合并子宮肌瘤的不孕癥患者行體外受精/單精子卵胞漿注射-胚胎移植治療的臨床結局分析

龍 鳳 張海英 莫似恩 李肖然 公方強 禤 麗

(廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會生殖中心，南寧市 530021，E-mail：longfeng20307@163.com)

論著·臨床研究

合并子宮肌瘤的不孕癥患者行體外受精/單精子卵胞漿注射-胚胎移植治療的臨床結局分析

龍 鳳 張海英 莫似恩 李肖然 公方強 禤 麗

(廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會生殖中心，南寧市 530021，E-mail：longfeng20307@163.com)

目的 分析不同類型子宮肌瘤的不孕癥患者進行體外受精/單精子卵胞漿注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)治療的臨床結局。方法 回顧性分析301例合并子宮肌瘤的不孕癥患者的臨床資料，均行IVF/ICSI-ET治療。將301例患者分為5組：A組為肌壁間肌瘤組且肌瘤均未壓迫宮腔，共167例；B組為肌壁間肌瘤組且肌瘤不同程度壓迫宮腔，共23例；C組為單純漿膜下肌瘤組，共47例；D組為黏膜下肌瘤組且IVF/ICSI-ET治療前行宮腔鏡下肌瘤剔除術，共7例；E組為IVF/ICSI-ET治療前行開腹或腹腔鏡下肌壁間和(或)漿膜下肌瘤剔除術，共57例。選擇同期因輸卵管因素行IVF/ICSI-ET治療、不合并子宮肌瘤的不孕癥患者167例作為對照組。按照子宮肌壁間肌瘤的數目將A組分為3個亞組：1個肌瘤組52例、2個肌瘤組60例、≥3個肌瘤組55例；按照子宮肌壁間肌瘤的大小將A組分為2個亞組：<4 cm組114例、≥4 cm組53例。分析子宮肌瘤的位置、數目、大小以及子宮肌瘤剔除術對妊娠情況及妊娠結局的影響。結果 A、B、C、D、E組及對照組的臨床妊娠率、胚胎種植率、自然流產率、活產率、早產率、新生兒出生體重比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組中，不同肌瘤數目亞組或肌瘤大小亞組間臨床妊娠率、胚胎種植率、自然流產率、活產率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。B、C、D組無妊娠并發癥及胎兒畸形發生，A組、E組與對照組妊娠并發癥總發生率、胎兒畸形總發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 合并子宮肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤的不孕癥患者行IVF/ICSI-ET助孕的臨床結局較好；子宮肌壁間肌瘤的數目和大小、IVF/ICSI-ET治療前行開腹或腹腔鏡下肌壁間和(或)漿膜下肌瘤剔除術對不孕癥患者的IVF/ICSI-ET助孕結局無明顯影響。

