不同引產時機對足月胎膜早破孕婦引產效果及母嬰并發癥的影響

王 怡

(北京萬柳美中宜和婦兒醫院，北京市 100089，E-mail：720206@163.com)

論著·臨床研究

不同引產時機對足月胎膜早破孕婦引產效果及母嬰并發癥的影響

王 怡

(北京萬柳美中宜和婦兒醫院，北京市 100089，E-mail：720206@163.com)

目的 探討不同引產時機對足月胎膜早破孕婦的引產效果及母嬰并發癥的影響。方法 選取胎膜早破孕婦150例，均為孕足月，分為A、B、C 3組各50例，A組、B組、C組分別于破膜2 h、12 h、24 h后未臨產給予靜脈滴注縮宮素引產。比較3組孕婦第一產程潛伏期、第二產程時間、破膜到分娩時間、分娩方式、產后出血率、孕婦絨毛膜羊膜炎發生情況和圍產兒病率。結果 3組孕婦在引產過程中均未發生羊水栓塞、子宮破裂或圍產兒死亡。A、B、C組第一產程潛伏期、破膜到分娩時間依次延長(P<0.05)。A組陰道分娩率高于B、C組，而剖宮產率低于B、C組(P<0.05)。3組孕婦產后出血率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A、B、C組孕婦絨毛膜羊膜炎及新生兒窒息、肺炎、高膽紅素血癥發生率依次升高(P<0.05)。結論 對孕足月胎膜早破孕婦破膜2 h后未能自然臨產者，積極引產可縮短破膜到分娩時間、降低剖宮產率及母嬰并發癥的發生率。

胎膜早破；足月；引產；剖宮產；絨毛膜羊膜炎；圍產兒病率

胎膜早破是指胎膜在臨產前發生自發破裂，依據其發生的時間分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破，其中孕足月單胎胎膜早破發生率為8%～10%[1]。胎膜早破可并發胎盤早剝、羊水過少、臍帶脫垂、胎兒窘迫等，同時可導致孕產婦及胎兒的感染率顯著升高。臨床中胎膜早破最常見的并發癥為感染，母嬰發生感染的風險隨著胎膜破裂的時間延長增加。有研究報告胎膜破裂24 h，母嬰感染率增加5～10倍[2]。因此，對于胎膜早破孕婦，適時、及時終止妊娠直接關系母嬰的安全。本研究對150例孕足月胎膜早破孕婦的臨床資料進行回顧性分析，以探討足月胎膜早破孕婦的引產時機與引產效果、母嬰并發癥的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年10月至2015年8月在我院住院分娩的胎膜早破孕婦150例的臨床資料，年齡22～31(27.1±2.9)歲。納入標準：分娩孕周≥37周，均為初產單胎頭位；均為胎膜在臨產前發生自發破裂；無產科并發癥、內外科嚴重合并癥及分娩禁忌證。其中破膜后2 h未臨產給予靜脈滴注小劑量縮宮素引產者為A組50例，破膜12 h未臨產給予靜脈滴注小劑量縮宮素引產者為B組50例，破膜24 h未臨產給予靜脈滴注小劑量縮宮素引產者為C組50例。3組孕婦間年齡、孕周、胎兒出生體重、宮頸Bishop評分等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

表1 3組孕婦一般資料比較(x±s)

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理：孕婦入院后均常規行產科超聲檢查、胎心監護及宮頸分泌物培養。入院后，對于胎頭未銜接者，囑其抬高臀部臥床休息、保持會陰清潔，待產期間每日檢測血常規及C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)1次，同時每4 h監測孕婦體溫、脈搏1次；密切觀察孕婦臨床癥狀，包括宮體有無壓痛、陰道分泌物有無臭味及胎心率的變化。3組孕婦均在破膜12 h后給予抗生素(頭孢呋辛1.5 g/次，1次/12 h，靜脈滴注，連用3 d)預防感染。

1.2.2 引產方法：A、B、C組孕婦分別于胎膜破裂后2 h、12 h、24 h給予小劑量縮宮素靜脈滴注引產，首日給予2.5 U縮宮素(上海和豐制藥有限公司生產，規格1 ml ∶10 U，注冊證號：H31020850)加入林格氏液500 ml中，以靜脈輸液泵控制輸液滴數，從8滴/min開始，根據宮縮及胎心情況調節滴數，一般每15 min調節滴數1次，倍增調節滴數直至出現有效宮縮(10 min內出現3次宮縮，每次持續30 s，子宮壓力達50～60 mmHg)，最大滴數不超過40滴/min，如果達到最大滴數仍不能出現有效宮縮，將滴數減半，縮宮素濃度增加至1%，再根據宮縮調整滴數，如果首日已靜脈滴注6～8 h或液量達1 000 ml仍無有效宮縮，則停藥休息并于次日繼續靜脈滴注(縮宮素濃度為1%，根據宮縮調整滴數)，直至出現有效宮縮。如次日靜脈滴注6～8 h仍未臨產，視為引產失敗。每日用藥前常規進行宮頸Bishop評分，如果引產過程中孕婦出現體溫、血白細胞計數、CRP增高等宮內感染征象應及時手術以終止妊娠。

