動態心電圖監測手足口病患兒的臨床意義

韓 詠 易容松 雷先強

(廣西柳州市婦幼保健院兒內科，柳州市 545001，E-mail：yoyohan1234@163.com)

臨床創新

動態心電圖監測手足口病患兒的臨床意義

韓 詠 易容松 雷先強

(廣西柳州市婦幼保健院兒內科，柳州市 545001，E-mail：yoyohan1234@163.com)

目的 探討動態心電圖監測手足口病患兒的臨床意義。方法 選取手足口病患兒82例，其中輕癥手足口病52例(輕癥組)，重癥手足口病30例(重癥組)，健康兒童40例(對照組)。3組均行動態心電圖監測24 h，比較3組心率變異性(HRV)：全部正常竇性心搏RR間期的標準差(SDNN)、每5 min RR間期標準差(SDANN)、相鄰RR間期差值大于50 ms的個數占RR間期總數的百分比(PNN50)、全程相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)、總頻譜(TF)、極低頻功率(VLF)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、低頻/高頻(LF/HF)。比較3組心率失常的發生率及預后。結果 重癥組SDNN、SDANN、rMSSD、HF、LF明顯低于輕癥組及健康組(P<0.05)，輕癥組與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。健康組出現心律失常8例，輕癥組出現心律失常14例，重癥組出現心律失常20例，重癥組心律失常發生率高于輕癥組及健康組(P<0.05)。結論 重癥手足口病患兒多存在心律失常及自主神經功能紊亂。動態心電圖可作為評估手足口病情、分期及程度的一項指標。

手足口病；動態心電圖；心率變異性

手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染病，大多數患者癥狀輕微，僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，預后良好。然而，重癥手足口病可導致腦干腦炎，部分患者出現神經源性肺水腫、肺出血及心源性休克表現，最終導致心肺功能衰竭，死亡率極高[1]。動態心電圖記錄時間可長達24～72 h，彌補了常規心電圖的局限性，可進行24 h心律失常分析、心率變異性(heart rate variability，HRV)分析等，成為心臟專科的重要檢測手段之一，特別是HRV檢測分析作為一種間接測定心臟自主神經調節功能的手段，能夠揭示交感—迷走神經的相互作用，是一種能夠定量反映自主神經的活性及其調節功能的檢測方法[2-3]。本研究觀察動態心電圖監測不同時期手足口病患兒心臟功能的變化，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2015年6月我院收治的手足口病患兒82例，其中輕癥手足口病52例(Ⅰ期，輕癥組)，男20例，女32例，年齡1.0～2.9歲。重癥手足口病30例(Ⅱ期25例，Ⅲ、Ⅳ期5例，重癥組)男15例，女15例，年齡1.1～3.1歲。納入標準：符合衛生部頒發的《手足口病診治指南2012版》診治標準[4-5]：(1)臨床診斷病例：在流行季節發病，常見學齡前兒童、嬰幼兒多見。確診病例：腸道病毒(CoxA16、EV71、EV通用型等)特異性核酸檢測陽性。(2)臨床分型：Ⅰ期手足口病：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。重癥病例：Ⅱ期：出現神經系統受累表現，如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。出現下列情況之一者為Ⅲ～Ⅳ期患者：頻繁抽搐、昏迷、腦疝、呼吸困難、發紺、血性泡沫痰、休克等。排除標準：(1)患有心血管及腎臟疾病。(2)患兒家屬不愿意配合治療研究的。另選取同期門診體檢健康兒童40例為健康對照組，男25例，女15例，年齡1.3～2.8歲。3組患兒在性別、年齡、體重無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。 1.2 方法 健康組兒童體檢當天監測動態心電圖；手足口病患兒確診后2 d內監測動態心電圖。采用美國GE公司生產的Mars300型動態心電圖記錄儀，記錄24 h動態心電圖。運用Marqutte計算機專用程序軟件分析處理，監測HRV時域、頻域及心律失常情況。時域指標：計算全部正常竇性心搏RR間期的標準差(standard deviation of all normal sinus RR intervals，SDNN)、每5 min RR間期標準差(standard deviation of the average normal sinus RR intervals for all 5-minute segments，SDANN)、相鄰RR間期差值大于50 ms的個數占RR間期總數的百分比(phase difference between adjacent RR value is greater than the number of 50 ms percentage of total RR interphase，PNN50)、全程相鄰RR間期差值的均方根(root mean square of successive differences in normal-to-normal RR intervals，rMSSD)；頻域指標：總頻譜(total frequency，TF)、極低頻功率(very low frequency，VLF)、低頻功率(low frequency，LF)、高頻功率(high frequency，HF)、低頻/高頻(LF/HF)。1.3 統計學分析 采用SPSS 19.5軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，多組樣本均數比較進行方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組心率變異性時域、頻域比較 重癥組 SDNN、SDANN、rMSSD、HF、LF明顯低于輕癥組及健康組(P<0.05)，而LF/HF高于輕癥組及健康組(P<0.05)，輕癥組與健康組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組心率變異性時域、頻域相關指標比較(x±s)