子宮肌瘤；不孕癥；體外受精；單精子卵胞漿注射；胚胎移植；臨床結局

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成，常見于育齡婦女。有學者報告子宮肌瘤在不孕癥中發病率偏高，5%～10%的亞裔不孕癥患者合并子宮肌瘤，單純因子宮肌瘤造成的不孕占2%～3%[1]。隨著輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)的發展，子宮肌瘤合并不孕癥患者行ART助孕后的妊娠結局也受到了生殖界的關注。子宮肌瘤分為黏膜下、肌壁間、漿膜下3種類型。國內外研究[1-2]表明，黏膜下子宮肌瘤因改變宮腔形態及子宮內膜環境，影響胚胎種植，導致妊娠率降低、流產率升高，需行宮腔鏡下肌瘤剔除術；漿膜下子宮肌瘤由于遠離子宮腔，對宮腔形態以及內膜的影響相對最小，基本不影響受孕和妊娠結局，無需特殊處理；肌壁間子宮肌瘤對妊娠的影響，以及開腹或腹腔鏡下肌壁間和(或)漿膜下肌瘤剔除術能否改善妊娠結局目前尚無定論。本文回顧分析了2012年1月至2013年12月在我中心行體外受精(in vitro fertilization，IVF)或卵胞漿內單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)-胚胎移植(embryo transfer，ET)治療的301例子宮肌瘤合并不孕癥患者的臨床資料及妊娠結局，探討子宮肌瘤的位置、數目、大小、子宮肌瘤剔除術對IVF/ICSI-ET治療后妊娠情況及妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2013年12月在廣西壯族自治區衛生計生委生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的合并子宮肌瘤的不孕患者301例作為研究組，所有患者均為IVF/ICSI前由常規經陰道超聲檢查發現，子宮肌瘤分類按照歐洲子宮內鏡檢查協會制定的分類標準[3]：位于子宮肌層內，且凸向子宮漿膜層的部分超過其體積50%為漿膜下肌瘤；位于子宮肌層內但未使子宮腔變形或凸向子宮漿膜層的部分小于其體積50%為肌壁間肌瘤；位于子宮肌層內且凸向子宮腔并使之變形為黏膜下肌瘤。301例患者根據肌瘤與子宮肌壁、宮腔的關系以及是否行子宮肌瘤剔除術分為5組：A組為肌壁間肌瘤組且肌瘤均未壓迫宮腔，共167例，B組為肌壁間肌瘤組且有1個或數個肌瘤壓迫宮腔，共23例，C組為單純漿膜下肌瘤組，共47例，A、B、C組均無子宮肌瘤剔除術史；D組為黏膜下肌瘤組且IVF/ICSI-ET治療前行宮腔鏡下肌瘤剔除術，共7例，E組為IVF/ICSI-ET治療前曾行開腹或腹腔鏡下肌壁間和(或)漿膜下肌瘤剔除術，共57例。根據宮肌壁間肌瘤的數目、大小，將A組再次分組。按照子宮肌壁間肌瘤的數目分為3個亞組：1個肌瘤組52例、2個肌瘤組60例、≥3個肌瘤組55例；按照子宮肌壁間肌瘤的大小分為2個亞組：<4 cm組(子宮肌壁間肌瘤平均徑線之和<4 cm)114例、≥4 cm組(子宮肌壁間肌瘤平均徑線之和≥4 cm)53例。記錄每例患者所有符合診斷及分組條件的肌瘤數目，測量每個肌瘤的長徑、橫徑以及前后徑，取均值作為肌瘤的大小，見表1。選擇同期因輸卵管因素行IVF/ICSI-ET治療但不合并子宮肌瘤的不孕患者167例作為對照組。所有研究對象均具有IVF或ICSI治療指征，且IVF或ICSI治療周期≤2個周期，均排除其他系統疾病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥及子宮內膜異位癥、染色體異常等影響妊娠結局的因素。A、B、C、D、E組及對照組的年齡、不孕年限等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

表1 各研究組患者的子宮肌瘤數目及大小情況

注：A組各個亞組、B組、C組肌瘤大小均為IVF/ICSI-ET前經陰道超聲測量，D組為宮腔鏡下剔除黏膜下肌瘤大小，E組為開腹或腹腔鏡下剔除肌壁間或漿膜下肌瘤大小。

表2 各組一般資料比較(x±s)

1.2 IVF/ICSI-ET方法 所有患者采用黃體中期降調節的方案進行控制性超促排卵。具體方法：黃體中期采用皮下注射醋酸曲普瑞林(商品名：達必佳，德國輝凌公司生產)0.1 mg/d進行垂體降調節，月經周期的第3～5天給予肌肉注射重組促卵泡生成素α注射液(商品名：果納芬，瑞士雪蘭諾公司生產) 75～150 IU/d以促排卵。根據卵巢反應性適當調整藥物用量，當1～2個主導卵泡直徑達18 mm時肌注人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG；珠海麗珠制藥廠生產)5000～10 000 IU，34～36 h后取卵。應用參考文獻[4]中提供的方法，根據精液分析情況、病史選擇常規IVF 或ICSI 方式受精。常規培養3～5 d后選擇1～3個胚胎移植，移植剩余的胚胎行冷凍保存；胚胎移植后行黃體支持，移植后14 d測尿HCG或血β-HCG，移植后4～5周B超檢查見到妊娠囊或異位妊娠且經病理學檢查證實妊娠者確診臨床妊娠。所有患者追蹤至分娩，記錄新生兒體重及有無畸形等。