1.3 觀察指標 比較3組孕婦第一產程潛伏期時間、第二產程時間、破膜到分娩時間、剖宮產率、產后出血率(指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml或剖宮產時失血量超過1 000 ml的例數)、宮內感染率(絨毛膜羊膜炎)及圍產兒病率。圍產兒病率是指新生兒窒息、感染、呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥的總體發病率[3]。

1.4 絨毛膜羊膜炎診斷標準[4]孕婦表現為體溫升高(體溫≥37.8℃)、脈搏增快(≥100次/min)、胎心率增快(≥160次/min)、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細胞計數增高(≥15×109/L或核左移)。孕婦體溫升高同時伴有上述2個或以上的其他癥狀或體征即可以診斷為絨毛膜羊膜炎。

1.5 統計學分析 采用SPSS 10.0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組孕婦潛伏期、第二產程及破膜到分娩時間比較 3組孕婦在引產過程中均未發生羊水栓塞、子宮破裂及圍產兒死亡。A、B、C組第一產程潛伏期、破膜到分娩時間依次延長(P<0.05)。3組第二產程時間比較，差異無統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組第一產程潛伏期、第二產程

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.2 3組孕婦分娩方式及產后出血率的比較 3組分娩方式比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其中A組陰道分娩率高于B、C組，而剖宮產率低于B、C組。3組孕婦產后出血率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組孕婦分娩方式及產后出血率的比較[n(%)]

2.3 3組孕婦絨毛膜羊膜炎發生情況比較 A組診斷絨毛膜羊膜炎1例，表現為體溫升高，胎心率增快，胎盤病理證實診斷；B組診斷絨毛膜羊膜炎6例，主要表現為體溫升高、脈搏增快、化驗異常，有3例為術后胎盤病理檢查結果支持診斷；C組診斷絨毛膜羊膜炎14例，主要表現為體溫升高、脈搏增快、胎心率增快、化驗異常，有8例為術后胎盤病理檢查結果支持診斷。見表4。A、B、C組孕婦絨毛膜羊膜炎發生率分別為2.0%、12.0%、28.0%，3組間比較差異有統計學意義(χ2=14.286，P<0.001)，且A、B、C組依次升高(均P<0.05)。

表4 3組絨毛膜羊膜炎患者臨床表現及病理結果[n(%)]

2.4 3組圍產兒病率比較 A、B、C組新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥發生率依次升高(P<0.05)。見表5。

表5 3組圍產兒病率比較[n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

3 討 論

足月胎膜早破在分娩孕婦中的發生率為10%，導致胎膜早破的因素很多，通常是多種因素相互作用的結果。以往的研究證實，感染是胎膜早破的主要原因，其中生殖道病原微生物上行感染最常見[5]。此外，羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均、維生素C、鋅、銅元素缺乏致胎膜抗張能力下降，白細胞介素IL-6、白細胞介素IL-8升高破壞羊膜組織以及宮頸內口松弛均可導致胎膜早破[6]。既往有學者認為孕婦出現胎膜早破后，羊水可促使蛻膜及子宮肌細胞產生前列腺素從而產生宮縮，70%～85%的足月胎膜早破孕婦即使不引產也可能在24 h內自然臨產，故建議可期待治療[7]。但在臨床中，許多足月妊娠胎膜早破的產婦在破膜后并未自然臨產，且隨著破膜時間的延長出現母嬰感染[8]。因此，出現胎膜早破后，為避免母嬰并發癥的發生，及時引產成為必然選擇，而選擇合適的引產時機和方法是順利陰道分娩的主要因素。

既往臨床上常以破膜24 h為界，破膜時間短于24 h的胎膜早破孕婦常被認為其宮頸不成熟，早期引產失敗率高，并增加剖宮產率，但這忽略了隨著破膜時間延長所致宮內感染的風險。本研究中，A組孕婦于破膜后2 h即進行靜脈滴注小劑量縮宮素以引產，A組剖宮產率低于B、C組(P<0.05)，提示盡早引產并不增加剖宮產的風險性。縮宮素是臨床工作中傳統的、安全有效的引產藥物，但其對于宮頸不成熟孕婦引產的效果欠佳，有學者報告地諾前列酮栓應用于胎膜早破孕婦引產的有效性[9]，但因其存在安全隱患，引產指南并未推薦常規使用，因此縮宮素仍是目前胎膜早破常規的引產藥物。縮宮素是垂體后葉激素的一個主要成分，屬9肽類激素，由下丘腦視上核及室旁核的神經元細胞合成，并沿神經細胞軸突傳遞至神經垂體終末，釋放到毛細血管中，經血循環流向靶器官，間接刺激子宮平滑肌收縮，引起子宮頸擴張。在妊娠過程中，子宮對縮宮素的敏感性逐漸增加，到孕足月時達到高峰，縮宮素靜脈滴注起效快，半衰期一般為1～6 min[10]，但靜脈滴注縮宮素引產出現強直性宮縮、羊水糞染及胎心率異常的概率較低。本組150例縮宮素引產孕婦中，僅3例出現宮縮過頻，調整滴數后癥狀很快緩解，3組中無縮宮素藥物副作用導致的剖宮產，A、B、C組分別于破膜后2 h、12 h、24 h未臨產給予靜脈滴注縮宮素引產，胎兒窒息發生率、剖宮產率依次升高(P<0.05)，提示隨著破膜至分娩時間的延長，羊水減少致胎兒窘迫發生率增高，反而增加了剖宮產率。