2.2 3組心律失常分析 健康組40例，出現竇性心動過速6例，偶發室上性期前收縮2例，不完全性右束支傳導阻滯1例。輕癥組52例，出現竇性心動過速6例，偶發室上性期前收縮3例，不完全性右束支傳導阻滯5例。重癥組30例，出現竇性心動過速12例，偶發室上性期前收縮5例，不完全性右束支傳導阻滯2例，Ⅰ°房室傳導阻滯1例；其中的5例危重癥(Ⅲ、Ⅳ期)患兒，均存在不同程度的心律失常(包括竇性心動過速、偶發室上性期前收縮、偶發室性期前收縮、竇性心動過緩伴Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯)。重癥組心律失常發生率高于輕癥組及健康組(χ2=12.381，P=0.001)。見圖1。

圖1 3組患兒心律失常類型分布圖

2.3 預后 輕癥組全部治愈，重癥組治愈28例，死亡2例，均為Ⅲ、Ⅳ期患兒。

3 討 論

手足口病是嬰幼兒的常見病，有研究表明重癥手足口病有較高的死亡率，特別是合并神經源性肺水腫和心肺衰竭、腦干腦炎的患兒[6]。重癥手足口病并發心肺功能衰竭屬于神經源性，但其具體機制仍未完全清楚，目前認為可能與自主神經功能失調及全身炎癥反應有關，很可能是兩種損傷共同的結果[7-9]。心臟的頻率和節律主要是由竇房結及心臟神經傳導系統控制，并受心臟的自主神經系統調節，HRV是其自主神經的主要體現之一[10]。HRV檢測主要包括時域分析法和頻域分析法[11]，時域分析法常用參數有：SDNN主要反映交感和副交感神經總的活性變化；SDANN反映交感神經張力的變化；rMSSD主要反映HRV的變化，即副交感神經張力的敏感指標。頻域分析法常用參數有：LF反映交感神經與迷走神經的共同作用，其中交感神經占優勢；HF主要反映迷走神經張力；LF/HF主要反映交感神經和迷走神經動態平衡[12]。HRV時域和頻域指標單獨應用影響因素較多，兩者聯合應用可提高精確性[13]。

有研究發現[14]，手足口病患兒病變未累及中樞神經系統時，HRV表現正常，交感神經及迷走神經對心臟的調節處于正常平衡狀態；并發肺水腫的危重患兒則表現為HRV頻域升高或低減，其中以LF/HF變化最顯著，臨床表現為持續的竇性心動過速或竇性心動過緩，提示患兒交感神經和迷走神經對心率和心律的調節處于失衡狀態。劉冉等[15]研究發現危重型手足口病患兒交感神經活動增強，并且伴有迷走神經活性顯著降低。本研究結果顯示重癥手足口病患兒SDNN、SDANN、rMSSD、HF、LF均低于輕癥組與對照組(P<0.05)，LF/HF升高(P<0.05)，提示重癥手足口病患兒交感神經興奮性增高，迷走神經活性降低，交感神經和迷走神經呈失衡狀態。而輕癥手足口病患兒(Ⅰ期)HRV基本正常，提示Ⅰ期手足口病患兒未發生自主神經功能紊亂。另外，重癥手足口病患兒動態心電圖可見較多的心律失常，多為竇性心動過速、偶發室上性期前收縮及室性期前收縮，其心律失常發生的機制也考慮與自主神經功能紊亂有關[16]。

