改良T氏椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥

劉萬祥 陳遠明 黃民鋒 周先明 陳 鋒 黃保華 溫永福 陳 科

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院脊柱外科一區，南寧市 530001，E-mail：123410154@qq.com)

臨床創新

改良T氏椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥

劉萬祥 陳遠明 黃民鋒 周先明 陳 鋒 黃保華 溫永福 陳 科

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院脊柱外科一區，南寧市 530001，E-mail：123410154@qq.com)

目的 觀察改良T氏椎間孔鏡新技術治療腰椎間盤突出癥(LDH)的臨床效果。方法 8例LDH患者，2例LDH繼發腰椎管狹窄癥(LSSS)患者，均采用改良T氏椎間孔鏡新技術進行神經減壓。結果 10例患者均順利完成手術，手術時間2～3 h，術中均無硬膜囊損傷等并發癥。術后根據改良MacNab療效評定方法評定療效，優6例，良2例，可2例。結論 改良T氏椎間孔鏡新技術治療LDH，特別是繼發椎管狹窄，臨床應用效果好。

腰椎椎間盤突出癥；腰椎管狹窄；椎間孔鏡

1997年Yeung[1]發明了YESS脊柱內鏡系統以后，該技術被逐步推廣應用于突出椎間盤的治療。隨后Hoogland等[2]在YESS技術的基礎上發展創新出Thessys脊柱內鏡系統技術(Thomas Hoogland endoscopic spine system)。由周躍等[3]、李振宙等[4-5]倡導的經椎間孔入路脊柱內鏡系統(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術在我國得到長足的發展。目前該技術被廣泛應用于腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的治療[6-10]，但對于椎管內巨大脫出及高度移位椎間盤突出癥其失敗率高達15.7%[11]。2014年7月至2016年1月，我院采用改良T氏椎間孔鏡新技術治療LDH及腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis syndrome，LSSS)患者，探討該技術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10例患者，其中LDH并腰椎管狹窄患者8例，LSSS并黃韌帶增生肥厚，側隱窩狹窄2例；男性7例，女性3例；年齡28～68歲，平均38.4歲。損傷節段：L4/5節段7例，其中6例為LDH，1例為LSSS；L5，S1節段3例，其中2例為LDH，1例為LSSS。

1.2 手術方法 手術由同一組醫生操作，采用德國Joimax脊柱內鏡系統。10例患者均采用改良T氏椎間孔鏡新技術進行神經減壓。患者采取俯臥位，胸部及腰兩側墊枕。定位責任椎間隙，L4/5節段旁開9～10 cm，L5，S1旁開10～12 cm，即較傳統的T氏旁開距離偏小。用0.5%利多卡因行皮膚、筋膜層、關節突及后縱韌帶局部浸潤麻醉。根據髓核突出的部位、椎間孔的大小形態進一步確定穿刺靶點及考慮是否行椎間孔擴大成型。改良T氏椎間孔鏡新技術的不同之處在于：(1)穿刺定位及工作通道：使用直徑2.5 mm的克氏針作為穿刺針，穿刺緊貼下位關節突的肩部進行穿刺定位；穿刺的理想位置與最后的通道放置位置一致；接著置入逐級擴張通道，并利用環鋸進行逐級擴張，最后放置工作通道；穿刺靶點工作通道放置的最后位置為前后位透視舌尖前緣位于骶1椎弓根內緣(圖1-a)，側位透視位于椎間隙后緣(圖1-b)；工作通道的舌尖前緣位于手術節段的下位椎弓根內緣處；穿刺過程中注意患者疼痛情況，避免損傷出口根。(2) 鏡下操作：用亞甲藍染色后用電刀頭小心、仔細分離，進一步顯露確認鏡下解剖關系，首先看到的是黃韌帶，增加通道與水平面成角角度，首先處理椎間隙內變性髓核組織(圖2-a)，然后減小通道與水平面的成角角度，鏡下暴露盤黃間隙，使用特制椎扳鉗鉗除黃韌帶，以此打開黃韌帶缺口，最終暴露椎管內硬膜囊(圖2-b)；摘除髓核組織，硬膜囊神經根得到復位，搏動良好，取出的脫出物與影像學相符。進行纖維環成形等處理，結束手術。術后復查腰椎MRI并與術前比較(圖3-1a、3-1b、3-2a及3-2b)。

