右美托咪啶復合氯胺酮麻醉在先天性心臟病患兒心導管介入診療中的應用效果

劉文偉 陸健君

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院麻醉科，南寧市 530012，E-mail：1016462261@qq.com)

臨床創新

右美托咪啶復合氯胺酮麻醉在先天性心臟病患兒心導管介入診療中的應用效果

劉文偉 陸健君

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院麻醉科，南寧市 530012，E-mail：1016462261@qq.com)

目的 評價右美托咪啶復合氯胺酮在先天性心臟病患兒心導管介入診療中的應用效果。方法 60例先天性心臟病需行導管介入治療患兒，隨機分為氯胺酮組和聯合組，每組30例。聯合組入室前肌注氯胺酮，入窒后連續泵注右美托咪啶及氯胺酮；氯胺酮組入室前肌注氯胺酮及長托寧，然后連續輸注氯胺酮。觀察兩組患者誘導前、誘導后、切皮時、術中及手術結束時的心率、血壓；記錄氯胺酮總用量、蘇醒時間及不良反應。結果 兩組心率、血壓均有隨觀察時間變化的趨勢(P<0.05)；兩組心率、血壓比較，差異有統計學意義(P<0.05)，誘導后聯合組的心率及血壓均低于氯胺酮組。與氯胺酮組比較，聯合組氯胺酮總用量少、蘇醒時間短、術后不良反應少(P<0.05)。結論 右美托咪啶復合氯胺酮應用于先天性心臟病患兒心導管診療時麻醉效果好，可控性強，不良反應少，患兒的血流動力學相對平穩。

先天性心臟??；心導管術；右美托咪啶；氯胺酮；血流動力學；不良反應

心導管介入檢查或治療應用廣泛，為術中治療提供更為直觀的依據；而心導管介入治療有創傷小、術后恢復快等特點，已成為治療先天性心臟病的首選方法。大多數小兒心導管檢查或治療時間短，手術應激小，多可以在非氣管插管下麻醉后進行手術。手術操作時需精細、準確，且需患兒安靜并達到無痛等，這對麻醉醫師提出了更高的要求。右美托咪啶為強效、高選擇性腎上腺素α2受體激動藥，鎮靜作用強，具有抗交感神經興奮且對呼吸無抑制作用的特點，能增加圍術期血流動力學穩定性，并減少麻醉藥及鎮靜藥用量[1]。氯胺酮對呼吸抑制作用輕微，以往常用于心導管檢查或治療，但其副作用多，限制了其單獨使用的價值。本文觀察右美托咪啶復合氯胺酮麻醉在小兒先天性心臟病心導管檢查中的應用效果，旨在為臨床心導管麻醉提供更好的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年6月至2014年6月在我院接受心導管檢查、治療的先天性心臟病患兒60例，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡24～72個月，體重8～22 kg。采用隨機數字表法分為兩組，每組30例。聯合組男16例，女14例，年齡(42.1±12.3)個月，體重(18.3±6.3)kg；動脈導管未閉8例、室間隔缺損10例、房間隔缺損12例。氯胺酮組男15例，女15例，年齡(40.0±14.1)個月，體重(20.2±4.0)kg；動脈導管未閉9例、室間隔缺損11例、房間隔缺損10例。兩組患兒術前均排除肺動脈高壓、發紺、上呼吸道感染或肺部感染等。兩組性別、年齡、體重、疾病類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲我院醫學倫理委員會批準，并與患者家屬簽署知情同意書。1.2 麻醉方法 術前常規禁食6 h，禁飲4 h以上。備好麻醉機、心臟除顫器、氣管插管等設備及麻醉和搶救藥品。監測心電圖、脈搏氧飽和度、無創血壓及腦電雙譜指數；開放外周靜脈后給患兒靜滴適量5%葡萄糖溶液。聯合組入室前肌注氯胺酮8～10 mg/kg，開放外周靜脈后泵注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20130093)0.8 μg/(kg·min)，氯胺酮(福建古田藥業有限公司，國藥準字H35020148)1～2 mg/(kg·h)。氯胺酮組入室前肌注氯胺酮8～10 mg/kg+長托寧(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20020606)0.05 mg/kg，隨后以2～4 mg/(kg·h)連續輸注氯胺酮。術中觀察腦電雙譜指數或肢體活動情況，酌情調右美托咪啶和氯胺酮用量。給予鼻導管或面罩吸氧5～8 L/min。氯胺酮組有1例PDA患兒術中因導管刺激引起肺動脈痙攣，出現急性肺動脈高壓及缺氧癥狀，術中改氣管插管全身麻醉，給予地塞米松、氨茶堿等處理，患兒情況好轉，手術順利完成，送ICU觀察治療，脫機后回病房，未納入后續統計分析。其余患兒術后均入住麻醉恢復室觀察至患兒完全清醒后送回病房。

