多學(xué)科聯(lián)絡(luò)護(hù)士全程干預(yù)在提升危重病人護(hù)理質(zhì)量中的作用

徐 培 沈 瑩 馬曉燕 趙曉梅 張學(xué)萍 張冬梅 王勤穎

（徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

多學(xué)科聯(lián)絡(luò)護(hù)士全程干預(yù)在提升危重病人護(hù)理質(zhì)量中的作用

徐 培 沈 瑩 馬曉燕 趙曉梅 張學(xué)萍 張冬梅 王勤穎

（徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

目的：探討多學(xué)科聯(lián)絡(luò)護(hù)士全程干預(yù)在提升危重病人護(hù)理質(zhì)量中的作用。 方法：內(nèi)科護(hù)士長組織內(nèi)科各科室護(hù)士長及多個(gè)學(xué)科的聯(lián)絡(luò)護(hù)士組成危重病人質(zhì)量追蹤督導(dǎo)小組，每季度每科室選取1例危重病人，從入院至出院每1～3 d實(shí)施一次質(zhì)量督導(dǎo)，內(nèi)科護(hù)士長對(duì)質(zhì)量督導(dǎo)效果于追蹤前及實(shí)施追蹤1周時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果：管道護(hù)理、壓瘡護(hù)理，靜脈治療護(hù)理、急救藥品物品技能及專科疾病護(hù)理五項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)較追蹤前明顯提升（P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：多學(xué)科聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)危重病人的護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全程督導(dǎo)，不僅能夠保證護(hù)理措施的精準(zhǔn)，保證危重病人的護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量，利于專科護(hù)理水平的提升，而且能夠促進(jìn)危重病人的同質(zhì)化護(hù)理。

聯(lián)絡(luò)護(hù)士；個(gè)案追蹤；危重病人；質(zhì)量管理

護(hù)理質(zhì)量是護(hù)士為病人提供護(hù)理技術(shù)和護(hù)理服務(wù)的效果與程度，是護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理的核心[1，2]。危重病人的護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)院整體護(hù)理水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。危重病人常同時(shí)并存幾種疾病、多種癥狀與多個(gè)護(hù)理問題，涉及多個(gè)學(xué)科的護(hù)理內(nèi)容，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通病人，護(hù)理難度大。目前危重病人護(hù)理由責(zé)任護(hù)士單人管理，其專科水平及執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依從性的差異，造成危重病人護(hù)理同質(zhì)化及護(hù)理質(zhì)量不一，有待提高。同時(shí)危重病人的護(hù)理質(zhì)量多依靠護(hù)士長單一的一過性的質(zhì)量控制，缺乏臨床護(hù)士的參與及連續(xù)的過程質(zhì)量控制，與全員參與全過程的護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)存在一定差距。聯(lián)絡(luò)護(hù)士是指專科護(hù)士與普通科臨床護(hù)士之間，提供專業(yè)知識(shí)的護(hù)士，聯(lián)絡(luò)護(hù)士的建立一方面可有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，另一方面可以全面提升護(hù)理人員的知識(shí)水平[3]。為此筆者所在醫(yī)院內(nèi)科護(hù)士長組織內(nèi)科各科室成立由多學(xué)科聯(lián)絡(luò)護(hù)士組成的質(zhì)量追蹤督導(dǎo)小組，采用個(gè)案追蹤法，對(duì)本科室危重病人的護(hù)理過程實(shí)施全程督查、指導(dǎo)，保證了護(hù)理安全，使危重病人的護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，專科護(hù)理水平得以提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年7月起筆者所在醫(yī)院由內(nèi)科護(hù)士長組織內(nèi)科各科室成立追蹤督查小組，每季度開展一次危重病人護(hù)理過程的追蹤督導(dǎo)活動(dòng)，共有26個(gè)科室參加活動(dòng)，涉及呼吸、消化、神經(jīng)、心血管疾病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、風(fēng)濕、血液、腫瘤、放療、康復(fù)及中醫(yī)等專業(yè)。各科室于2015年第三季度、第四季度共開展2次活動(dòng)，追蹤督查52例病人，其中男31例，女21例，年齡23～89（63.56±17.65）歲，追蹤督查天數(shù)為6～60天。