1.3 觀察指標 (1)臨床妊娠率：臨床妊娠數與移植周期數的比值；(2)胚胎種植率：移植后4～5周超聲檢查宮腔內或異位妊娠探及妊娠囊數目與移植胚胎總數的比值；(3)自然流產率：自然流產數與臨床妊娠周期數的比值；(4)活產率：有活產嬰兒出生的周期數與移植周期數的比值；(5)新生兒數：統計出生至生后28 d存活的新生兒數(包括單胎和多胎)。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，多組均數比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法；計數資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組患者IVF/ICSI-ET治療情況比較 各組患者促性腺激素(gonadotripin，Gn)使用天數、取卵數、移植胚胎數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；D組HCG日子宮內膜厚度小于其他各組(P<0.05)，其余各組HCG日子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組IVF/ICSI-ET治療情況的比較(x±s)

注：與A組、B組、C組、E組及對照組比較，*P均<0.05。

2.2 各組患者行IVF/ICSI-ET治療后妊娠情況、妊娠結局比較 各組臨床妊娠率、胚胎種植率、自然流產率、異位妊娠率、活產率、足月產率、早產率、新生兒出生體重比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 各組IVF/ICSI-ET治療后妊娠情況及妊娠結局比較

續表4

2.3 子宮肌壁間肌瘤數目及大小與妊娠情況、妊娠結局的關系 按照子宮肌壁間肌瘤數目分組，3個亞組臨床妊娠率、胚胎種植率、自然流產率、活產率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；按照子宮肌壁間肌瘤大小分組，兩個亞組臨床妊娠率、胚胎種植率、自然流產率、活產率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 子宮肌壁間肌瘤數目、大小與妊娠情況及妊娠結局的關系

2.4 各組妊娠并發癥及胎兒畸形情況比較 A組妊娠83例，發生妊娠糖尿病3例，胎兒畸形2例(3度唇腭裂1例，大腦發育不良、雙足內翻1例)、圍產期死亡2例。B、C組分別妊娠12例、30例，均未出現妊娠并發癥，無胎兒畸形及圍產期死亡。D組妊娠3例，發生胎兒圍產期死亡1例，未出現妊娠并發癥及胎兒畸形。E組妊娠28例，發生妊娠糖尿病1例，胎兒畸形1例(雙胎之一腦積水)，無胎兒圍產期死亡。對照組妊娠85例，發生妊娠糖尿病5例，妊娠高血壓疾病3例，胎兒畸形3例(雙足內翻1例，21-三體綜合征2例)，胎兒圍產期死亡3例。A組、E組與對照組妊娠并發癥總發生率、胎兒畸形總發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 A組、E組與對照組妊娠并發癥

2.5 E組患者行子宮肌瘤剔除術后妊娠情況 E組患者平均第1次妊娠時間為術后1.42年，術后第1年受孕者23例，占妊娠總數的82.14%。

3 討 論

合并子宮肌瘤的不孕患者行IVF/ICSI-ET，其妊娠結局受到除子宮肌瘤以外的很多因素的影響，例如年齡、卵巢反應性、輸卵管因素、男方因素等，因此，如何限制這些影響因素，更好地探討子宮肌瘤對妊娠結局的影響，是研究設計的一個難點。在本研究中，6組患者的年齡、不孕年限、Gn天數、取卵數、移植胚胎數均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。但D組患者的HCG日子宮內膜厚度小于其他各組(P<0.05)，提示黏膜下肌瘤以及宮腔鏡下黏膜下肌瘤剔除術可能影響內膜厚度，從而影響妊娠結局。