1.3 導管介入檢查、治療方法 先穿刺股動、靜脈，置入左、右心導管，然后造影檢查，再次確診先天性心臟病的類型，以確定心導管介入治療的適應證。通過導管將封堵器送至缺損處，然后撐開固定，以達到封堵缺損的目的。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者誘導前(入室前15 min)、誘導后15 min、切皮時、術中(手術開始后15 min)及手術結束時的心率(heart rate，HR)、血壓；記錄氯胺酮總用量、蘇醒時間及不良反應。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，重復測量資料比較采用重復測量資料的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒各時點心率、血壓比較 兩組HR有隨觀察時間變化的趨勢(F時間=417.30，P時間<0.001)；兩組HR比較，差異有統計學意義(F組間=19.91，P組間=0.030)，誘導后聯合組HR低于氯胺酮組；分組與時間有交互效應(F交互=473.89，P交互<0.001)。兩組SBP有隨觀察時間變化的趨勢(F時間=10 453.22，P時間=0.007)；聯合組SBP低于氯胺酮組(F組間=30.487，P組間=0.005)；分組與時間有交互效應(F交互=28.745，P交互=0.005)。兩組DBP有隨觀察時間變化的趨勢(F時間=990.43.22，P時間=0.001)；兩組DBP比較，差異有統計學意義(F組間=8.93，P組間=0.048)，誘導后聯合組DBP低于氯胺酮組；分組與時間有交互效應(F交互=1 221.85，P交互=0.001)。見表1。

表1 兩組患兒各時段血流動力學比較(x±s)

2.2 兩組蘇醒時間、氯胺酮總量比較 與氯胺酮組比較，聯合組蘇醒時間短、氯胺酮用量少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組蘇醒時間、氯胺酮用量比較(x±s)

2.3 兩組不良反應比較 聯合組術后出現惡心、嘔吐各1例，無譫妄躁動、寒戰等，不良反應發生率為6.7%(2/30)；氯胺酮組術后出現惡心5例，嘔吐3例，譫妄躁動7例，寒戰6例，不良反應發生率為72.4%(21/29)，氯胺酮組術后不良反應發生率高于聯合組(χ2=5.433，P=0.020)。

