粗針穿刺活檢在乳腺癌術前診斷中的應用及新輔助化療前后分子生物學指標的變化▲

賈 巍 張紅真 王文娟 趙光遠 姜玉榮 尹長恒

(河北省哈勵遜國際和平醫(yī)院，衡水市 053000，E-mail：hypwkjw@126.com)

論著·臨床研究

粗針穿刺活檢在乳腺癌術前診斷中的應用及新輔助化療前后分子生物學指標的變化▲

賈 巍 張紅真 王文娟 趙光遠 姜玉榮 尹長恒

(河北省哈勵遜國際和平醫(yī)院，衡水市 053000，E-mail：hypwkjw@126.com)

目的 探討超聲引導下粗針穿刺活檢(CNB)在乳腺癌患者術前診斷中的應用價值，以及新輔助化療前后分子生物學指標的變化。方法 選取142例疑診乳腺癌患者均術前于超聲引導下行CNB。47例患者CNB病理確診后可直接行乳腺癌改良根治術，未經免疫組化檢測，將其CNB的病理檢查與術后病理檢查結果進行對比分析；其余95例患者經CNB病理確診及檢測雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類表皮生長因子受體2(Her-2)、細胞增殖抗原Ki-67等分子生物學指標后，采用TE方案(表柔吡星+紫杉醇)行新輔助化療，化療結束后再行手術治療，比較化療前后ER、PR、Her-2、Ki-67表達情況。結果 47例直接行乳腺癌根治術患者中，CNB 病理診斷準確率為91.48%(43/47)，假陰性率為0；95例術前行TE方案化療的患者中，化療后ER、PR、Her-2、Ki-67表達不同程度減弱，其中化療后Ki-67的陽性轉陰性比例及表達減弱比例均高于其他3個指標。結論 超聲引導下CNB可于術前明確乳腺癌病理診斷，對治療方案的制定有重要指導意義。經TE方案新輔助化療后，Ki-67表達陽性轉陰性率顯著升高。

乳腺癌；粗針穿刺活檢；新輔助化療；細胞增殖抗原Ki-67；雌激素受體；孕激素受體；人類表皮生長因子受體2

近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率逐年增高，已位居惡性腫瘤首位，年增長率高達4%，對患者的身心健康造成嚴重威脅[1]。手術前明確病理診斷是提高乳腺癌患者治愈率與生存率的關鍵。超聲引導下粗針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)作為一種微創(chuàng)技術，能夠安全準確地取得足量乳腺組織進行病理診斷，已成為術前明確病理診斷的重要方法[2]。病理組織學診斷及免疫組織化學檢測可以為判斷乳腺癌患者是否需要術前新輔助化療及化療藥物選擇提供重要依據。本研究術前應用超聲引導下CNB對乳腺癌患者進行穿刺病理及免疫組化檢查，并將檢測結果與術后的檢測結果進行比較，以探討CNB在乳腺癌術前診斷中的臨床價值，以及新輔助化療前后乳腺癌患者分子生物學指標的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月至2014年11月我院收治的疑診乳腺癌女性患者142例，年齡28～69歲，中位年齡48歲，絕經前103例(72.53%)，絕經后39例(27.46%)。142例患者均于術前行超聲引導CNB并獲得病理診斷，其中47例(33.09%)CNB確診后可行根治術治療并且無降期保乳要求，未經免疫組化檢測直接行一期乳腺癌改良根治術；95例(66.9%)經雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，Her-2)、細胞增殖抗原Ki-67檢測后行TE(表柔吡星+紫杉醇)方案新輔助化療。