3.1 子宮肌瘤與子宮肌壁、宮腔的關系對IVF/ICSI-ET治療后臨床結局的影響 研究表明，黏膜下子宮肌瘤破壞宮腔環境，影響子宮內膜容受性，使種植率明顯下降，進而降低臨床妊娠率，合并黏膜下子宮肌瘤的不孕患者在行ART治療前行宮腔鏡剔除肌瘤，種植率及臨床妊娠率可得到明顯改善[2]。本研究中D組7例合并黏膜下子宮肌瘤的不孕患者經宮腔鏡剔除肌瘤，行IVF/ICSI-ET助孕后，妊娠3例，2例足月產，1例28周早產死亡，D組的臨床妊娠率與對照組無明顯差異(P>0.05)，且無1例發生自然流產。由于本研究為回顧性研究，所收集的黏膜下肌瘤病例均為IVF/ICSI-ET治療前行宮腔鏡下肌瘤剔除術，無IVF/ICSI-ET治療前未行宮腔鏡下剔除術的病例相對照，因此，IVF/ICSI-ET治療前行宮腔鏡下黏膜下肌瘤剔除術能否改善妊娠結局，可能仍需要大樣本的前瞻性研究進一步求證。

子宮漿膜下肌瘤，尤其是完全突出于子宮漿膜層表面的肌瘤，由于其遠離子宮腔，對宮腔形態以及內膜的生長影響相對最小，因而基本不影響受孕和妊娠結局。本研究結果顯示，C組單純子宮漿膜下肌瘤患者行IVF/ICSI-ET后，臨床妊娠率、胚胎種植率、自然流產率及活產率與對照組無明顯差異(P>0.05)，妊娠結局較為滿意，與理論相符合。

肌壁間子宮肌瘤是臨床上最常見的類型。有學者認為使子宮腔變形或受壓的肌壁間子宮肌瘤可能造成宮腔內機械性壓力增加和子宮異常收縮，也可能造成子宮內膜血流供應不足，導致胚胎種植率降低[5]。在本研究中，B組肌壁間肌瘤患者有1個或數個肌瘤壓迫宮腔，行IVF/ICSI-ET后，其臨床妊娠率和胚胎種植率和對照組無明顯差異(P>0.05)，提示有1個或數個肌瘤壓迫宮腔的肌壁間肌瘤患者行IVF/ICSI-ET后可獲得較好的臨床妊娠結局，這可能與本組患者肌瘤較小(0.7～2.6 cm)，壓迫宮腔的程度較輕微有關。目前對于未壓迫宮腔的子宮肌壁間肌瘤是否影響胚胎著床尚有爭議。有學者認為，未壓迫宮腔的子宮肌壁間肌瘤患者行ART助孕后著床率、妊娠率與正常子宮不孕患者相似[6-7]。也有學者認為，未壓迫宮腔的子宮肌壁間肌瘤患者行IVF或ICSI的臨床妊娠率和種植率低于普通不孕患者，但造成這種不良妊娠結局的機制尚不清楚[8-9]。本研究結果顯示，A組子宮肌壁間肌瘤患者臨床妊娠率、種植率與對照組患者相似(P>0.05)，該結果與Klatsky等[6]報告的結果相似。

