3D高清腹腔鏡與2D高清腹腔鏡技術在腎上腺腫瘤切除術中的應用效果對比▲

李化升 羅 超 楊 華 阮 巧 王志梅羅書鋒 黎 鋒 羅常華 楊 傳 賴昌生

(廣西玉林市紅十字會醫院1 泌尿外科，2 質控科，3 外科，4 婦科，5 重癥醫學科，6 科教科，玉林市 537000，E-mail：yllhuasheng@aliyun.com)

論著·臨床研究

3D高清腹腔鏡與2D高清腹腔鏡技術在腎上腺腫瘤切除術中的應用效果對比▲

李化升1羅 超1楊 華2阮 巧1王志梅3羅書鋒1黎 鋒1羅常華4楊 傳5賴昌生6

(廣西玉林市紅十字會醫院1 泌尿外科，2 質控科，3 外科，4 婦科，5 重癥醫學科，6 科教科，玉林市 537000，E-mail：yllhuasheng@aliyun.com)

目的 對比3D高清腹腔鏡與2D高清腹腔鏡技術在腎上腺腫瘤切除術中的應用效果。方法 選擇62例腎上腺腫瘤患者，其中27例采用3D腹腔鏡技術完成腎上腺腫瘤切除術(觀察組)，35例采用2D腹腔鏡技術完成腎上腺腫瘤切除術(對照組)，比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、并發癥、術后拔引流管時間、術后住院時間和住院總費用。結果 兩組患者均順利完成手術，術后無并發癥發生。與對照組比較，觀察組手術時間、住院時間短，術中出血量、術后引流量少(P<0.05)，但兩組術后拔引流管時間、住院費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后隨訪3個月至3年，兩組患者各有1例死于腫瘤復發和轉移。結論 采用3D高清腹腔鏡技術行腎上腺腫瘤切除術，可縮短手術時間，降低手術難度等，值得在有條件的醫院推廣應用。

腎上腺腫瘤；三維腹腔鏡；二維腹腔鏡；腫瘤切除術

隨著現代科學技術的發展，腹腔鏡技術也發生日新月異的變化，3D 腹腔鏡系統于20世紀90年代問世，現已走向成熟，為術者提供真實三維立體視覺和精確度，得到國內外專家的公認。本文對比3D腹腔鏡技術與2D腹腔鏡技術行腎上腺腫瘤切除術的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院就診的腎上腺腫瘤患者62例，其中2014年2月至2015年12月采用3D腹腔鏡技術完成腎上腺腫瘤切除術27例(觀察組)，男12例，女15例，年齡20～77(50.89±12.34)歲；其中，皮質腺瘤19例，嗜鉻細胞瘤4例，髓樣脂肪瘤1例，腎上腺囊腫1例，腎上腺平滑肌肉瘤1例，腎上腺轉移癌1例。左腎上腺腫瘤14例，右腎上腺腫瘤13例，腫瘤大小為2.5 cm×2.0 cm～12.5 cm×10.5 cm；合并高血壓19例，低鉀血癥3例，24 h尿香草扁桃酸升高4例，血醛固酮升高3例，血皮質醇升高2例。2012年1月至2014年1月采用2D腹腔鏡技術完成腎上腺腫瘤切除術35例，男14例，女21例，年齡23～74(52.31±11.10)歲；其中，皮質腺瘤19例，嗜鉻細胞瘤4例，髓樣脂肪瘤1例，腎上腺囊腫1例，腎上腺平滑肌肉瘤1例，腎上腺轉移癌1例。對照組35例病理診斷為皮質腺瘤26例，嗜鉻細胞瘤5例，髓樣脂肪瘤2例，腎上腺囊腫1例，腎上腺轉移癌1例。左腎上腺腫瘤23例，右腎上腺腫瘤12例，腫瘤大小為3.5 cm×3.0 cm～6.0 cm×7.5 cm；合并高血壓24例，低鉀血癥5例，24 h尿香草扁桃酸升高5例，醛固酮升高5例，血皮質醇升高3例。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、部位、合并癥等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選患者既往均無腹腔手術史，B超、CT或MRI提示腎上腺占位病變。典型病例見圖1。

1.2 腹腔鏡及手術器械 研究組采用德國Storz 3D高清腹腔鏡系統進行操作，對照組采用美國Stryker 2D高清腹腔鏡，后更換為Storz 2D高清腹腔鏡進行手術，兩組均統一使用傳統腹腔鏡手術器械。

