MRI快速掃描技術在妊娠晚期植入性前置胎盤診斷中的應用▲

申 煒 黃龍全 許梅海 潘洋洋 盧平明

(廣西醫科大學附屬南寧市第一人民醫院放射科，南寧市 530022，E-mail：shengwei639@aliyun.com)

論著·臨床研究

MRI快速掃描技術在妊娠晚期植入性前置胎盤診斷中的應用▲

申 煒 黃龍全 許梅海 潘洋洋 盧平明

(廣西醫科大學附屬南寧市第一人民醫院放射科，南寧市 530022，E-mail：shengwei639@aliyun.com)

目的 探討MRI快速掃描技術在診斷妊娠晚期植入性前置胎盤中的應用價值。方法 對87例可疑植入性前置胎盤的妊娠晚期孕婦進行MRI檢查，采用3個快速掃描序列及3種方位成像。觀察最佳成像方位、序列，并評價圖像質量；以手術、病理檢查結果為診斷“金標準”，評價MRI快速掃描技術診斷孕晚期植入性前置胎盤的效能。結果 MRI圖像質量優良80例(92.0%)，一般5例(5.7%)，差2例(2.3%)。根據手術、病理檢查結果，術前MRI診斷植入性前置胎盤的準確性、敏感度和特異度分別為70.1%(61/87)、63.2%(36/57)和83.3%(25/30)。半傅里葉采集單次激發快速自旋回波序列對植入性胎盤及周圍結構關系顯示最佳，為82.8%(72/87)，半傅里葉采集單次激發快速自旋回波脂肪抑制序列對胎盤信號變化顯示較好，為73.6%(64/87)，容積內插值法屏氣檢查序列對胎盤及宮頸內出血最敏感，為80.5%(70/87)。結論 MRI快速掃描技術能提供胎盤狀態的豐富信息，診斷妊娠晚期植入性前置胎盤的敏感度及特異度較高，檢查中應注意采用合理的掃描方位及序列組合，以獲取最佳的顯示效果。

植入性前置胎盤；妊娠晚期；磁共振成像；快速掃描技術

近年來隨著高齡產婦的增多，以及剖宮產、人工流產術等的廣泛開展，植入性前置胎盤發生率日益增高，已經成為產科的一種常見病。植入性前置胎盤是由于胎盤絨毛蛻膜發育不良，胎盤絨毛組織侵入子宮肌層甚至達漿膜層，常導致不可預見的大出血，造成子宮切除率高，嚴重危及產婦及胎兒生命[1-2]。因此，產前明確診斷植入性前置胎盤顯得非常重要，可為臨床選擇適宜的分娩方式及治療提供重要的依據。目前有較多關于超聲和MRI診斷植入性前置胎盤的研究報告，但絕大多數是針對診斷征象及診斷手段的優缺點，尚未形成規范化的檢查方案。本文旨在探討MRI快速掃描技術在診斷妊娠期植入性前置胎盤中的價值，分析不同快速掃描序列及方位的顯示效果，總結合理掃描方案，以提高妊娠晚期診斷植入性前置胎盤診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年3月至2015年6月在本院就診的妊娠晚期孕婦87例，均有陰道流血史，B超檢查提示前置胎盤或胎盤低置狀態，臨床懷疑植入性前置胎盤而行MRI檢查。年齡20～43歲，平均32歲；MRI檢查時孕周28～42周，平均35.5周；有剖宮產史70例，有人流史51例，其中39例既有剖宮產史又有流產史，有子宮其他手術史5例。所有孕婦均無MRI檢查禁忌證，每例孕婦完成MRI檢查時間均少于15 min，因孕婦以胸式呼吸為主，未使用呼吸門控技術，也未使用任何鎮靜劑。

1.2 檢查方法 采用Siemens Essenza 1.5T超導型MRI掃描儀，選用相控陣體部表面線圈聯合脊柱線圈。檢查前告知孕婦MRI檢查的安全性，經孕婦同意并簽署知情同意書。膀胱中等充盈，平靜呼吸。采用仰臥位，頭先進，掃描范圍自恥骨聯合到宮底部，線圈中心對準子宮中部。膝下放置軟墊減少腹部的緊繃感，使用束縛帶對孕婦下腹部進行壓迫，以減少呼吸造成的偽影，以孕婦感覺舒適為原則。 根據子宮解剖方位來確定掃描方位。矢狀位在冠狀位定位像上平行于子宮長軸掃描并包括子宮全長；冠狀位在矢狀位上平行于宮腔或主要胎盤附著部位肌壁；橫軸位在矢狀位及冠狀位基礎上定位，掃描線垂直于子宮壁。采用半傅里葉采集單次激發快速自旋回波(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE)、半傅里葉采集單次激發快速自旋回波脂肪抑制(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo invertion recovery magnitude，HASTEIRM)、容積內插值法屏氣檢查(volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE)T1加權成像(T1-weighted imaging，T1WI)序列。具體參數見表1。