3 討 論

小兒行心導管檢查，手術創口小、時間短，麻醉一般選擇非氣管插管下全身麻醉。在導管通過心室或缺損處時，如操作粗暴或麻醉過淺，容易引起室性心律失常及血流動力學的變化，因此術中術者操作動作應輕柔，麻醉要求維持一定的深度。氯胺酮是目前唯一有鎮痛作用的非阿片類靜脈麻醉藥，被廣泛應用于小兒麻醉，具有鎮靜完全、鎮痛作用強、術中可以保留自主呼吸等優點。由于氯胺酮能直接興奮中樞交感神經系統，故能增快心率、升高血壓、增加心排血量，有利于維持循環穩定，常用于小兒非氣管插管的各種淺表、短小手術的全身麻醉。但使用時可產生劑量相關性的不良反應，如幻覺、視覺模糊、譫妄及呼吸抑制等；且大劑量氯胺酮可使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加、抑制呼吸、興奮心血管系統、蘇醒延遲和蘇醒期躁動。而小兒年齡越小，對氯胺酮反應越差，麻醉的可控性越差。單純使用氯胺酮時，術中常需多次追加劑量才能達到滿意效果，麻醉管理困難，也會導致氯胺酮在體內大量蓄積，出現患兒術后蘇醒延遲[2]。因此，目前多聯合其他麻醉藥，減少其用量，降低其不良反應。右美托咪啶是一種強效、高選擇性α2受體激動藥，有鎮靜和鎮痛作用，可維持血流動力學穩定，對呼吸影響小。

本文兩組患兒入室前肌注氯胺酮，氯胺酮組患兒加用長托寧。右美托咪啶具有抑制腺體作用，由于右美托咪啶組不肌注長托寧。兩組患兒肌注氯胺酮入睡后，誘導前監測的血壓、HR比較相差不大(P>0.05)；由于氯胺酮因能直接興奮中樞交感神經系統，使心率增快、血壓升高，因此在誘導后，氯胺酮組的HR及血壓明顯高于聯合組(P<0.05)。這提示聯合組誘導后靜脈持續泵入右美托咪啶，使得術中患兒血流動力學更穩定，其原因是右美托咪啶可抑制血壓升高、心率加快等應激反應。Walker等[3]報告使用右美托咪啶0.5 μg/(kg·min)時，只產生過度鎮靜效應，并未出現高血壓或嚴重的心動過緩。有研究表明緩慢給予右美托咪啶負荷量，可以避免血流動力學異常改變[4]。為了避免血流動力學改變，本研究中聯合組患兒并未使用負荷量；但為了避免麻醉過淺或手術操作而引起血流動力學改變，術中右美托咪啶用量維持在0.8 μg/(kg·min)，所有患兒均未出現體動。Heard等[5]使用右美托咪啶負荷量1 μg/kg，隨后以0.5 μg/(kg·min)連續輸注，20例患兒均未出現體動。ülgey等[6]研究發現將右美托咪啶聯合氯胺酮用于小兒心導管術可降低患兒心率及氣道支持比例，并可縮短術后蘇醒時間，減少患兒術中肢體移動，更有利于血流動力學平穩。本研究結果也顯示，聯合組蘇醒時間短，氯胺酮總用量少，提示右美托咪啶聯合氯胺酮麻醉可以提高蘇醒質量，減少氯胺酮的用量。總之，小兒行心導管插入術時，應在不影響呼吸的前提下進行深度鎮靜，以保證操作的安全性與精確性。

惡心嘔吐、譫妄、躁動及寒戰均是小兒術后常見并發癥。有學者報告應用右美托咪定可以降低術后惡心嘔吐的發生率[7]。Blaine Easley等[8]報告術后靜脈泵人右美托咪啶可防治術后寒戰。右美托咪啶具有止涎、抗寒戰、鎮痛、利尿、抗焦慮等作用[8-9]，并且對呼吸無抑制作用等[10-11]。本文聯合組術后惡心、嘔吐發生率低于氯胺酮組(P<0.05)，提示右美托咪啶復合氯胺酮進行麻醉時不良反應少。

綜上所述，右美托咪啶復合氯胺酮用于小兒心導管檢查麻醉效果好，可控性強，不良反應少，術中血流動力學相對平穩。

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劉文偉(1980～)，男，本科，主治醫師，研究方向：心血管麻醉和麻醉鎮痛。

陸健君(1970～)，男，本科，副主任醫師，研究方向：心血管麻醉和麻醉鎮痛，E-mail：lujjdd082@yahoo.com.cn。

R 541.1

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0253-4304(2016)12-1451-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.34

2016-06-26

2016-09-06)