個體的生活質量和社會功能。

2.4社區精神衛生服務的發展

隨著現代社區精神醫學的發展，精神障礙患者的診治與康復主要在社區中進行，社區精神衛生服務已經成為世界上精神障礙患者回歸社會的主要方法。國內的研究表明，讓精神癥狀穩定后的患者到社區進行治療、康復，明顯減低住院率及致殘率，改善了患者的社會功能，成效顯著［23］。國外近年的研究表明，通過社區綜合干預方法營造適宜的社區生存空間，逐步保障其享有和普通社區公民一樣的責任和權利是社會文明和精神醫學的一大進步［24］。Dieterich等［25］的研究報道亦發現，強化社區關愛的服務模式對促進精神分裂癥患者的康復更加有效，不僅減少了住院率、增加了治療的依從性，也提高了患者社會功能的恢復。

2.4.1國外的社區精神衛生服務發展歷程20世紀60年代，美國開始推行“精神科非住院化運動”，主導模式是建立社區精神衛生中心，由精神科醫生、內科醫生、精神科護士及其他輔助人員組成專業治療隊伍提供社區精神衛生服務。這一模式提供了連續性、規范化和專業性的服務，改善了由于缺乏有效干預，患者社區治療依從性較差的情況，明顯降低了復發率，減少了再次住院概率［26］。法國推行的分區管理模式以精神衛生機構為中心，憑借其技術優勢，分片覆蓋到社區，為社區精神疾病患者提供全方位的精神服務。這種模式使?？漆t院和社區有機地聯成一體，既滿足了社區對精神分裂癥患者提供有效治療管理的需要，又提升了?？漆t務人員對社區患者的處置能力［27］。澳大利亞社區精神衛生服務是將急性精神疾患治療康復治療與居住安置服務相銜接，由急癥住院部、護理之家、支持性住宅和日間醫院等各種醫療服務機構有機聯系網絡，建立醫院—社區—患者的綜合精神衛生體系。這一模式具有分工明確、服務多樣和過程規范的特點，明顯提高了社區精神衛生服務的效率［28］。

2.4.2中國社區精神衛生服務發展歷程自20世紀70年代開始，中國在城鄉逐步建立精神病三級防治網，“七五”規劃明確提出了發展社區精神衛生保健的方向，“八五”期間在全國64個市、縣進行精神病防治康復試點工作，在 “九五”規劃中試點范圍擴大到200個市縣。自2009年起，中國將重性精神疾病患者的社區管理納入基本公共衛生服務項目，普遍開展重性精神疾病患者的社區管理并推出了針對慢性精神疾病患者的“陽光心園計劃”［29］。

雖然社區精神衛生服務得到了很大的發展目前仍存在較大的治療缺口 （treatment gap，TG），2004年世界衛生組織針對歐洲人群的一項調查顯示，生活在社區范圍的嚴重精神疾病患者的治療缺口在35.5%和50.3%之間，其中也包括發達國家，這些患者生活在社區中卻沒有足夠的治療，使得他們的健康逐步惡化，迫使個人生活被長期限制，甚至終生住院。另外由于疾病的特殊性，精神分裂癥患者缺乏自知力和自制力，對患有的疾病缺乏有效的認識，主動求治的愿望不強，回到社區后主動服藥的自覺性也較差，易于出現癥狀反復，甚至發生肇事、肇禍事件，嚴重影響社區精神衛生服務的成效。

3　精神分裂癥患者管理中未滿足的需求研究展望

綜上所述，精神分裂癥患者管理中還存在許多未滿足的需求，這對從事精神衛生事業的管理者和醫療工作者都是一大挑戰，今后可以研究的方向有：①把精神分裂癥作為一種可識別進展階段的神經疾病看待，疾病發展階段的不同產生不同的醫療和心理需求，因此應依據臨床分期模式分別對待。②在精神分裂癥患者的管理中精神衛生從業人員不僅應注重患者的精神健康，還要注意患者軀體疾病的識別，定期檢查評估藥物治療可能帶來的軀體影響、通過個案管理人員及時監測患者疾病情況并促進患者接受相應軀體疾病的治療、采用協作的治療模式早期發現和治療軀體疾病，適時阻止軀體疾病的進展以滿足精神分裂癥患者對軀體健康的需求。③社會心理方面的未滿足需求是廣泛的，需要做大量的研究工作發現滿足的方法。對于緩解患者病恥感精神衛生從業人員應認真對待精神分裂癥患者的歧視狀況，幫助患者增強應對病恥感的能力，提高患者的自尊心和自我肯定。對精神分裂癥的照顧者可通過心理教育、心理咨詢、互助支持、綜合式的家庭干預的方式緩解他們病恥感所帶來的心理負擔。④為了規范精神分裂癥社區綜合治療管理、降低精神分裂癥患者再次住院風險，社區精神衛生服務應進一步完善社區精神衛生服務的配套政策、加大對社區精神衛生建設的投入、有針對性地采取多種方式對精神衛生從業人員進行培訓、加大精神衛生知識的宣傳力度，營造寬容的社區康復環境等來克服現階段精神分裂癥社區綜合治療管理工作中存在的種種困難。

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Research progress on unmet needs in the management of schizophrenia

ZHU Minghuan1LU Qinyu1ZHANG Zhanxing2YI Zhenghui1
1.Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 201108，China；2.Baoshan Distirct Mental Health Center of Shanghai，Shanghai 201900，China

R749.3

A

1674-4721（2016）08（b）-0053-04

2016-04-20本文編輯：趙魯楓）

國家自然科學基金面上項目（81171272）；上海市公共衛生優秀學科帶頭人培養計劃（GWDTR201227）；上海市精神衛生中心院級課題項目（2014-YJ-04）。

朱明環 （1989.10-），男，上海交通大學醫學院2014級精神病與精神衛生專業在讀碩士研究生；研究方向：精神分裂癥遺傳學研究。

易正輝（1971.9-），男，博士，博士生導師，上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心臨床八科科主任；研究方向：精神分裂癥及抑郁癥的社區康復及遺傳學研究。