圖1-a 圖1-b

圖1-a：前后位透視舌尖位于椎弓根內緣。圖1-b：側位透視舌尖位于椎間隙后緣。

圖2-a 圖2-b

圖2-a：摘除盤內變性美蘭染色后髓核組織。圖2-b：打開黃韌帶缺口，暴露椎管內硬膜囊。

圖3-1a 圖3-1b

圖3-1a：術前矢狀位可見腰5骶1椎間盤大塊突出。圖3-1b：術前腰5骶1橫斷面椎間盤右旁側突出，繼發LSSS。

圖3-2a 圖3-2b圖3-2a：術后矢狀位可見腰5骶1椎間盤大塊突出完全摘除。圖3-2b：術后腰5骶1橫斷面右旁側突出摘除完全，對應椎管無狹窄。

1.3 療效評定 術后戴腰圍4周，3個月內避免久行、久坐、深蹲及彎腰搬重物等活動。采用改良MacNab療效評定方法[12]評定療效。優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活。良：癥狀體征緩解，活動輕度受限，對工作生活無影響。可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活。差：治療前后無差別，甚至加重。

2 結 果

10例患者手術時間2～3 h，術中均無硬膜囊損傷等并發癥，順利完成手術。術后根據改良MacNab療效評定方法評定療效，優6例，良2例，可2例。8例LDH患者術后復查腰椎MRI提示均摘除完全；LSSS患者術后復查腰椎MRI及CT均提示未完全減壓。

3 討 論

LDH患者，特別是繼發腰椎管狹窄患者，手術時椎管內可操作空間小。早期我們多采用常規T氏置管下髓核摘除術治療該病，但多數患者訴術中疼痛難忍，往往不能很好地配合完成手術。LDH繼發嚴重LSSS，因椎管內壓力大，采取常規的T氏置管有可能增加椎管內壓力，給患者帶來痛苦。隨著我們內鏡技術治療LDH經驗的積累，我們采用改良T氏椎間孔鏡新技術治療LDH，特別是繼發腰椎管狹窄的患者。該新技術是T氏與Y氏技術的有機結合：(1)首先進行Y氏“inside”方法處理椎間盤內的變性髓核，使椎管內巨大突出物部分回落，從而使椎管容積有一定程度增加，為接下來的椎管內操作創造有利條件。(2)按T氏“outside到inside”方法處理椎間盤，鏡下直接摘除突出的椎間盤，直到最后充分減壓神經根。

改良T氏椎間孔鏡新技術特點是：(1)不一樣的置管方式：正位透視可見套筒的舌尖前緣位于下位椎弓根內側緣，而側位透視的位置還是與傳統T氏一樣，即套筒的舌尖前緣位于椎間隙的后緣。不一樣的置管方式，工作通道前緣位于椎管的前緣及外側緣，即椎間孔的位置。這樣可避免給已經狹窄的椎管增加更大的壓力，避免神經進一步損傷。(2)鏡下操作：首先看到盤黃間隙，首先處理盤內的變性髓核組織，摘除部分髓核組織，使椎管內壓力下降；然后破除黃韌帶，可以使用抓鉗抓除黃韌帶表面，再用射頻電刀進行局部燒灼，黃韌帶皺縮變薄后用特制椎扳鉗鉗除黃韌帶，進一步打開黃韌帶缺口，或用射頻電刀進行局部燒灼使黃韌帶皺縮，最終暴露椎管內硬膜囊、腹側神經根及突出椎間盤(如圖2-b)。最后進行椎管內的髓核摘除，充分神經減壓。

本組LDH繼發腰椎管狹窄患者，采用T氏椎間孔鏡新技術治療，術中患者依從性均好，術后根據改良MacNab療效評定方法評定療效，優6例，良2例，可2例。8例LDH患者術后復查腰椎MRI提示均摘除完全；LSSS患者術后復查腰椎MRI及CT均提示未完全減壓。綜上所述，改良T氏椎間孔鏡新技術治療LDH，特別是繼發LSSS，臨床應用效果好。

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劉萬祥(1982～)，男，碩士，主治醫師，研究方向：脊柱微創治療。

陳遠明(1971～)，男，博士，副主任醫師，研究方向：脊柱微創治療，E-mail：chenyuanming0760@163.com。

R 681.5

B

0253-4304(2016)12-1754-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.35

2016-05-08

2016-08-05)