胎膜早破發生后，胎膜對外界屏障作用消失，病原微生物易侵犯母體及胎兒，從而引發絨毛膜羊膜炎等感染性疾病。而胎膜破裂持續時間的不同也是導致孕婦宮內感染的嚴重程度和發病率存在差異的主要因素，本研究結果顯示，A組絨毛膜羊膜炎顯著低于B、C組(P<0.05)，提示胎膜破裂時間越長，宮內感染率越高。因此，對無妊娠并發癥及頭盆不稱的孕足月胎膜早破者，與期待12 h甚至24 h后再給予縮宮素靜脈滴注引產相比，在破膜2 h后積極給予縮宮素靜脈滴注引產明顯減少了母親感染性疾病的發生。

胎膜早破除了導致孕婦宮內感染而并發絨毛膜羊膜炎，還常引起胎兒及新生兒感染，感染的主要部位包括呼吸道、皮膚、眼部、胃腸道等，其中以新生兒吸入性肺炎最常見，而嚴重者可發生敗血癥、顱內感染等并發癥危及生命，特別是胎膜早破發生后行剖宮產術分娩的新生兒，其感染風險更高，而導致感染的病原微生物主要為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、白色假絲酵母菌、溶血性鏈球菌等[11]。孕婦出現足月胎膜早破時，新生兒病率(包括低出生體重、重度窒息、新生兒出生后并發高膽紅素血癥、吸入性肺炎、早期敗血癥、呼吸暫停等)的風險增加2.067倍[12]。本研究中，B、C組分別于破膜12、24 h后引產，其新生兒肺炎及高膽紅素患病率明顯高于破膜2 h后引產的A組(P<0.05)，與文獻報告結果[13]相似，提示隨著破膜至分娩時間延長，圍產兒病率逐步增加，破膜時間與新生兒感染關系密切。

此外，A組第一產程潛伏期、破膜到分娩時間均短于B、C組(P<0.05)，提示盡早引產，可縮短臨產時間及破膜到分娩時間，這對降低宮內感染、產褥病率具有重要意義。目前有研究報告胎膜破裂所致的宮內感染，會導致產后出血量增加[14]。本研究中3組孕婦產后出血率比較，差異無統計學意義，這可能與樣本量少有關。

綜上所述，對于足月胎膜早破孕婦，在破膜2 h后未臨產者早期積極引產終止妊娠，可縮短破膜到分娩時間，同時減少母嬰感染性疾病的發生，降低了剖宮產率。

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Effects of induced labor with different times on induced labor efficacy and maternal and neonatal complications in term pregnant women with premature rupture of membranes

WANGYi

(AmcareWomen′sandChildren′sHospitalofWanliu,Beijing100089,China)

Objective To explore the effects of induced labor with different times on induced labor efficacy and maternal and neonatal complications in term pregnant women with premature rupture of membranes.Methods A total of 150 term pregnant women with premature rupture of membranes were enrolled and divided into Group A,Group B and Group C,with 50 cases in each group.Group A,group B and group C were intravenously administrated oxytocin at 2 h,12 h and 24 h after the premature rupture of membranes for induced labor respectively.The latent period of the first stage of labor,the duration of the second stage of labor time,the duration between rupture of membranes and delivery,the method of delivery,postpartum hemorrhage,incidence of maternal chorioamnionitis and perinatal morbidity rate were compared among the three groups.Results No amniotic embolism,uterine rupture and death of perinatal infant occurred in the three groups.The latent period of the first stage of labor,and the duration between rupture of membranes and delivery prolonged in the order of Group A,Group B and Group C(P<0.05).The rate of vaginal delivery was higher and the rate of cesarean section was lower in Group A compared to group B and C(P<0.05).There was no statistical difference in the rate of postpartum hemorrhage among the three groups(P>0.05).The incidence rates of chorioamnionitis and neonatal asphyxia,pneumonia and hyperbilirubinemia increased in the order of Group A,Group B and Group C(P<0.05).Conclusion For the term pregnant women with premature rupture of membranes who do not have spontaneous labor after 2 hours of rupture of membranes,active induced labor should be performed,which can shorten the duration between rupture of membranes and delivery,decrease the rates of cesarean section and maternal and neonatal complications.

Premature rupture of membranes,Term pregnancy,Induced labor,Cesarean section,Chorioamnionitis,Perinatal morbidity rate of fetus

王怡(1972～)，女，碩士，副主任醫師，研究方向：產科高危妊娠管理及治療。

R 719.3

A

0253-4304(2016)12-1696-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.19

2016-07-13

2016-09-28)