小切口結合帶線可吸收螺釘治療前交叉韌帶脛骨止點髁間嵴骨折的臨床效果

陸定貴 彭維波 黃 輝 班錦東 班潔勤 韋慶軍

(1 右江民族醫學院附屬醫院創傷骨科，百色市 533000，E-mail：ludinggui@163.com；2 廣西醫科大學第一附屬醫院創傷骨科手外科，南寧市 530021)

臨床創新

小切口結合帶線可吸收螺釘治療前交叉韌帶脛骨止點髁間嵴骨折的臨床效果

陸定貴1彭維波1黃 輝1班錦東1班潔勤1韋慶軍2

(1 右江民族醫學院附屬醫院創傷骨科，百色市 533000，E-mail：ludinggui@163.com；2 廣西醫科大學第一附屬醫院創傷骨科手外科，南寧市 530021)

目的 觀察小切口結合自制帶線可吸收螺釘內固定治療前交叉韌帶(ACL)脛骨止點骨折的臨床效果。方法 20例ACL止點脛骨髁間嵴撕脫骨折患者，均經膝前內側小切口顯露前交叉韌帶脛骨止點，骨折復位后，用尾帽帶線可吸收螺釘固定止點撕脫骨折，帶線關節內打結。記錄手術時間、切口長度，術前及術后6個月采用Lysholm臨床評分系統對膝關節功能進行評估。結果 20例均順利完成手術，手術時間(40.0±5.0 )min，切口長度(36.0±4.2)mm；術后骨折復位、傷口愈合良好。隨訪8～12個月，術后6個月Lysholm臨床評分(96.0±3.5)分，明顯高于術前的(20.0±54.5)分(P<0.05)。結論 小切口結合自制帶線可吸收螺釘治療前ACL脛骨止點骨折，骨折端顯露充分，操作簡單，復位牢固，損傷小，有利于術后功能恢復，效果好。

脛骨骨折；髁間嵴；小切口；可吸收螺釘；前交叉韌帶

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷常合并脛骨止點髁間嵴撕脫骨折，治療不及時或固定不當會造成膝關節不穩定。傳統的治療方法采用大切口切開翻轉髕骨顯露脛骨髁間嵴撕脫骨折端，進行骨折復位，其手術損傷大，不利于其關節功能康復。骨折復位內固定常使用空心螺釘、拉力螺釘、鋼絲捆綁、縫線捆綁等[1-4]。金屬螺釘和鋼絲固定需二次手術拆除內固定物，而單純吸收縫線捆綁骨折端固定不牢固，不能早期康復鍛煉。因此，筆者2011年8月至2014年12月采用小切口、自備帶線可吸收螺釘內固定治療ACL脛骨止點髁間嵴撕脫骨折，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇單膝ACL下止點脛骨髁間嵴骨折患者20例，均經臨床影像學X線明確診斷且為閉合及新鮮骨折。男17例，女3例，年齡21～48歲，平均32.7歲。致傷原因：運動損傷8例，交通事故傷7例，踩踏傷2例，其他傷3例。左側10例，右側10例。骨折分型按Meyers-Mckeever-Zaricznyj分類[5-6]，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。其中合并側副韌帶損傷3例，半月板損傷4例。

1.2 手術方法 在腰硬聯合麻醉下，取仰臥位。大腿根部捆扎氣囊止血帶，抬高下肢后充氣，止血帶氣壓維持在50 mmHg。膝關節屈曲90°，大腿外側及足底分別墊肢具，以保持膝關節固定。取膝關節前內側入路，沿髕骨下極及髕韌帶內側緣縱行切開1 cm，直達關節腔，先使用關節鏡探查整個關節腔，若合并其他傷一并處理。關節鏡探查完全后，切口分別向遠近端各延長1 cm，直達關節腔，清除阻擋視野的部分髕下脂肪墊，清理關節腔血腫，顯露ACL脛骨止點，復位移位的骨折，骨折塊克氏針臨時固定，鉆孔、測深，根據骨折塊數量及大小，用2～3枚可吸收螺釘(聚左旋乳酸可吸收骨固定系統，商品名：日本剛子)擰入完全沒入軟骨面，擰入前螺釘尾帽捆綁單股可吸收縫線(愛惜邦)。縫線尾端穿針，穿經ACL基底部，過線的面與ACL纖維束的面平行，適當屈伸活動關節，帶絲線應力均勻后于關節內打結，沖洗，縫合，關閉術口。

1.3 術后處理及康復鍛煉 術后彈力繃帶固定1～2 d，肢具輔助外固定保護患膝2周。第1天開始股四頭肌、腘繩肌等長收縮鍛煉，14 d開始膝關節屈伸功能鍛煉，30 d膝關節需屈伸正常。術后3個月開始負重行走，6個月練習慢跑和肌肉力量訓練，8～9個月恢復到傷前運動狀態。術后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月、2年進行門診隨訪及電話回訪，檢查膝關節功能情況，按照康復計劃表督促患者進行康復鍛煉。

1.4 觀察指標 記錄手術切口長度，觀察切口愈合情況；分別于術前及術后6個月采用Lysholm膝關節功能評分對膝關節功能進行評價。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組20例患者均順利完成手術，手術時間(40.0±5.0)min，切口長度(36.0±4.2)mm。術中發現半月板損傷4例，其中3例進行半月板修整術，1例因半月板脫位撕裂嚴重，進行部分切除。所有患者均得到隨訪，時間8～12個月，平均10.8個月，20例患者術后無切口及釘道感染，傷口均愈合。術后3個月膝關節屈伸活動無受限，膝關節屈曲均達到130°，前抽屜試驗及Lachman試驗陰性，術后6月X線檢查提示骨折愈合良好。Lysholm臨床評分：術前為(20.0±4.5)分，術后6個月為(96.0±3.5)分，術后6個月評分明顯高于術前(t=92.005，P<0.001)。