1.2 方法

1.2.1 成立危重病人質(zhì)量追蹤督導(dǎo)小組 內(nèi)科護(hù)士長組織內(nèi)科各科室由護(hù)士長帶領(lǐng)傷口造口、管道、靜脈治療、急救應(yīng)急、危重癥、營養(yǎng)、糖尿病7個(gè)專科護(hù)理小組的聯(lián)絡(luò)護(hù)士共同組成科室危重病人護(hù)理質(zhì)量追蹤督導(dǎo)小組。督導(dǎo)小組的聯(lián)絡(luò)護(hù)士包括獲得省市級(jí)專科護(hù)士資質(zhì)的專科護(hù)士和接受專科護(hù)理小組培訓(xùn)并定期參加小組活動(dòng)獲得院聯(lián)絡(luò)護(hù)士資質(zhì)的骨干護(hù)士，督導(dǎo)小組成員均接受由內(nèi)科護(hù)士長組織的追蹤方法學(xué)理論知識(shí)和追蹤檢查操作方法的培訓(xùn)，培訓(xùn)后聯(lián)絡(luò)護(hù)士均能夠運(yùn)用個(gè)案追蹤法進(jìn)行追蹤督查、評(píng)價(jià)。

1.2.2 確定追蹤督導(dǎo)對(duì)象 內(nèi)科各科室每季度選擇1例病情復(fù)雜、疑難、涉及多學(xué)科、護(hù)理難度大的危重病人，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量追蹤督導(dǎo)。

1.2.3 追蹤督導(dǎo)方法 督導(dǎo)小組成員首先聽取責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情及護(hù)理的介紹，然后分別實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)追蹤、督查，每 1～3 d追蹤1次，直至病人出院。對(duì)追蹤督查發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題及責(zé)任護(hù)士落實(shí)不到位或不明確的地方給予指出并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)指導(dǎo)內(nèi)容落實(shí)整改，對(duì)整改效果聯(lián)絡(luò)護(hù)士要在下次追蹤時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。追蹤督查結(jié)束后護(hù)士長與聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)追蹤過程中的收獲及存在的不足進(jìn)行小結(jié)，并在內(nèi)科組織的疑難危重個(gè)案護(hù)理交流會(huì)上進(jìn)行交流分享。

1.2.4 追蹤督導(dǎo)內(nèi)容 追蹤督導(dǎo)內(nèi)容包括：現(xiàn)場(chǎng)觀察、評(píng)估責(zé)任護(hù)士在傷口造口、管道、靜脈治療、急救應(yīng)急、危重癥、營養(yǎng)、糖尿病護(hù)理方面，各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)、執(zhí)行情況、應(yīng)急準(zhǔn)備情況、各項(xiàng)評(píng)分是否準(zhǔn)確、記錄是否規(guī)范以及健康教育實(shí)施情況等。如傷口造口小組觀察、評(píng)估：壓瘡評(píng)分的準(zhǔn)確性，護(hù)士對(duì)壓瘡的描述、處理情況，壓瘡預(yù)防措施落實(shí)情況，家屬對(duì)預(yù)防壓瘡措施的知曉情況等；危重癥護(hù)理小組觀察、評(píng)估：專科疾病護(hù)理常規(guī)的落實(shí)情況、氣道管理是否規(guī)范、體位是否符合要求，吞咽功能的評(píng)估，意識(shí)的判斷是否準(zhǔn)確，危急值報(bào)告處理情況，病人的各項(xiàng)評(píng)分，如Braden評(píng)分、防跌倒/墜床評(píng)分、疼痛評(píng)分、自理能力評(píng)分是否準(zhǔn)確，能否動(dòng)態(tài)調(diào)整，措施是否落實(shí)，是否有效，病情與記錄是否相符，病人的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量等。

