早期持續(xù)高容量血液濾過聯(lián)合血液灌流治療嚴(yán)重膿毒癥的療效觀察▲

陳澤宇 劉 俊 徐志堅(jiān) 劉端繪 梁振杰 莫 毅

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，梧州市 543002，E-mail：wzczy120@163.com)

論著·臨床研究

早期持續(xù)高容量血液濾過聯(lián)合血液灌流治療嚴(yán)重膿毒癥的療效觀察▲

陳澤宇 劉 俊 徐志堅(jiān) 劉端繪 梁振杰 莫 毅

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，梧州市 543002，E-mail：wzczy120@163.com)

目的 探討早期持續(xù)高容量血液濾過聯(lián)合血液灌流治療嚴(yán)重膿毒癥療效。方法 嚴(yán)重膿毒癥患者80例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各40例，均給予抗感染集束化治療，觀察組確診膿毒癥后立即給予持續(xù)高容量血液濾過聯(lián)合血液灌流治療。于治療前、治療72 h后測(cè)定急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)、平均動(dòng)脈壓、血白細(xì)胞(WBC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血肌酐(SCr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、血乳酸水平；計(jì)算28 d生存率，記錄心血管活性藥物時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果 治療72 h后，觀察組與對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分、ALT、WBC、IL-6、SCr、CRP、血乳酸水平均較治療前改善(P<0.05)，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組平均動(dòng)脈壓均明顯高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組心血管活性藥物使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組生存率87.5%(35/40)，與對(duì)照組的70.0%(28/40)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 早期持續(xù)高容量血液濾過聯(lián)合血液灌流治療嚴(yán)重膿毒癥，有助于減輕肝腎功能損傷，控制感染，縮短ICU、機(jī)械通氣時(shí)間。

膿毒癥；血液濾過；血液灌流；療效；早期；高容量血液濾過；聯(lián)合治療

膿毒癥是重癥患者死亡的主要原因之一，其病理生理非常復(fù)雜，至今尚未被完全闡明。膿毒癥干預(yù)治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)循環(huán)介質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡，許多研究證實(shí)血液凈化可廣泛清除炎癥介質(zhì)，根據(jù)以上原理，臨床上出現(xiàn)了許多新技術(shù)、新材料[1-3]。目前研究初步表明高容量血液濾過(high-volume hemofiltration，HVHF)、血液吸附、配對(duì)血漿濾過吸附等新技術(shù)具有可行性，但仍缺乏大樣本研究證實(shí)[4]。HVHF可超濾分子量小于膜截留分子量的分子，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其可改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但該技術(shù)有一定的局限性：護(hù)理難度大、需大量置換液，還可能造成小分子量物質(zhì)丟失。血液灌流又稱血液吸附，是指通過吸附劑在體內(nèi)循環(huán)直接接觸血液吸附溶質(zhì)的一種治療技術(shù)，能夠?qū)⒋蠓肿游镔|(zhì)作為吸附目標(biāo)。理論上HVHF與血液灌流可形成互補(bǔ)[5]。本研究旨在評(píng)價(jià)早期持續(xù)HVHF聯(lián)合血液灌流治療嚴(yán)重膿毒癥療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年8月至2015年12月我院收治的嚴(yán)重膿毒癥患者80例。據(jù)入院先后順序，采用隨機(jī)隊(duì)列插入法，將患者分為對(duì)照組、觀察組各40例。對(duì)照組男27例、女13例，年齡24～69(65.4±7.4)歲；疾病類型：重癥肺炎21例、腹腔感染12例、泌尿系統(tǒng)感染4例、皮膚軟組織感染3例；APACHEⅡ評(píng)分(28.1±1.6)分；并發(fā)休克11例。觀察組男26例、女14例，年齡25～74(66.5±5.9)歲；重癥肺炎19例、腹腔感染11例、泌尿系統(tǒng)感染6例、皮膚軟組織感染3例、膽道感染1例；APACHEⅡ評(píng)分(27.8±1.9)分；并發(fā)休克10例。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、原發(fā)病類型、并發(fā)癥等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～75歲；② 參照《2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南簡讀》[6]診斷為嚴(yán)重膿毒癥，急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分25～30分；③ 無血液凈化絕對(duì)禁忌證；④ 診斷后12 h內(nèi)接受治療；⑤ 患者或家屬知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：① 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；② 有血液凈化禁忌證，如出血性血液疾病、嚴(yán)重貧血、心功能不全等；③ 慢性腎功能不全或急性腎損傷需血液濾過治療；④ 腦死亡；⑤ 存在其他認(rèn)為可能對(duì)治療效果或預(yù)后存在巨大影響因素，如不可控制的大出血、合并肺栓塞等。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：對(duì)照組給予常規(guī)嚴(yán)重感染的集束化治療72 h，包括機(jī)械通氣、限制性液體管理、常規(guī)支持、常規(guī)抗感染、病灶處理等。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組治療措施的基礎(chǔ)上給予持續(xù)HVHF聯(lián)合血液灌流治療。股靜脈置管血管通路，長度≥25 cm。參數(shù)：血流速度200 ml/min，碳酸氫鹽置換液，流速45 ml/(kg·h)，采用前稀釋80%方法，使用肝素抗凝。持續(xù)HVHF 72 h，同時(shí)每隔12 h血液灌流治療1次，每次持續(xù)2 h，每次治療更換1次濾器。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前、治療72 h后測(cè)定APACHEⅡ、平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3、WBC、ALT，血肌酐(serum creatinine，SCr)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素6(interleukin 6，IL-6)、血乳酸水平。采用化學(xué)分析儀(強(qiáng)生VITROS 250)檢測(cè)WBC、ALT、SCr、CRP、IL-6、血乳酸。計(jì)算28 d生存率，記錄心血管活性藥物時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組APACHEⅡ評(píng)分、血常規(guī)、肝腎功能等比較 治療前兩組APACHEⅡ評(píng)分、ALT、SCr、CRP、血乳酸、WBC、IL-6、平均動(dòng)脈壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療72 h后，觀察組與對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分、ALT、WBC、IL-6、SCr、CRP、血乳酸水平均明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，且觀察組改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療72 h后，觀察組與對(duì)照組平均動(dòng)脈壓均明顯高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組APACHEⅡ、血常規(guī)、肝腎功能、血清標(biāo)志物指標(biāo)水平比較(x±s)