綜上所述，重癥手足口病可導致自主神經功能紊亂，檢測HRV作為一種間接測定心臟自主神經調節功能的指標，能夠揭示交感—迷走神經的相互作用[17-18]。HRV分析有助于評價手足口病患兒的自主神經功能，是監測中樞神經系統受累、心肺功能衰竭轉歸的重要方法[19]，動態心電圖可作為評估手足口病情、分期及程度的一項指標[20]。

[1] 以丹林,韋 薇,韋 丹.危重型手足口病的危險因素分析[J].中國小兒急救醫學,2016,23(2):87-91.

[2] 吳蓉洲,榮 星,任 躍,等.750例健康兒童心率變異性分析[J].中華心律失常學雜志,2011,15(1):37-39.

[3] 劉麗萍,王 成.心電圖對功能性心血管疾病自主神經功能評價的意義[J].中華實用兒科臨床雜志,2015,30(1):1-5.

[4] 衛生部手足口病臨床專家組,手足口病診療指南[Z].2012.

[5] 衛生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識[J].中華兒科雜志,2011,49(9):675-678.

[6] 翁開枝,朱少波,葉小玲,等.危重癥手足口病并神經源性肺水腫相關因素的研究[J].中國小兒急救醫學,2013,20(5):525-527.

[7] 黃少華,韋 丹,錢 程,等.手足口病患兒血清細胞因子檢測及意義[J].中國小兒急救醫學,2013,20(5):484-486.

[8] 伍全概,王自財,王淑冰,等.EV71感染手足口病患兒血清兒茶酚胺水平測定及臨床應用[J].醫學檢驗與臨床,2013(3):6-8.

[9] 張遠達,李榮敏,陳松松,等.手足口病患兒血清硫化氫及白細胞介素-6水平改變的研究[J].中國小兒急救醫學,2016,23(2):92-95.

[10]李雪梅,王 策,孫 樂,等.心臟神經癥患兒心率變異性分析[J].中國小兒急救醫學,2014,21(3):159-160.

[11]朱 敏,周愛卿,李 筠.正常兒童動態心電圖竇性心率及心率變異分析[J].臨床兒科雜志,2006,24(10):844-846.

[12]黃 峻,鞠文東,陳 明,等.動態心電圖在小兒心律失常及心率變異性診斷中的價值[J].江蘇實用心電學雜志,2012,21(6):427-428,430.

[13]姜 朕,傅鳴郁,胡 丹,等.手足口病患兒心率變異性時域指標的變化[J].山東醫藥,2015,55(5):67-68.

[14]周伯平,李成榮.腸道病毒71型手足口病[M].北京:人民衛生出版社,2009:206.

[15]劉 冉,傅鳴郁,朱 磊,等.重癥手足口病患兒心率變異性分析[J].安徽醫藥,2015,19(10):1 962-1 963.

[16]Katz-Leurer M,Rotem H,Shofer M,et al.Pediatric cardio-autonomic response to variable effort after severe traumatic brain injury[J].Brain Inj,2016,30(10):1 239-1 242.

[17]Long L,Gao LD,Hu SX,et al.Risk factors for death in children with severe hand,foot,and mouth disease in Hunan,China[J].Infect Dis(Lond),2016,48(10):744-748.

[18]劉 濤,姜寶法,牛文柯,等.山東省手足口病死亡患者臨床特征及預警指標分析[J].中華預防醫學雜志,2013,47(4):333-336.

[19]Hu P,Hou S,Du PF,et al.Paroxysmal supraventricular tachycardia in an infant with hand,foot,and mouth disease[J].Ann Dermatol,2012,24(2):200-202.

[20]Metelka R.Heart rate variability-current diagnosis of the cardiac autonomic neuropathy.A review[J].Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub,2014,158(3):327-338.

韓詠(1983～)女，碩士，主治醫師，研究方向：小兒心臟病。

易容松(1971～)，男，本科，副主任醫師，研究方向：小兒心臟病，先天性心臟病介入治療，E-mail：yirongsong@163.com。

R 725.1

B

0253-4304(2016)12-1759-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.37

2016-07-02

2016-09-25)