1.2.5 評(píng)價(jià)方法 由各科室護(hù)士長采用管道、壓瘡、靜脈治療、急救藥品物品技能護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控表和專科疾病護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表5項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)于追蹤前及實(shí)施追蹤1周時(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。監(jiān)控表為各專科護(hù)理小組2015年修訂，專科疾病護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表為各科室2015年制訂，均經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核，批準(zhǔn)使用。專科疾病護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表包括：肝性腦病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、支氣管哮喘護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、急性心力衰竭護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、癲癇護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。監(jiān)控表及專科疾病護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表均采用百分制，每項(xiàng)滿分100分，90分為合格。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立數(shù)據(jù)庫，原始數(shù)據(jù)經(jīng)專人核對(duì)無誤后錄入計(jì)算機(jī)，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行描述，以P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

追蹤前、實(shí)施追蹤1周時(shí)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較，詳見表1。

表1 追蹤前、實(shí)施追蹤1周時(shí)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較 （分，±s）

表1 追蹤前、實(shí)施追蹤1周時(shí)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較 （分，±s）

組 別例數(shù) 管道護(hù)理 壓瘡護(hù)理 靜脈治療護(hù)理 急救質(zhì)量 專科疾病護(hù)理質(zhì)量追蹤前追蹤后52 52 92.49±1.41 95.44±0.96 92.38±1.48 95.52±1.06 92.52±1.34 95.82±0.96 93.18±1.22 96.92±1.54 92.54±1.12 96.11±0.79 t P 12.47 0.000 12.44 0.000 14.43 0.000 13.76 0.000 18.79 0.000

3 討論

3.1 多學(xué)科聯(lián)絡(luò)護(hù)士全程干預(yù)持續(xù)實(shí)施質(zhì)量督導(dǎo)，提升了科室危重病人的護(hù)理質(zhì)量 追蹤方法學(xué)是全新設(shè)計(jì)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法之一，是一種以病人為中心的過程管理方法，主要分為個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，追蹤方法的關(guān)鍵是查看執(zhí)行和落實(shí)情況，查看做到了沒有[4，5]。將追蹤方法學(xué)應(yīng)用到護(hù)理質(zhì)量管理中能夠進(jìn)行多途徑、多視角的有效監(jiān)控，并督導(dǎo)各項(xiàng)核心制度的落實(shí)，追蹤評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的效果[6]。劉俊雅等[7]三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控方法的探討中提出：加強(qiáng)護(hù)理工作的實(shí)時(shí)監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋和糾正護(hù)理工作過程中的質(zhì)量問題和安全隱患，規(guī)范護(hù)理人員醫(yī)療行為，對(duì)于提高護(hù)理工作效率、保障患者享受規(guī)范合理的護(hù)理服務(wù)、改善護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。筆者所在醫(yī)院內(nèi)科各科室嘗試將追蹤方法學(xué)應(yīng)用到危重病人護(hù)理質(zhì)量管理中，多學(xué)科的聯(lián)絡(luò)護(hù)士全程干預(yù)追蹤督導(dǎo)危重病人的護(hù)理過程，結(jié)果顯示各科室在實(shí)施追蹤1周時(shí)病人的管道護(hù)理質(zhì)量、壓瘡護(hù)理質(zhì)量，靜脈治療護(hù)理質(zhì)量、急救藥品、物品及技能護(hù)理質(zhì)量及專科疾病護(hù)理質(zhì)量5項(xiàng)指標(biāo)的得分均較追蹤前提高（P＜0.001），說明多學(xué)科聯(lián)絡(luò)護(hù)士全程干預(yù)追蹤督導(dǎo)危重病人的護(hù)理過程能夠有效提升危重病人的護(hù)理質(zhì)量。一直以來我院各科室危重病人的護(hù)理多由責(zé)任護(hù)士單人管理，護(hù)理質(zhì)量多依靠護(hù)士長一過性的質(zhì)量控制，缺乏連續(xù)的過程質(zhì)量控制。同時(shí)由于責(zé)任護(hù)士護(hù)理病人的能力、安全意識(shí)及執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依從性的不一，導(dǎo)致危重病人的護(hù)理質(zhì)量參差不齊，護(hù)理措施執(zhí)行落實(shí)不夠規(guī)范、精準(zhǔn)。多學(xué)科聯(lián)絡(luò)護(hù)士全程干預(yù)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人護(hù)理過程中存在的質(zhì)量問題，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)、制度、規(guī)范等執(zhí)行落實(shí)方面存在的不足，及時(shí)給責(zé)任護(hù)士指出并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)整改，使護(hù)理質(zhì)量得到及時(shí)、有效監(jiān)控。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)聯(lián)絡(luò)護(hù)士全程干預(yù)持續(xù)實(shí)施質(zhì)量督導(dǎo)不僅能夠幫助責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的質(zhì)量問題，也能夠幫助責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的安全問題。筆者從質(zhì)量評(píng)價(jià)表中梳理出追蹤督導(dǎo)前安全目標(biāo)的落實(shí)情況，共發(fā)現(xiàn)壓瘡、跌倒/墜床安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或防范措施落實(shí)不到位12例，身份核查不到位9例，危急值報(bào)告登記或護(hù)理記錄不規(guī)范14例，高危藥物使用未做到雙人床邊核對(duì)或雙簽名11例，而在實(shí)施追蹤1周時(shí)再次督查發(fā)現(xiàn)均得以整改，充分說明多學(xué)科聯(lián)絡(luò)護(hù)士全程干預(yù)能夠促進(jìn)危重病人護(hù)理質(zhì)量的提升，能夠更大程度的保障危重病人的護(hù)理安全，同時(shí)持續(xù)督導(dǎo)也能夠促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)、有效改進(jìn)。