表1 MRI掃描方位、序列及參數

1.3 MRI圖像分析 MRI的影像資料由兩名高年資MRI醫師進行分析診斷及圖像質量評價，記錄植入性前置胎盤的最佳序列(HASTE、HASTEIRM或VIBE)及最佳掃描方位(矢狀位、冠狀位或軸位)，并評價圖像質量(優良、一般或差)，意見不統一時進行協商決定。圖像質量評價：(1)優良：胎盤及子宮肌壁顯示清楚，圖像能完全滿足診斷需要；(2)一般：稍有偽影，圖像基本滿足診斷要求；(3)差：邊緣較模糊，偽影多，部分序列影響觀察。植入性前置胎盤的MRI征象：胎盤厚薄不均、胎盤信號不均、胎盤母體面低信號帶模糊或中斷、胎盤母體面結節狀或塊狀突出、胎盤附著肌層變薄或缺失、子宮漿膜層中斷或缺失、子宮下段膨隆、膀胱低信號肌層模糊。依據植入肌層的程度將植入性前置胎盤分為粘連型、植入型、穿透型。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，以手術記錄和病理結果作為“金標準”，計算MRI診斷植入性前置胎盤敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。采用Kappa值檢驗比較兩位醫師診斷的一致性，Kappa值<0.40表示一致性差，0.40～0.75表示一致性較好，>0.75表示一致性好。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術、病理檢查結果分析 87例妊娠晚期孕婦中，86例行剖宮產手術，1例順產。手術、病理檢查診斷前置胎盤80例，低置胎盤4例，胎盤未見異常3例。在80例前置胎盤中，手術或病理檢查證實為植入性前置胎盤57例，其中胎盤粘連型43例，植入性前置胎盤型10例，胎盤穿透型4例；無植入性前置胎盤23例。

2.2 MRI圖像質量評價 MRI圖像質量為優良80例(92.0%)，一般5例(5.7 %)，差2例(2.3%)。質量為差的MRI圖像偽影較大，部分序列影響觀察，患者有輕度幽閉綜合征，腹部較膨隆，呼吸急促，呼吸運動偽影明顯。

2.3 兩位醫師診斷的一致性檢驗 兩位醫師診斷有無胎盤侵犯、圖像質量、最優檢查序列以及最佳成像方位一致性檢驗的Kappa值均>0.4，其中對于有無胎盤侵犯的診斷一致性好(Kappa值>0.75)。見表2。

表2 兩位醫師診斷的一致性檢驗

2.4 不同序列、方位對胎盤情況顯示情況 HASTE對顯示植入性前置胎盤及周圍結構關系最有優勢，為82.8%(72/87)，見圖1、2；HASTEIRM僅用于觀察胎盤信號變化較占優勢，為73.6%(64/87)，如圖3；VIBE對了解是否存在出血及異常血管影顯示最敏感，為80.5% (70/87)，見圖4。在觀察胎盤分布中，矢-軸位顯示最佳，為80.5%(70/87)。在HASTE序列中，觀察胎盤形態、厚度時以矢狀位或矢-軸位較好，為70.1%(61/87)、80.5%(53/87)；觀察胎盤與宮頸口關系以矢狀位顯示最佳，為88.5%(77/87)；顯示膀胱壁最佳體位是矢-冠狀位，為75.9%(66/87)；左右宮旁組織情況以軸位顯示較好，為64.4%(56/87)，觀察胎兒面與母體面交界、母體面情況及胎盤對應子宮肌層均以矢-軸位顯示較好，分別為42.5%(37/87)、31.0%(27/87)、62.1%(54/87)。見表3。

圖1 HASTE序列矢狀位

注：植入性前置胎盤與周圍結構顯示良好，胎盤與子宮肌層分界顯示清楚(白色箭頭)，子宮與膀胱間隙清晰，子宮下段與膀胱壁交界處局部胎盤突出于子宮輪廓外，子宮肌層明顯變薄，顯示欠佳(黑色箭頭)。