有文獻報告，行IVF/ICSI-ET者妊娠后自然流產率為13.8%[10]，流產原因可能與胚胎染色體異常、患者高齡、多胎妊娠、生殖道感染和免疫異常等因素有關，此外，還有一部分患者流產的原因不明確。本資料顯示對照組患者行IVF/ICSI-ET妊娠后的自然流產率為11.77%，與上述文獻報告的結果相似。A組、B組子宮肌壁間肌瘤患者自然流產率分別為20.48%、25.00%，均高于對照組，雖然差異無統計學意義(P>0.05)，但是這仍提示對于合并子宮肌壁間肌瘤的不孕癥患者有流產增加的風險，其可能原因為子宮肌瘤影響子宮肌纖維的正常排列，使子宮收縮波的極性發生改變，從而導致子宮不協調收縮而引起流產。此外，子宮肌瘤可增加妊娠并發癥及分娩期并發癥的風險，如胎盤早剝、前置胎盤、胎兒宮內生長受限、胎膜早破、早產、產后出血等。本研究的隨訪結果顯示，研究組各組與對照組間的活產率、足月產率、早產率、新生兒出生體重比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。研究組中A組、E組與對照組患者的妊娠并發癥總發生率、胎兒畸形總發生率比較，亦無明顯的差異(P>0.05)，但是由于研究樣本量有限，仍需進一步研究以證實該結論，因此對于合并子宮肌瘤的不孕患者，我們仍需充分告知子宮肌瘤給妊娠帶來的風險。

3.2 子宮肌瘤的數目和大小對IVF/ICSI-ET后臨床結局的影響 除外個別漿膜下肌瘤巨大或者發生變形以及扭轉而影響子宮肌層血流或直接壓迫宮體的情況，子宮漿膜下肌瘤的數目和大小基本不影響IVF/ICSI-ET妊娠結局。而有文獻報告，子宮肌壁間肌瘤的數目和大小影響ART助孕結局[11]。在本研究中，不同子宮肌壁間肌瘤數目的3個亞組臨床妊娠率、胚胎種植率、自然流產率、活產率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，不同子宮肌壁間肌瘤大小的兩個亞組臨床妊娠率、胚胎種植率、自然流產率、活產率比較，差異亦無統計學意義(P>0.05)，推測子宮肌壁間肌瘤的數目和大小可能對不孕患者的IVF/ICSI-ET助孕結局無明顯影響。但隨著肌瘤數目的增加，活產率呈降低的趨勢，與子宮肌壁間肌瘤大小<4 cm組相比，≥4 cm組有自然流產率升高的趨勢。因此，子宮肌壁間肌瘤的數目和大小與IVF/ICSI-ET助孕結局的關系仍需要擴大樣本量進一步研究。

3.3 經腹或者腹腔鏡子宮肌瘤剔除術對IVF/ICSI-ET后臨床結局的影響 經腹或者腹腔鏡子宮肌瘤剔除術能否改善ART妊娠結局目前尚無定論。雖然有學者認為子宮肌瘤剔除術有利于妊娠結局[12-13]，但是由于經腹或者腹腔鏡肌瘤剔除術本身存在一定的風險和并發癥，如感染、器官損傷、失血及輸血風險等，手術引起的盆腔粘連也有可能影響術后生育，同時肌瘤剔除術所留下的子宮瘢痕，在術后妊娠時會有破裂的風險，因此，對于合并子宮肌瘤的不孕婦女，在行IVF/ICSI-ET治療前是否需要行經腹或者腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，還需要更多的隨機臨床試驗作為證據。在本研究中，E組行子宮肌瘤剔除術的子宮肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤患者行IVF/ICSI-ET的臨床妊娠率、活產率與A組、B組、C組及對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，推測經腹或者腹腔鏡肌瘤剔除術可能對不孕患者的IVF/ICSI-ET助孕結局無明顯影響。同時，與肌壁間肌瘤組(A組、B組)相比，E組的自然流產率降低，活產率有降低趨勢，雖然差異無統計學意義，但這提示子宮肌瘤剔除術可能有利于改善子宮肌壁間肌瘤患者的IVF/ICSI-ET妊娠結局，值得進一步研究。此外，由于術后妊娠距手術時間過短容易發生子宮破裂，若時間過長又容易復發，因此，多數學者認為術后避孕1年可允許受孕。在本研究中，E組患者平均第1次妊娠時間為術后1.42年，術后第1年受孕者占妊娠總數的82.14%，妊娠分娩者無1例發生孕期或產時子宮破裂。