注：圖a1：膝關節磁共振檢查見脛骨髁間棘骨折(tibial spine fracture)；b1：X線檢查見脛骨髁間棘完全移位；a2：小切口完全顯露脛骨髁間棘骨折(tibial eminence fracture)；b2：小切口直視下可吸收螺釘(screw)復位固定骨折端；c2：帶線螺釘制備圖；d2：前交叉韌帶脛骨止點骨折復位內固定示意圖，股骨(femoral)，脛骨(tibial)、縫線(line)； a3：6個月后，X線影像見脛骨髁間棘骨折完全愈合；b3：小切口長度。

3 討 論

ACL的主要功能為屈膝時防止脛骨前移，伸膝時阻止膝關節過伸，控制膝關節旋轉，具有本體感受功能，與其他韌帶共同保持脛骨關節的正常運動。膝關節韌帶損傷多為高能量暴力所導致，單純ACL損傷較常見，治療不當將會導致膝關節功能性不穩，并可引起一系列后遺病變，而嚴重影響膝關節運動功能，早期修復，可盡快恢復膝關節穩定性[2]。

對于合并韌帶止點骨折，以往治療采用切開直視下復位固定及關節鏡下復位、鉆孔、外科縫線穿隧道關節外打結固定[3-4]。由于傳統手術切口大，需髕骨向外翻轉顯露關節腔及股骨髁間窩，以探查是否合并其他組織損傷，其創傷大，術后不能早期鍛煉，常并發膝關節粘連。膝關節鏡是評估關節內組織損傷情況理想的監視器，鏡下能對骨折進行復位、固定，但完全關節鏡下操作需要術者掌握良好的關節鏡操作技術，學習周期較長。ACL止點撕脫骨折，關節鏡下復位固定方式有外科縫線、帶線鉚釘、空心釘、可吸收螺釘、鋼絲捆綁[2-7]。單純縫線對骨折塊固定有限，術后需制動，不能進行早期功能康復鍛煉，關節功能不易恢復。帶線鉚釘螺釘長度有限，置于脛骨松質骨中對骨折塊把持力不確切；空心釘及鋼絲對骨折塊固定牢固，但需二次手術拆除內固定物[7]。而單純使用可吸收螺釘固定，韌帶對骨折塊的牽拉微動刺激易致螺釘松動、退出。帶線鉚釘是將鉚釘固定于骨表面，通過縫線將軟組織和骨重新連接而起到固定作用，對于較大骨折塊，由于其長度有限，置入太淺，鉚釘尾端露出骨面，易導致鉚釘松動、脫位，遠期可出現骨性關節炎[8]；置入太深，術后康復鍛煉時有可能造成縫線與骨折面摩擦、切割，造成縫線斷裂，或功能鍛煉時易松動，需加用可吸收螺釘或雙頭加壓螺釘配合固定[9]。可吸收螺釘長度可選擇性多，其尾端帶線，打結后固定，起到張力帶作用，可限制骨折塊再移位，并穩定骨折端[10]。綜合以上情況，我們采用可吸收螺釘以及自制尾帽帶外科縫線，骨折復位后螺釘堅強固定，結合縫線打結后起張力帶固定作用，為骨折愈合及后期康復鍛煉提供堅強內固定。

本組患者均采用膝關節內側小切口，先置入關節鏡探查關節腔，觀察有無合并其他傷，然后給予修復，采用可吸收螺釘尾端帶線張力帶固定，其優點是：(1)可在關節鏡下觀察關節腔內情況，清理關節腔內血腫，避免術后粘連及遺漏其他組織傷。(2)切口僅2.5～3 cm，創傷小。(3)直視下完全顯露骨折端，明確骨折塊特點，快速復位固定。(4)骨折端采用可吸收螺釘固定，螺釘遠端穿透皮質骨，把持力確切，固定更加牢固，結合釘帽尾端外科縫線打結，張力帶捆綁，抵消韌帶對骨折塊牽拉，為骨折塊提供堅強固定和早期康復鍛煉。手術注意事項：(1)ACL止點骨折常為高能量損傷，常合并其他損傷，需處理合并傷以免影響手術效果。(2)螺釘鉆孔需穿透脛骨近端后方皮質骨，避免螺釘置于脛骨髓腔內，影響固定牢固程度。(3)縫線穿經韌帶基底部時，應與韌帶纖維束平行，忌反復穿刺。筆者發現，撕脫骨折塊復位后，植入螺釘長達6 cm，直接把骨折塊及脛骨近端皮質骨牢固固定，結合四股雙束縫線固定骨折塊，縫線與周圍的軟組織打結固定，固定確切。

總之，ACL止點撕脫骨折，早期、合理治療能獲得良好治療效果。隨著韌帶止點撕脫骨折修復技術不斷發展，微創、固定材料優化、簡便操作是修復韌帶止點撕脫骨折的主流[11]。小切口、自備帶線可吸收螺釘內固定治療ACL的脛骨止點髁間嵴撕脫骨折效果好，對于缺乏關節鏡的基層醫院，該方法不失為一種較好選擇。

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陸定貴(1983～)，男，碩士，主治醫師，研究方向：運動醫學。

彭維波(1962～)，男，本科，副主任醫師，研究方向：創傷骨科損傷與修復，E-mail：pwb2833044@163.com。

R 683.423

B

0253-4304(2016)12-1757-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.36

2016-06-20

2016-09-08)