改良式右側頭位明視經口氣管插管在全麻手術中的應用

孫瑜 趙金 劉麗

(1.上海市寶山區仁和醫院麻醉科，上海 201900；2.上海市虹口區江灣醫院麻醉科，上海 20080；3.上海市第一人民醫院寶山分院麻醉科，上海 200434 )

改良式右側頭位明視經口氣管插管在全麻手術中的應用

孫瑜1趙金2劉麗3

(1.上海市寶山區仁和醫院麻醉科，上海 201900；2.上海市虹口區江灣醫院麻醉科，上海 20080；3.上海市第一人民醫院寶山分院麻醉科，上海 200434 )

目的 觀察改良式右側頭位明視經口氣管插管術在聲門或會厭的暴露方面是否優于傳統明視經口氣管插管術。方法 經口明視氣管內全麻手術患者100例，采用隨機數字表法分為四組(n=25)：分別使用Macintosh喉鏡(A、B組)和視頻喉鏡(C、D組)引導經口行氣管插管(A、C組為傳統法，B、D組為改良法)，分別記錄比較Macintosh喉鏡兩組病例和視頻喉鏡兩組病例聲門暴露時間、氣管插管時間、Cormack-Lehane分級(用于計算聲門暴露滿意率)、插管次數。結果 B組與D組比較聲門暴露時間及總插管時間均明顯優于A組與C組(P<0.05)有統計學意義。聲門暴露滿意度也明顯提高。結論 改良式右側頭位在視頻喉鏡組與Macintosh喉鏡組引導氣管插管均優于傳統法。

改良右側頭位； 氣管插管

氣管插管最常用的方法是明視經口氣管插管術。傳統法[1]氣管插管時，患者采取平臥位，操作者左手持喉鏡自病人右側口角置入，然后將舌體推向左側，使喉鏡片移至正中位，暴露聲門或會厭后插管。插管是否順利，與患者的插管條件及操作者的技術有關，暴露會厭或聲門是氣管內插管術的關鍵。有資料[2]顯示，傳統的氣管插管術20%～30%插管失敗，尤其在緊急搶救中的失敗率更高，因此，有必要對傳統氣管插管術進行改造。本研究希望通過改良明視經口氣管插管的操作技術，發現更加簡便、易行、有效的方法，充分清晰的暴露聲門，提高氣管插管的效率，減少反復操作給患者帶來傷害。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經院內醫學倫理委員討論并批準后，經與患者或家屬充分溝通后簽署知情同意書。選擇我院日常擇期預實施經口明視氣管內全麻的手術病例100例ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～60歲；體質量50～90 kg。排除有循環、呼吸系統等疾病，肝腎功能檢查有異常者。患者均無頭頸活動受限及麻醉藥物過敏史。采用隨機數字表法，將患者分為4組(n=25)： Macintosh喉鏡(A、B組)和視頻喉鏡(C、D組)，A、C組為傳統法，B、D組為改良法。

1.2 方法 改良傳統明視經口氣管插管法，讓患者取平臥位，將其頭部向右側微轉約30°左右，左手持喉鏡，經右側口角置入，然后將舌體輕輕推向左側，當喉鏡移動到達左上磨牙時，保持喉鏡柄與頭面部垂直上提，可以更有效的暴露聲門。兩種氣管插管入路見圖1。

傳統法入路 改良法入路圖1 兩種氣管插管入路

入室后常規監測心電圖Ⅱ導聯、無創血壓、心率及脈搏血氧飽和度，開放靜脈通路靜脈滴注乳酸林格氏液。插管前全麻靜脈快速誘導依次注入舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、羅庫溴胺0.6～1 mg/kg。面罩吸氧5 min(氧流量6 L/min)，靜注給藥2 min后分別使用Macintosh喉鏡和視頻喉鏡按照組別選擇傳統法或改良法進行氣管插管。

1.3 觀察指標 (1)聲門暴露時間(從喉鏡置入至聲門暴露最佳時的記錄時間)及氣管插管時間(從喉鏡置入至呼氣末二氧化碳波形穩定出現時的記錄時間)；(2) Cormack-Lehane分級[3](用于計算聲門暴露滿意率)；(3) 插管次數。所有插管操作均由資深麻醉科醫師完成。

2 結 果

四組患者均成功完成插管，患者一次插管成功率分別為：A組69.6% B組92.3% C組83.3% D組 90.9%。 B組與D組比較聲門暴露時間及總插管時間均明顯優于A組與C組，差異有統計學意義(P<0.05)。聲門暴露滿意度也明顯提高。兩種氣管插管情況比較見表1。