1.2 術前穿刺活檢方法 采用GE公司Logqic 5超聲診斷儀，配有穿刺引導裝置，定位探頭頻率為5～12 MHz，穿刺活檢使用16 G活檢針?；颊叽┐糖俺Ｒ?guī)檢查血常規(guī)、出血時間及凝血時間及常規(guī)超聲檢查?；颊呷⊙雠P位，充分暴露乳腺穿刺部位，以乳頭為中心放射狀進行掃查，并檢查雙側腋窩處。選取皮膚與病灶間最優(yōu)距離為進針途徑。常規(guī)消毒穿刺區(qū)域，用2%利多卡因局部麻醉后，于超聲引導下將16G穿刺針逐漸送入，當針尖到達腫塊內緣時，推進針芯入腫塊內部后激發(fā)活檢針，迅速拔針，取出標本組織，每個病灶取出組織條4～5條，一般為1.5～2.0 cm長，對于較大腫塊，經同一穿刺針道不同方向取材。標本立即固定于10%甲醛溶液，行常規(guī)蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE )染色病理學診斷，免疫組化法檢測分子生物學指標(ER、PR、Her-2、Ki-67)，同時針芯中組織送病理檢查。穿刺完畢后無需縫合，常規(guī)消毒后無菌貼粘貼即可。

1.3 新輔助化療方案 本研究對進行乳腺癌新輔助化療的95例患者均采用紫杉醇聯合蒽環(huán)類化療藥物的TE方案?；熕幬锞唧w劑量：每周期表柔吡星的總量75 mg/m2(于每周期第1、2天分次靜脈滴注)、紫杉醇總量175 mg/m2(于每周期第2天靜脈滴注)，21 d為1個周期，全部病例化療后48 h均給予粒細胞集落刺激因子支持治療。本組95例患者均在完成4個TE周期化療、評估療效后實施手術治療。

1.4 手術后標本采集 術前超聲定位標記病灶部位，外科手術切除乳房或病灶標本后于離體15 min內獲取腫瘤標本；超聲不能發(fā)現的病灶，結合化療前的病歷資料，取大體標本連續(xù)切開以尋找病變部位。所有標本分別常規(guī)切片HE染色進行病理組織學診斷，用免疫組化方法對95例行TE方案化療的患者檢測ER、PR、Her-2、Ki-67的表達情況。

1.5 免疫組織化學結果判定

1.5.1 ER、PR：陽性染色為細胞核內出現棕黃色顆粒。采用美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)與美國病理醫(yī)師學會(College of American Pathologists，CAP)組成的國際專家組于2010年6月聯合制訂并發(fā)布的《ASCO/CAP乳腺癌激素受體免疫組化檢測指南》[3]為具體判讀標準。根據整張切片的平均著色強度將染色強度分為弱、中等和強3個等級。本研究將ER或PR腫瘤細胞核的著色>1%定義為ER或PR表達陽性，著色1%～25%癌細胞內顆粒呈淡黃色記錄為ER(+)或PR(+)，著色25%～50%癌細胞內棕色顆粒較深記錄為ER(++)或PR(++)，著色>50%癌細胞內棕色顆粒量多呈深棕色記錄為ER(+++)或PR(+++)；將ER或PR腫瘤細胞核的著色<1%定義為ER或PR表達陰性，記錄為ER(-)或PR(-)。

1.5.2 Her-2：陽性反應為細胞膜染色呈黃色或棕黃色。免疫組化判讀標準參照2007年ASCO/CAP聯合發(fā)布的乳腺癌Her-2檢測指南共識[4]以及2009年中國乳腺癌HER-2檢測指南[5]：Her-2陽性記錄為(+++)，指>30%的腫瘤細胞的胞膜呈均勻、連續(xù)的強染色；Her-2表達狀況不確定記錄為(++)，指<10%的腫瘤細胞有完整的胞膜染色，但是染色不均勻，或者強度較弱；少數情況下≤30%的腫瘤細胞所呈現強的、完整的胞膜染色，也判讀為(++)；如出現Her-2(++)則進一步查Fish明確有無基因擴增；Her-2陰性記錄為(-)～(+)，指任何比例的腫瘤細胞有微弱的、不完整的胞膜染色或無著色。1.5.3 Ki-67：陽性標志是細胞核出現棕黃色顆粒。陰性：<14%的腫瘤細胞胞核染色陽性；低表達：14%～25%腫瘤細胞胞核染色陽性；中表達：>25%～50%腫瘤細胞胞核染色陽性；高表達：>50%腫瘤細胞胞核染色陽性。