3.2 多學(xué)科聯(lián)絡(luò)護(hù)士全程干預(yù)提供專業(yè)的指導(dǎo)，利于專科護(hù)理水平的提升 危重病人常同時(shí)并存幾種疾病、多種癥狀與多個(gè)護(hù)理問題，涉及多個(gè)學(xué)科的護(hù)理內(nèi)容，責(zé)任護(hù)士單一的專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)水平不能夠完全滿足并存幾種疾病，涉及多個(gè)學(xué)科的危重病人。而聯(lián)絡(luò)護(hù)士接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)，在某一護(hù)理領(lǐng)域具有較高的護(hù)理水平，本研究利用聯(lián)絡(luò)護(hù)士實(shí)施質(zhì)量督導(dǎo)為責(zé)任護(hù)士提供傷口造口、管道、危重癥、糖尿病等7個(gè)專科領(lǐng)域的護(hù)理知識(shí)、技能和信息，不斷給責(zé)任護(hù)士一些前沿的、專科的指導(dǎo)，使責(zé)任護(hù)士的專業(yè)知識(shí)及技能得到提升，使其在相應(yīng)專科領(lǐng)域知識(shí)的深度和廣度得以延伸。同時(shí)本科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士的持續(xù)督導(dǎo)減少了以往上級(jí)檢查所帶來的突擊、應(yīng)付等弊端，減少了護(hù)理人員的反感，使護(hù)理人員更容易接受，而且也為聯(lián)絡(luò)護(hù)士搭建了一個(gè)臨床實(shí)踐的平臺(tái)，使聯(lián)絡(luò)護(hù)士充分發(fā)揮其臨床指導(dǎo)、引領(lǐng)作用，體現(xiàn)了聯(lián)絡(luò)護(hù)士的價(jià)值，增加了聯(lián)絡(luò)護(hù)士成就感，提高了工作主動(dòng)性，促進(jìn)了聯(lián)絡(luò)護(hù)士及科室護(hù)士的共同成長，有利于專科護(hù)理水平的提升。

3.3 多學(xué)科的個(gè)案護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享，促進(jìn)了內(nèi)科危重病人的同質(zhì)化護(hù)理 多專科案例護(hù)理交流會(huì)將多專科的經(jīng)典案例集中在一起，進(jìn)行交流，可以提升年輕護(hù)士臨床實(shí)際護(hù)理能力，提高同質(zhì)化護(hù)理程度[8]，本研究對(duì)涉及多個(gè)學(xué)科的疑難、危重病人的個(gè)案護(hù)理經(jīng)驗(yàn)在大科交流分享，達(dá)到資源共享，提升了內(nèi)科護(hù)理人員多專科疾病的護(hù)理能力，為打造同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)提供了保障，同時(shí)多學(xué)科聯(lián)絡(luò)護(hù)士使用各專科護(hù)理小組統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理方法、流程等指導(dǎo)本科室護(hù)理人員解決傷口造口、管道、危重癥、糖尿病等專科領(lǐng)域的護(hù)理問題，使本專科的危重病人合并非專科疾病時(shí)的護(hù)理質(zhì)量與專科護(hù)理質(zhì)量基本一致，使不同科室的危重病人獲得相同質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)了內(nèi)科危重病人的同質(zhì)化護(hù)理。