表1 兩種氣管插管相關指標比較

3 討 論

在臨床麻醉工作中,Mallampati分級、張口度及甲頦間距等因素均可影響聲門暴露情況及插管時間，且氣管插管操作時間與血流動力學反應有關系[4]。本研究表明在視頻喉鏡組與Macintosh喉鏡組采用改良式頭位的插管時間均優于傳統頭位(P<0.05)。而聲門暴露是順利實施氣管插管的前提，與傳統頭位相比，改良右側頭位可獲得更加滿意的咽喉結構顯露，本研究結果表明，B,D組聲門暴露滿意率顯著高于A,C組，因此，改良式右側頭位插管能夠顯著改善聲門暴露。同時我們也發現在聲門暴露時間統計中如果采用同樣的頭位則視頻喉鏡組與Macintosh喉鏡組并無明顯差別，與文獻[5]相符合。

有研究[6-7]記錄的氣管插管困難比例為1%～18%，預期外的困難氣道發生率為5.8%，困難氣道如果處理不當極易發生嚴重的不良后果，有統計全麻期間困難氣道處理失敗導致的心跳驟停發生率為50%～75%[1]，氣管插管困難的程度越高，引起腦損害或死亡的可能性越高。大部困難氣管插管發生的原因為聲門暴露困難[8]，本研究插管方法可顯著改善聲門暴露的滿意程度，從而減少困難氣道的發生率，困難氣道的減少可減低全麻氣管插管的并發癥發生率從而進一步保障患者的生命安全。

人頭正中位平臥時，枕外隆凸為頭部的支點，而枕外隆凸又是枕骨外側面的最高點，當更換右側頭位平臥時，頭部支點由枕外隆凸更換為枕骨的其它部位，頭部重心在冠狀面出現向下位移(圖2)，且右側頭位平臥時，頭后仰受床面的限制減輕，可增加頭的后仰程度，這些條件都有利于有利于聲門的暴露。右側頭位平臥時，喉部有輕微的向右旋轉(圖3)，此時，會厭與聲門的右側緣下移，喉鏡置入后，容易更找到并挑起會厭，暴露聲門。由于人的牙槽骨從正中向外呈弓型，越靠近正中線(門齒)，到達會厭或聲門的距離越遠。成人會厭到門齒的距離為11～12.5 cm，到后臼齒的距離為5.5～7.2 cm，因而靠近口角處，到達會厭或聲門的距離相對較近。右側頭位平臥插管時，以左上磨牙為支點，與傳統法相比，聲門與牙齒的距離縮短，更容易暴露聲門，而且以左上磨牙為支點不易造成牙的損傷，更適用于門齒松動、稀疏者。傳統法經口明視氣管插管時，需使口、咽、喉三軸線接近重疊。即從喉鏡置入至到達聲門的徑路呈一條直線時，較容易暴露聲門。該試驗采用右側頭位，雖然頭面部發生了轉動，但口腔、咽、喉部的中心并未發生明顯改變(圖4)不會影響插管時的直線徑路。插管時從喉鏡置入至到達聲門的徑路亦呈一條直線，亦有利于聲門的暴露。

圖2 兩種氣管插管入路頭位圖 圖3 兩種氣管插管入路會厭聲門圖 圖4 兩種氣管插管入路口、咽、喉軸線圖

[1] 應詩達．氣管、支氣管插管術[M]．3版．北京：人民衛生出版社，2003：907-908．

[2] 黃強，丁耀茂，林紅，等．改良氣管插管術的臨床應用[J]．中國社區醫師，(醫學專業)，2011，13(9)：122-123．

[3] Cormack RS，Lehane J．Difficult tracheal intubation in obstetrics[J]．Anaesthesia，1984，39(11)：1105-1111．

[4] Zhang GH，Xue FS，Li P，et a1．Effect of fiberoptic bronchoscope compared with direct laryngoscope on hemodynamic responses to orotracheal intubation[J]．Chin Med- J(Engl)，2007，120(4)：336-338．

[5] 弓勝凱，孫政，樊肖沖,等．HC視頻喉鏡與Macintosh喉鏡引導氣管插管.效果的比較[J]．中華麻醉學雜志，2013.33(1)：76-77．

[6] 薛富善.麻醉科特殊治療技術[M].北京:科學技術出版社，2003: 187-190.

[7] Shiga T,Wajima Z,Inoue T,et ou.Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening performance[J].Anesthesiology,2005,103:429-437.

[8] Pelerson GN,Domino KB,Caplan RA,et al.Management of the difficult airway: a closed claims analysis [J].Anesthesiology,2005,103:33-39.

[9] Yentis SM,Lee DJ.Evaluation of improved scoring system for the grading of direct laryngoscopy [J].Anaesthesia,1998,53:1041-1044.

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