1.6 統計學分析 釆用SPSS 17.0軟件分析統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 直接手術的47例患者術前CNB與術后病理診斷結果比較 47例乳腺癌CNB后直接行乳腺癌改良根治術患者中，術前CNB病理結果中浸潤性導管癌31例(65.95%)、小葉癌5例(10.63%)、導管原位癌6例(12.76%)、導管內癌3例(6.38%)、黏液腺癌2例(4.25%)；術后病理診斷為浸潤性導管癌35例(74.46%)、小葉癌5例(10.63%)、導管原位癌5例(10.63%)、黏液腺癌2例(4.25%)。35例浸潤性導管癌中，CNB誤診為導管內癌3例、導管原位癌1例，無漏診病例，CNB后病理診斷準確率為91.48%(43/47)，假陰性率為0。

2.2 新輔助化療的95例患者化療前后免疫組化結果比較 142例患者中95例(66.9%)乳腺癌經TE方案新輔助化療后ER、PR、Her-2、Ki-67的表達不同程度減弱(見圖1)?；熀驥i-67的陽性轉陰性比例及表達減弱比例較高，見表1。

表1 95例患者TE方案 化療前后ER、PR、Her-2及Ki-67表達變化

A1 化療前ER表達(+++) A2 化療后ER表達(++) B1 化療前PR表達(+++) B2 化療后PR表達(++)

C1 化療前Her-2表達(+++) C2 化療后Her-2表達(+) D1 化療前Ki-67表達(++) D2 化療后Ki-67表達(-)

圖1 TE方案新輔助化療前后典型免疫組化圖片比較(SP40，×10)

3 討 論

隨著女性乳腺癌發(fā)病率不斷升高，發(fā)病年齡也日趨年輕化，較早地篩查乳腺癌對于降低患者的死亡率、提高患者生活質量就顯得尤為重要。當前，彩色多普勒超聲檢查已成為篩查乳腺結節(jié)的主要方法。但對于乳腺結節(jié)較小的情況下，乳腺癌的超聲影像學特征表現并不十分顯著，從而使得聲像表現介于良性和惡性間的腫塊不能夠獲得明確診斷[6]。超聲引導下CNB是乳腺癌病變的微創(chuàng)檢查方法，其定位準確、取材量大，不僅能進行組織學病理檢查，還可行免疫組化檢測，避免了手術切除活組織檢查造成的創(chuàng)傷，該方法已逐步成為乳腺癌早期診斷以及手術前活檢替代術中冰凍切片的重要方法[7]。目前，術前穿刺細胞學檢查自應用于術前乳腺癌檢測，引起了國內外學者的廣發(fā)關注，已成為術前診斷乳腺癌的重要檢查手段[8]。

在臨床應用中，為減少假陰性病例的發(fā)生，應以穿刺路徑最短、所取活檢組織最多為目的，嘗試多角度觀察乳腺病灶，多次取材，尤其對于直徑<0.5 cm的病變更為重要[9]。de Lucena等[10]報告6次取材的準確率達96.6%。本研究中穿刺活檢每個病灶取出組織條4～5條，極大提高了病理結果的準確率，也為患者的免疫組化檢查提供了條件，可見穿刺活檢取材宜≥4條。細針穿刺由于取材標本量不足，故不能充分顯示病變的組織結構，國內學者報告了其假陰性率約為15%[11]。本研究采用了CNB進行取材，在47例CNB后直接行乳腺癌改良根治術的患者中，假陰性率為0，明顯低于上述細針穿刺的假陰性率；而術前CNB診斷準確率為91.48%，提示CNB可達到開放性活檢的效果。同時國內有研究表明，術前經皮穿刺活檢并不會增加復發(fā)、轉移風險，提示CNB具有較高的安全性[12]。