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 兩組心血管活性藥物使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、生存率比較 觀察組心血管活性藥物使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組生存率87.5%(35/40)，與對(duì)照組的70.0%(28/40)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.661，P=0.549)。

表2 觀察組與對(duì)照組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(x±s，d)

3 討 論

膿毒癥患者死亡的主要原因?yàn)槠鞴俟δ苷系K、休克等，從這一角度上看，在常規(guī)集束化抗感染治療基礎(chǔ)上，早期持續(xù)HVHF聯(lián)合血液灌流更有助于控制炎癥、恢復(fù)正常體征、保護(hù)肝腎，減輕組織器官損傷[7-8]。本研究結(jié)果顯示，治療72 h后，觀察組與對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分、ALT、WBC、IL-6、SCr、CRP、血乳酸水平均明顯低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。APACHEⅡ評(píng)分可預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)；ALT、SCr是肝腎功能指標(biāo)，反映肝腎急性損傷；CRP是炎癥反應(yīng)指標(biāo)；乳酸是葡萄糖無氧代謝終產(chǎn)物；血乳酸升高與組織細(xì)胞灌注和氧合欠佳有關(guān)，血乳酸水平下降反映患者細(xì)胞灌注、氧合能力得到改善，有助于穩(wěn)定呼吸循環(huán)[9-11]。IL-6水平下降反應(yīng)患者炎癥反應(yīng)減輕，感染有所好轉(zhuǎn)，本文結(jié)果提示患者生理狀態(tài)得到改善，組織器官損傷得到初步控制[12-13]。本文結(jié)果顯示，觀察組心血管活性藥物使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，提示觀察組患者康復(fù)更迅速。心血管活性藥物與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，這些藥物的應(yīng)用并不能改善患者長遠(yuǎn)預(yù)后。ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間與醫(yī)院感染密切相關(guān)，干預(yù)治療時(shí)間過長患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。但本文結(jié)果顯示，觀察組生存率87.5%(35/40)，與對(duì)照組的70.0%(28/40)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量小有關(guān)，但也可能與重癥膿毒癥患者死亡影響因素較多有關(guān)。血液凈化技術(shù)本身也有一定的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)HVHF可致營養(yǎng)代謝不良，進(jìn)而引起代謝紊亂，血液灌流強(qiáng)度大，其本身可激活炎癥反應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為血液凈療效與其清除炎癥介質(zhì)效率無明顯相關(guān)性[14]。膿毒癥干預(yù)治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)循環(huán)介質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡，而血液凈化治療本身可能造成循環(huán)介質(zhì)紊亂。

綜上所述，早期持續(xù)HVHF聯(lián)合血液灌流治療嚴(yán)重膿毒癥，有助于減輕肝腎功能損傷，控制感染，縮短ICU、機(jī)械通氣時(shí)間。

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Therapeutic effect of early continuous high volume hemofiltration combined with blood perfusion on severe sepsis

CHENZe-yu,LIUJun,XUZhi-jian,LIUDuan-hui,LIANGZhen-jie,MOYi

(DepartmentofIntensiveCareUnit,WuzhouRedCrossHospital,Wuzhou543002,China)

Objective To explore the curative effect of early continuous high volume hemofiltration combined with blood perfusion on severe sepsis.Methods Eighty patients with severe sepsis were randomly divided into observation group or control group,with 40 cases in each group.Both groups were given anti-infection bundle therapy.Additionally,early continuous high volume hemofiltration combined with blood perfusion was conducted in the observation group.Before treatment and after 72 hours of treatment,acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHEⅡ) score,mean artery pressure,and levels of WBC,ALT,serum creatinine(Scr),C-reactive protein(CPR),interleukin-6(IL-6),and blood lactic acid were determined in the two groups.Twenty eight-day survival rate,medication duration of vasoactive drugs,ICU stay,and duration of mechanical ventilation were calculated.Results After 72 hours of treatment,the APACHE Ⅱ score,levels of ALT,WBC,IL-6,Scr,CRP and blood lactic acid were significantly improved in both groups(P<0.05),and the improvement was more obvious in the observation group than in the control group(P<0.05).Mean arterial pressures of both groups were significantly higher after treatment(P<0.05),and the increase in the observation group was more significant.The medication duration of vasoactive drugs,ICU stay,and duration of mechanical ventilation of the observation group were significantly less than those of the control group(P<0.05).The survival rate was 87.5%(35/40) in the observation group,and 70.0%(28/40) in the control group,with no significant difference(P>0.05).Conclusion Early continuous high volume hemofiltration combined with blood perfusion for the treatment of severe sepsis could relieve liver and kidney dysfunction,control infection,and shorten ICU stay and duration of mechanical ventilation. 【Key words】 Sepsis,Hemofiltration,Blood perfusion,Efficacy,Early stage,High-volume hemofiltration,Combined therapy

廣西梧州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃(201302004)

陳澤宇(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)內(nèi)科。

R 631.1

A

0253-4304(2016)12-1664-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.11

2016-06-06

2016-09-04)