圖2 HASTE序列冠狀位

注：胎盤母體面連續性欠佳，稍毛糙，局部與肌層分界欠清(白色箭頭)。

圖3 HASTEIRM序列

注：觀察胎盤信號變化較好，胎盤與周圍組織結構缺乏對比，胎盤形態、胎盤與子宮肌層分界顯示欠佳(白色箭頭)。

圖4 VIBE序列矢狀位

注：對子宮及胎盤內出血具有特異性，胎盤下緣與子宮肌層交界處及宮頸管內見高信號出血灶(白色箭頭)。

表3 不同序列、方位對87例患者胎盤情況顯示情況(n)

2.5 術前MRI檢查結果分析 87例晚孕婦女中，MRI診斷前置胎盤75例(86.2%)，低置胎盤8例(9.2%)，胎盤未見異常4例(4.6%)。胎盤粘連型24例(27.5%)，胎盤植入型15例(17.2%)，胎盤穿透型2例(2.3%)，無植入性前置胎盤34例(39.1%)。術前MRI正確診斷57例植入性前置胎盤中的36例，將30例無植入性前置胎盤者中的5例誤診為植入性前置胎盤。與手術、病理檢查結果比較，術前MRI診斷植入性前置胎盤的準確性、敏感度和特異度分別為70.1%(61/87)、63.2%(36/57)和83.3%(25/30)，陽性預測值為87.8%(36/41)，陰性預測值為54.3%(25/46)。

3 討 論

MRI成像范圍大，具有較高的軟組織分辨率可多方位、多序列成像，不受胎盤位置的影響，并清楚顯示胎盤的結構、信號變化及與肌層的關系，特別是胎盤位于子宮后壁、超聲診斷不明確或診斷困難時，MRI具有獨特的優勢，可提供更加直觀、可靠的診斷信息，對臨床制訂治療方案、選擇手術時機、改善母嬰預后具有重要指導作用[3-6]。

子宮位置常見為前傾前屈位，但個體差異較大，中心常偏離中線，妊娠晚期這種差異更加明顯。在掃描方位選擇中，要全面準確了解胎盤情況，那么軸位、矢狀位、冠狀位都要相互補充，不可缺少。本組所有病例均先在三平面定位圖上沿子宮長軸掃描斜矢狀位，在斜矢狀位基礎上根據胎盤位置和子宮肌壁關系掃描斜冠狀位及斜軸位，尤以子宮內口區域的胎盤走行方向最為重要。本研究結果顯示，以矢-軸位觀察胎盤分布最佳，為80.5%(70/87)。矢狀位可以清楚顯示胎盤附著于子宮前、后壁情況，而軸位可以補充顯示其附著于左、右側壁情況。在觀察胎盤形態、厚度時以矢狀位或矢-軸位較好，分別為72.4%(63/87)、58.6%(51/87)；當胎盤附著于子宮下段前、后壁時，以矢狀位觀察胎盤厚度最佳，為32.2%(28/87)；而當胎盤附著側壁時以冠-軸位最佳，為6.9%(6/87)。因胎盤發生植入或孕婦貧血時部分胎盤組織可能會出現局限性增厚，這時需重點觀察該局限性增厚胎盤組織與子宮肌層關系。本研究結果顯示，觀察胎盤與子宮頸關系以矢狀位顯示最佳，達100.0%(87/87)，與文獻[7-8]報告相似。了解植入性前置胎盤是否侵入膀胱壁以矢-冠狀位顯示最好，為75.9%(66/87)，在所有序列中左右宮旁組織情況以軸位顯示較好，為81.6%(71/87)，但在靠近子宮頸處時部分病例聯合觀察冠狀位情況，為8.0%(7/87)。觀察胎盤母體面情況及胎盤對應子宮肌層，是了解有無植入性前置胎盤及植入類型的關鍵，在成像方位上本組病例以矢、軸位顯示較好，冠狀位因對于子宮肌層顯示欠佳，因此作用較局限。