新輔助化療是乳腺癌全身治療的重要組成部分，但選擇高效的化療藥物、制定個體化方案和預測治療效果等方面仍需進一步研究[13]。臨床研究顯示蒽環(huán)類藥物聯合其他化療藥物(紫杉醇類等)的應用在乳腺癌新輔助化療中取得顯著的臨床療效，能使病理完全緩解率提高6%～16%[14]。有研究報告術前采用TE方案化療有效率達81.1%，治療后患者臨床分期及淋巴結分期較治療前亦有顯著下降[15]。當前，臨床上CNB是乳腺癌生物學信息獲取的主要途徑，其中ER、PR、Her-2、Ki-67等分子學信息是選擇乳腺癌治療方案的重要參考指標。新輔助化療前后分子生物學指標的改變是由于新輔助化療直接引起或腫瘤異質性所致。Ki-67的表達狀況可反映腫瘤的增殖活性，有關乳腺癌術前新輔助化療的研究結果顯示，新輔助化療后Ki-67的表達下降，陽性率降低[16]。本研究發(fā)現，新輔助化療后ER、PR、Her-2、Ki-67表達均有不同程度減弱，且化療后的Ki-67陽性轉陰性比例及表達減弱比例較高，該結果與Faneyte等[17]的研究結果相似。

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Application of core needle biopsy to preoperative diagnosis of breast cancer and changes of molecular biology indices before and after neoadjuvant chemotherapy

JIAWei,ZHANGHong-zhen,WANGWen-juan,ZHAOGuang-yuan,JIANGYu-rong,YINChang-heng

(HarrisonInternationalPeaceHospital,Hengshui053000,China)

Objective To explore the application value of ultrasound-guided core needle biopsy(CNB) in preoperative diagnosis in patients with breast cancer,and the changes of molecular biology indices before and after neoadjuvant chemotherapy.Methods Ultrasound-guided CNB was performed before surgery in 142 patients suspected as breast cancer.Forty-seven patients were definitely diagnosed by CNB pathological examination and received the modified radical mastectomy without immunohistochemistry examination,and the pathological result of CBN was compared with the pathological result after surgery.The other 95 patients received neoadjuvant chemotherapy using TE plan(epirubicin+ paclitaxel) after definite diagnosis by CBN pathological examination and molecular biology indices detection including estrogen receptor(ER),progesterone receptor(PR),human epidermal growth factor receptor-2(Her-2) and proliferating cell nuclear antigen Ki-67,and then received surgery following chemotherapy.The expressions of ER,PR,Her-2 and Ki-67 before and after chemotherapy were compared.Results Of 47 patients receiving directly radical mastectomy,the accuracy rate of CBN pathological diagnosis was 91.48%(43/47) and false negative rate was 0.Of 95 patients receiving TE chemotherapy before surgery,the expressions of ER,PR,Her-2 and Ki-67 decreased in vary degrees after chemotherapy,and the proportions of positive Ki-67 turned negative and Ki-67 with decreased expression were higher than those of the other 3 indices(P<0.05).Conclusion Ultrasound-guided CNB can obtain a definite pathological diagnosis of breast cancer before surgery and has important guiding significance for making a therapy plan.After TE neoadjuvant chemotherapy,the proportion of positive Ki-67 turned negative increases significantly.

Breast cancer,Core needle biopsy,Neoadjuvant chemotherapy,Proliferating cell nuclear antigen Ki-67,Estrogen receptor,Progesterone receptor,Human epidermal growth factor receptor-2

河北省衡水市科技局科研基金(14021A)

賈巍(1981～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：乳腺疾病。

尹長恒(1963～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：乳腺癌疾病診治，E-mail：59912377@qq.com。

R 737.9

A

0253-4304(2016)09-1235-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.13

2016-04-19

2016-06-29)