1.3 手術方法 兩組均采用全身氣管插管麻醉。觀察組經腹腔入路手術1例，經腹后腔入路手術26例。左腎上腺腫瘤取右側臥位，右腎上腺腫瘤取左側臥位，墊高腰部。經腹腔入路時，于臍上2.0 cm患側腹直肌皮膚作一1.0 cm切口(左側為例)，術者與助手同時提起腹壁，向腹腔刺入10 mm trocar，置入3D 30度腹腔鏡觀察到位，建立CO2氣腹，直視下于腋前線肋緣下1.0 cm與腋中線第12肋緣下2.5 cm處皮膚各作一切口，分別刺入10 mm trocar與12 mm trocar(右側相反)，利用超聲刀在結腸旁溝處切開側腹膜，尋找腎前間隙無血管區平面向上分離。經腹后腔入路于腋后線第12肋緣下方2.0 cm處作一3.0 cm切口(左側為例)，用止血鉗分離各肌層至腹后腔，納入食指緊貼腹橫肌臟面分離，置入自制手套氣囊充氣500～600 ml擴張5 min，建立腹膜后空腔，在食指引導下于腋中線髂嵴上3.0 cm處與腋前線肋緣下1.0 cm處分別作1.0 cm和0.5 cm(右側10 cm)切口，分別刺入10 mm trocar與5 mm trocar(右側10 mm trocar)，于切口處置入10 mm trocar(右側5 mm trocar)并縫合腋后線切口，充入CO2建立腹膜后空間，讓氣壓維持在15 mmHg。術者與助手均佩戴3D眼鏡。依次游離第1、2、3個相對無血管間隙進行手術切除腫瘤。對照組采用Stryker 2D高清腹腔鏡，研究后期更換為德國Storz 2D腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術。兩組患者均由同一組醫生完成手術。

1.4 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、并發癥、術后拔引流管時間、術后住院天數與住院總費用等。

A B C D E

圖1 左腎上腺腫瘤患者CT與術后標本

(A：腫瘤上極腹側與胰體、脾動脈粘連；B：腫瘤包繞左腎動、靜脈；C：腫瘤腹側與腎上極緊密粘連，并包繞腎動、靜脈；D：切除后腫瘤長度；E：切除后腫瘤的寬度)。

1.5 統計學分析 采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，計量資料用以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，術后無并發癥發生。與對照組比較，觀察組手術時間、術后住院天數短，術中出血量、術后引流量少(P<0.05)，但兩組術后拔引流管時間、住院費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。隨訪3個月至3年，兩組患者各有1例分別于術后1.1年、1.5年死于腫瘤復發和轉移。

表1 兩組患者各觀察指標比較(x±s)

3 討 論

腎上腺腫瘤的手術治療包括開放性手術和腹腔鏡手術，其中腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、手術時間短、并發癥少、術后恢復快等特點，成為治療腎上腺腫瘤的金標準。

目前2D腹腔鏡系統已發展到高清時代，畫面逼真、圖像清晰，大多數外科醫師依靠此系統可順利完成手術，但術中獲得的是二維平面圖像會造成視覺偏差，二維平面圖像損失率為35%～100%[1]，因此術者需要較長時間以掌握熟練操作技術[2]，并且在一些高難度手術中該系統逐漸顯示出其不足。20世紀90年代3D腹腔鏡系統開始應用于臨床，有研究顯示，3D比2D腹腔鏡系統錯誤率低，能顯著提高初學者腹腔鏡操作技術學習能力[3]。對初學者來說，3D腹腔鏡具有更立體的視野，有助于快捷掌握腹腔鏡操作技術；而對于腹腔鏡操作經驗豐富的醫生來說，不需要重新學習3D腹腔鏡下操作，只需適應3D與2D視野的縱深差異就可順利過渡[4]。

由于泌尿外科手術部位解剖學的特殊性，尤其是經后腹腔和盆腔的高難度或重建手術，需要更精準的操作才能順利完成手術，因此除要求術者有嫻熟的操作技術之外，還對手術設備提出更高的要求，有嫻熟的操作技術與高科技設備才會獲得滿意效果。3D高清腹腔鏡系統由于其優勢而在泌尿外科領域的應用越來越多[5-7]。3D高清腹腔鏡的優勢如下：(1)可提供三維立體視野。其能非常清晰地顯示腹膜、腎上極、腰大肌及膈肌等主要解剖結構，有助于準確找到并快速游離腎上腺周圍3個相對無血管解剖層面，若為皮質腺瘤、髓樣脂肪瘤、囊腫等，與周圍組織粘連較輕，則能很快找到瘤體，避免損傷周圍臟器，并可快速切除瘤體，縮短手術時間，減少出血量，預防并發癥發生。(2)有4倍放大視野的作用。嗜鉻細胞瘤包膜周圍有豐富、迂曲、怒張的動靜脈血管分布，血管壁薄，損傷后極易出血，3D高清腹腔鏡可清晰顯示其血管分支和走行方向，為分離、結扎提供保障。腎上腺腫瘤切除術中，處理腎上腺中央靜脈是關鍵，但該血管壁極薄，一旦損傷難以止血，導致術野模糊，從而影響手術進程，增加出血量和并發癥。3D高清腹腔鏡可清晰顯示其與腔靜脈、腎靜脈之間的關系及走行方向，方便使用Hem-o-lok結扎夾處理，有效避免后者對下腔靜脈、腎靜脈造成的損傷。