多學(xué)科的聯(lián)絡(luò)護(hù)士全程干預(yù)持續(xù)追蹤督導(dǎo)危重病人的護(hù)理過程，是護(hù)理質(zhì)量管理的一種新的嘗試，雖然這種方式科室護(hù)理人員會(huì)有所準(zhǔn)備，但病人整個(gè)護(hù)理過程，能夠得到持續(xù)督導(dǎo)，不僅能夠保證危重病人的護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)危重病人同質(zhì)化護(hù)理及專科護(hù)理水平的提升，而且能夠提高科室護(hù)理人員參與質(zhì)量控制的意識(shí)和主動(dòng)性，今后將這種危重病人護(hù)理質(zhì)量管理方法全面鋪開，應(yīng)用于每一位危重病人，是否同樣會(huì)提升護(hù)理質(zhì)量，我們將繼續(xù)探討。

〔1〕王幼芳，王芳.專科護(hù)理巡查在護(hù)理質(zhì)量管理中的實(shí)踐與成效[J].護(hù)理管理雜志，2014，14(2)：105-106.

〔2〕姜旖菲.“對(duì)口檢查”在護(hù)理質(zhì)量管理中的實(shí)施體會(huì)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（z1）：222.

〔3〕丁建玲，李萍，侯銘.聯(lián)絡(luò)護(hù)士在臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（2）：240-241.

〔4〕劉庭芳，劉勇，陳虎，等.醫(yī)院評(píng)審追蹤方法學(xué)的理論與實(shí)踐[J].中國醫(yī)院，2012，16(3)：1-6.

〔5〕董軍，劉亞平，周亞春.追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評(píng)審中護(hù)理管理的策劃與實(shí)例分析[J].中國護(hù)理管理，2012，16(3)：11-14.

〔6〕王瑛琳，姜忠強(qiáng).護(hù)理質(zhì)量追蹤管理思路與方法[J].中國護(hù)理管理，2012，12 (2)：50-52.

〔7〕劉俊雅，孫俊菲，陳敏.三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控方法探討[J].中國醫(yī)院管理，2015，35(11)：74-76.

〔8〕沈瑩，莊海峰，趙曉梅.應(yīng)用案例中心教學(xué)法提高多臟器疾病并存患者同質(zhì)化護(hù)理的探討[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（29）：3759-3762.

（2016-05-25收稿，2016-09-06修回）

The role of multi-discipline liaison nurse in the whole process in promoting the nursing quality of critically patients

XU Pei，SHEN Ying，MA Xiao-yan，ZHAO Xiao-mei，ZHANG Xue-ping ZHANG Dong-mei，WANG Qin-ying
(The Central Hospital of Xuzhou,Xuzhou Jiangsu 221009)

Objective:To explore the effect of the whole course of the multi-subject liaison nurse in improving the nursing quality of the critical patient.Methods:Head nurses of medical departments and multi-subject liaison nurse composed of the quality tracking steering group of critical patients.In each quarter,a critical patient was selected to evaluate nursing quality every 1-3days from admission to discharge. And the effect of quality supervision was assessed by head nurses of internal medicine before and during the follow-up.Results:The five nursing quality index including pipeline nursing,bedsore nursing,intravenous therapy nursing,emergency medicine and specialist nursing skills of were increased than that before the follow-up (P＜0.001),the difference was statistically significant.Conclusion:Multi-disciplinary liaison nurse not only to ensure the accuracy of nursing measures and safety of critical patients,but also can promote the homogenization of the care of critically patients.

Liaison nurse；Case tracking；Critical patients；Quality management

R47

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.011

1006-9143（2016）06-0499-03

徐 培（1969-），女，副主任護(hù)師，護(hù)士長，本科

沈 瑩（1963-），女，主任護(hù)師，護(hù)士長，本科