本研究中兩位醫師一致認為觀察胎盤邊緣及區分胎盤與子宮肌層的關系最有價值的是HASTE，該序列對富含水的組織及病灶信號都有增強作用，對比度好，成像速度快，極少產生偽影，圖像質量較高，這與其他學者[9]報告相符。HASTEIRM是在HASTE的基礎上施加脂肪抑制技術，消除了胎盤周圍的脂肪信號，對于顯示胎盤內信號變化較有優勢[10]。起初本研究對HASTEIRM設計的掃描方位較多，隨著病例的增多及閱片、隨訪后發現HASTEIRM序列脂肪抑制后，胎盤與周圍組織結構缺乏對比性，對胎盤形態、胎盤與子宮肌層分界顯示不如HASTE序列，這與王強等[11]報告相符。筆者認為HASTEIRM序列可以減少成像方位，本研究輔以軸位，這樣可減少掃描時間，而VIBE只在矢狀位可良好顯示子宮頸情況，從優化掃描考慮，未進行其他方位掃描。T1WI VIBE對于子宮及胎盤內出血具有特異性，因此我們認為T1WI VIBE應作為植入性前置胎盤的常規掃描序列。

有學者報告MRI產前診斷植入性前置胎盤的敏感度為38%～100%，特異度為55%～100%[12]。本研究結果顯示，與手術、病理檢查結果比較，術前MRI診斷植入性前置胎盤的準確性、敏感度和特異度分別為70.1%、63.2%和87.8%，這與上述學者報告相似。

影響MRI圖像質量的主要因素是孕婦呼吸運動及胎兒運動偽影，由于孕婦本身的特殊性，難以長時間平躺接受檢查。因此如何選擇掃描序列、優化參數、提高掃描成功率及保證圖像質量顯得尤為重要[13-14]。本組HASTE序列采用較短的重復時間及并行采集技術以提高采集速度，采用較長回波時間以增加圖像對比，有利于病灶的檢出，序列掃描時間為38 s，明顯減少孕婦呼吸、胎動、羊水波動等對圖像質量的影響。總之，不同的參數之間要互相平衡，達到參數的最優化，盡量避免因過多追求某一方面而犧牲另外的信息，在保證圖像質量的同時縮短掃描時間。

綜上所述，采用HASTE掃描軸、矢狀、冠狀位，輔以HASTEIRM軸位及T1WI VIBE矢狀位，使子宮解剖結構及胎盤的顯示更加直觀，各種偽影及假象明顯減少，可減少掃描時間并達到診斷目。

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Application of MRI fast-scanning technology to diagnosis of placenta previa-increta during late pregnancy

SHENWei,HUANGLong-quan,XUMei-mei,PANYang-yang,LUPing-ming

(DepartmentofRadiology,theFirstPeople′sHospitalofNanningAffiliatedtoGuangxiMedicalUniversity,Nanning530022,China)

Objective To explore the application value of MRI fast-scanning technology for the diagnosis of placenta previa-increta during late pregnancy.Methods Eighty-seven pregnant women suspiciously diagnosed as placenta previa-increta during late pregnancy underwent MRI examination,and the imaging was performed with three rapid scanning sequences and three kinds of orientation.The optimal orientation and sequence for imaging were observed,and the quality of image was evaluated.The efficacy of MRI fast-scanning technology for the diagnosis of placenta previa-increta during late pregnancy was evaluated on the basis of golden standard of surgical and pathological results.Results The qualities of images in 80 cases(92.0%),5 cases(5.7%) and 2 cases(2.3%) were assessed as excellent,common and poor respectively.According to the surgical and pathological results,the accuracy,sensitivity,specificity of MRI fast-scanning technology for the diagnosis of placenta previa-increta were 70.1%(61/87),63.2%(36/57) and 83.3%(25/30) respectively.The relationship between implanted placenta and surrounding structure displayed most clearly in half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo(HASTE) sequence,accounting for 82.8%(72/87).And signal change of placenta displayed more clearly in half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo invertion recovery magnitude(HASTEIRM) sequence,accounting for 73.6%(64/87).Volumetric interpolated breath-hold examination sequence was most sensitive to the hemorrhage within placenta and cervix,accounting for 80.5%(70/87).Conclusion MRI fast-scanning technology can provide rich informations of placenta state,and its application to diagnosis of placenta previa-increta during late pregnancy can obtain a high sensitivity and specificity.Reasonable combination of scan orientations and sequences should be adopted to obtain an optimum imaging effect.

Placenta previa-increta,Late pregnancy,Magnetic resonance imaging,Fast-scanning technology

廣西科學研究與技術開發計劃(桂科攻1355005-5-6)

申煒(1970～)，女，本科，副主任醫師，研究方向：婦產科影像學。

R 445.2；R 714.2

A

0253-4304(2016)09-1211-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.06

2016-03-31

2016-06-30)