腎上腺轉移癌患者常因術前無癥狀、腫瘤小、部位隱蔽而在CT檢查較難被發現，但其向周圍浸潤性生長，血運豐富，亦極易造成出血，所獲術野并不令人滿意，從而影響手術進程，手術時盡管應用3D高清腹腔鏡技術。本文應用3D高清腹腔鏡技術對27例腎上腺腫瘤患者進行手術，結果顯示，與對照組比較，觀察組患者的手術時間短、術中出血量的術后引流量少(P<0.05)，而兩組術后拔引流管時間、住院總費用無差異(P>0.05)，提示3D高清腹腔鏡成像系統并未增加患者的經濟負擔。對照組應用2D腹腔鏡技術提供的是二維圖像，腎上腺與其周圍臟器及血管呈現在同一平面上，術者缺乏縱深差異，易出現視覺偏差，加大損傷機會，因此造成出血量增加，導致手術時間延長。該結果與文獻報告[8]相似。但術者戴3D眼鏡可能會出現短暫眩暈，長時間佩戴會出現視覺疲勞，所以臨床醫生仍喜歡應用2D高清腹腔鏡系統手術[9]。

總之，3D高清腹腔鏡技術具有術野縱深感強、空間定位好、精確度高等優點，可縮短手術時間、降低手術難度等，值得在有條件的醫院推廣應用。

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[4] 黃 健.跟進國際微創技術發展,積極開展3D腹腔鏡手術[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(10):725-726.

[5] 徐維鋒,李漢忠,張玉石,等.3D腹腔鏡與2D腹腔鏡下保留腎單位手術的對照研究[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(6):410-413.

[6] 蔣 堃,梁朝朝,周 駿,等.3D腹腔鏡技術在泌尿外科重建手術中的應用[J].中國內鏡雜志,2014,20(10):1 113-1 115.

[7] 李化升,鄒崇祺,羅 超,等.3D和2D高清腹腔鏡技術在腎臟切除術中的應用比較[J].中國內鏡雜志,2015,21(12):1 247-1 251.

[8] 蔣 堃,梁朝朝,周 駿,等.3D腹腔鏡與傳統腹腔鏡技術治療腎上腺腫瘤的療效比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2013,7(6):3-6.

[9] Gurusamy KS,Sahay S,Davidson BR.Three dimensional versus two dimensional imaging for laparoscopic cholecystectomy[J/CD].Cochrane Database Syst Rev,2011(1):CD006882.

Comparison of application efficacy between 3D high definition laparoscopic and 2D high definition laparoscopic technique in adrenal tumor resection

LIHua-sheng1,LUOChao1,YANGHua2,RUANQiao1,WANGZhi-mei3,LUOShu-feng1,LIFeng1,LUOChang-hua4,YANGChuan5,LAIChang-sheng6

(1DepartmentofUrologicalSurgery,2DepartmentofQualityControl,3DepartmentofSurgery,4DepartmentofGynaecology,5IntensiveCareUnit,6DepartmentofTechnologyandEducation,theRedCrossHospitalofYulin,Yulin537000,China)

Objective To compare the application efficacy between 3D high definition laparoscopic and 2D high definition laparoscopic technique in adrenal tumor resection.Methods Of 62 patients with adrenal tumor,27(observation group) underwent adrenal tumor resection using 3D laparoscopic technique,and 35(control group) underwent adrenal tumor resection using 2D laparoscopic technique.The operative time,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume,complications,time for postoperative drainage tube removal,postoperative hospital stay and total hospitalization cost were compared between the two groups.Results The surgeries were successfully completed in both groups,and no complications occurred after surgery.Compared to the control group,the observation group gained shorter operative time and hospital stay,and less intraoperative blood loss and postoperative drainage volume(P<0.05).There were no statistical differences in the time for postoperative drainage tube removal or hospitalization costs between the two groups(P>0.05).The patients were followed up for 3 months to 3 years,and one patients died of tumor recurrence and metastasis in each group.Conclusion For adrenal tumor resection,3D high definition laparoscopic technology can shorten the operative time and reduce the surgical difficulty.It′s worthy of popularization in the qualified hospitals. 【Key words】 Adrenal tumor,Three-dimensional laparoscope,Two-dimensional laparoscope,Tumor resection

廣西醫藥衛生科研課題(Z2014529)

李化升(1967～)，男，本科，副主任醫師，研究方向：微創泌尿外科。

R 736.6

A

0253-4304(2016)09-1222-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.09

2016-04-29

2016-06-29)