綜上所述，合并子宮肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤的不孕患者行IVF/ICSI-ET助孕的臨床結局較好；子宮肌壁間肌瘤的數目和大小、IVF/ICSI-ET治療前行開腹或腹腔鏡下肌壁間和(或)漿膜下肌瘤剔除術對不孕患者的IVF/ICSI-ET助孕結局無明顯影響。因此，在接受IVF/ICSI-ET治療前，不孕患者是否需要對子宮肌壁間肌瘤和(或)漿膜下肌瘤行手術治療，仍需要進一步的研究。

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Clinical outcome of infertile women with leiomyoma after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer

LONGFeng,ZHANGHai-ying,MOSi-en,LIXiao-ran,GONHFang-qiang,XUANLi

(ReproductionResearchCenter,HealthandFamilyPlanningCommissionofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China)

Objective To analyze the clinical outcome of infertile women with various types of leiomyoma after in vitro fertilization(IVF)/intracytoplasmic sperm injection(ICSI) and embryo transfer(ET).Methods Clinical data of 301 infertile patients with leiomyoma who underwent IVF/ICSI-ET were analyzed retrospectively.All patients were divided into five groups:Group A consisted of 167 patients with intramural leiomyoma and without compressed uterine cavity,Group B consisted of 23 patients with intramural leiomyoma compressing uterine cavity to different degrees,Group C consisted of 47 patients with subserous leiomyoma,Group D consisted of 7 patients with submucosal leiomyoma who underwent hysteroscopic myomectomy before IVF/ICSI-ET,and Group E consisted of 57 patients undergoing abdominal or laparoscopic myomectomy of intramural leiomyoma and(or) subserous leiomyoma before IVF/ICSI-ET.A total of 167 infertile patients without leiomyoma who received IVF/ICSI-ET due to fallopian tube factor at the same period were enrolled as control group.Group A was divided into three subgroups:one leiomyoma group (n=52),two leiomyomas group(n=60),or ≥3 leiomyomas group(n=55) according to the number of intramural leiomyoma,and was divided into <4 cm group(n=114) or ≥4 cm group(n=53) according to the size of intramural leiomyoma.The effects of location,number and size of leiomyoma and myomectomy on the pregnancy and pregnant outcome were analyzed.Results There were no significant differences in clinical pregnancy rate,embryo implantation rate,natural abortion rate,live birth rate,premature birth rate,or weight of newborn among Group A,Group B,Group C,Group D,Group E,and the control group(P>0.05).In Group A,there were no significant differences in clinical pregnancy rate,embryo implantation rate,natural abortion rate,or live birth rate among the subgroups with different leiomyoma numbers or between the subgroups with different sizes of leiomyoma(P>0.05).No pregnant complications or fetus abnormality was observed in Group B,Group C,or Group D.There was no significant difference in the total incidence rate of pregnant complications or fetus abnormality among Group A,Group E,and the control group(P>0.05).Conclusion The infertile women with intramural leiomyoma or subserous leiomyoma acquire better clinical outcomes after IVF/ICSI-ET.The number and size of intramural leiomyoma,and the abdominal or laparoscopic myomectomy of intramural leiomyoma and(or) subserous leiomyoma before IVF/ICSI-ET do not obviously affect the therapeutic outcomes of the infertile women after IVF/ICSI-ET.

Leiomyoma,Infertility,In vitro fertilization,Intracytoplasmic sperm injection,Embryo transfer,Clinical outcome

龍鳳(1983～)，女，碩士，主治醫師，研究方向：輔助生殖技術。

張海英(1963～)，女，本科，主任醫師，研究方向：輔助生殖技術，E-mail：yhzhang158@sina.com。

R 711.6

A

0253-4304(2016)12-1676-06

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.14

2016-06-22

2016-09-22)