膿毒癥并ARDS患者Sonoclot凝血功能檢測的研究

孫鴻鵬 張謙 周厚榮 楊秀林 文明祥 馮立云

(1.遵義醫學院研究生院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫院急診內科，貴州 貴陽 550002)

膿毒癥并ARDS患者Sonoclot凝血功能檢測的研究

孫鴻鵬1張謙2△周厚榮2楊秀林2文明祥2馮立云1

(1.遵義醫學院研究生院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫院急診內科，貴州 貴陽 550002)

目的 通過Sonoclot凝血功能分析，觀察膿毒癥(sepsis)并急性呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者凝血功能變化，與傳統檢測方法進行相關性分析。方法 按2012柏林ARDS診斷標準將膿毒癥并ARDS患者分為輕度組14例、中度組13例、重度組13例，以28 d為終點分為預后良好組與預后不良組，入院當日、治療72 h及治療28 d，行Sonoclot凝血功能分析，同步使用傳統方法檢測其凝血功能相關指標；并做好各組的APACHEⅡ評分，比較入院時，治療72 h及治療28 d后的外周血Sonoclot的全血凝固活化時間(SonACT)、纖維蛋白凝結速率(CR)、血小板功能(PF)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、血小板(PLT)、血纖維蛋白原量(FBG)及APACHEⅡ評分。 結果 中-重度組凝血功能變化與輕度組相比差異具有統計學意義(P<0.05)；重度組凝血功能變化與中度組相比差異無統計學意義(P>0.05)。重度組中2例發生了DIC。治療后組與治療前組相比差異有統計學意義(P<0.01)，預后不良組與預后良好組相比有統計學意義(P<0.01)；中-重度組中CR與FBG呈正相關(r=0.574,P<0.01)；中-重度組中SonACT與APTT呈正相關(r=0.734，P<0.01)；中-重度組中SonACT與PT呈正相關(r=0.753，P<0.01)。結論 Sonoclot的SonACT、CR、PF與臨床相關實驗室檢測有良好的相關性，與病情嚴重程度及預后具有相關性，可用來監測凝血功能及指導抗凝治療。

膿毒癥; 急性呼吸窘迫綜合癥; Sonoclot凝血功能分析

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)指心源性以外的各種肺內外因素所致的以肺泡毛細血管損傷為主的急性呼吸衰竭，發生率達1.5～3.5/10萬人，死亡率達40%。臨床上以膿毒癥并發ARDS最為多見[1]。研究[2-3]證實ARDS病程中因為存在大量炎性因子，級聯反應的激活，微血管內皮的損害，最終引起凝血系統的過度活化。嚴重患者可出現彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)。一旦出現DIC死亡率極高，早期發現凝血功能變化以及干預治療是提高患者生存率的重要手段。本研究是通過Sonoclot凝血功能分析儀對膿毒癥并ARDS患者進行凝血功能的監測，結合APACHEⅡ評分，探討膿毒癥并ARDS患者凝血機制的變化與病情程度及預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2013年2月至2015年2月，入住我科ICU的40例膿毒癥并ARDS患者。按2012柏林ARDS診斷標準[4]分為輕度、中度、重度三組，其中輕度組14例，中度組13例，重度組13例，所有病例以患者28 d轉歸結果為終點，病情明顯改善或改善為預后良好組，無改善或死亡為預后不良組。

1.2 標準 入選標準:符合 SSC《2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》[5]及2012柏林定義ARDS診斷標準的患者。排除標準：合并慢性腎衰竭、肝功能衰竭及免疫相關疾病等可能影響檢測結果的患者。3周內均未服用抗血小板、抗凝及影響凝血因子的藥物。排除入組后24 h內死亡、因各種原因放棄治療及不同意參加本研究者。

1.3 方法 入院當天、治療72 h及入院后28 d，抽取患者外周血用Sonoclot分析儀(美國Sonoco公司生產)分別查取ACT、CR、PF，同時用傳統凝血機制檢測方法測定PT、APTT、PLT及FBG。并記錄患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、氧和指數(PaO2/FiO2)等一般資料。

1.4 治療方法 常規治療：抗感染、機械通氣、對癥支持治療；對處于高凝期的患者，立即靜脈注射肝素25～50 mg，監測患者的凝血功能，并根據 SonACT、CR決定是否需要補充凝血因子，對于SonACT明顯延長，纖維蛋白凝結速率下降，表明凝血因子缺乏，則立即輸入新鮮冰凍血漿或冷沉淀等改善凝血功能，血小板功能降低者則輸入血小板；并持續監測到Sonoclot值恢復正常，其他各項凝血機制相關指標亦恢復正常；這一期應根據檢測結果逐步減少肝素用量，直至完全停用。

2 結 果

2.1 三組患者一般資料比較 各組患者年齡、性別未見明顯差異。APACHEⅡ評分顯示重度ARDS組較輕中度ARDS組變化明顯(P<0.05)，差異具有統計學意義。

2.2 Sonoclot凝血功能分析與病情嚴重程度的變化特點 隨著ARDS病情發展，中-重度SonACT、CR、PF、PT、APTT、PLT、FBG與輕度組相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 ARDS患者入院時Sonoclot凝血功能分析及凝血指標(±s)

注：與輕度組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.3 Sonoclot凝血功能分析與傳統凝血測定方法數值的相關性 中—重度組中CR與FBG呈正相關(r=0.574,P<0.01)；中—重度組中SonACT與APTT呈正相關(r=0.734，P<0.01)；中-重度組中SonACT與PT呈正相關(r=0.753，P<0.01)

2.4 治療結果 13例重癥膿毒癥并ARDS患者治療72 h后，ACT及CR趨于正常，PF較前回升，差異均具有統計學意義(P<0.05)。表明經治療后，凝血因子的消耗得以糾正。

2.5 膿毒癥并ARDS患者預后良好組與預后不良組臨床特征 40例膿毒癥并ARDS患者中預后不良10例，預后良好30例。預后不良組APACHEⅡ評分外周血PT、APTT、SonACT明顯高于預后良好組(P<0．05)；PaO2/FiO2、CR、PF、PLT、FBG明顯低于預后良好組(P<0．05)；兩組間性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0．05)。

3 討 論

近年來,新型凝血和血小板功能分析儀(Sonoclot)廣泛用于臨床，它在纖維素形成早期即可檢測到血液黏滯度改變，受血液稀釋的影響小，敏感度高，同時可以提供整個凝血過程，并能進行連續性監測，準確率高于常規的凝血實驗方法[6]。與傳統的凝血指標監測比較，Sonoclot分析儀是一種快速、床旁監測全凝血過程的方法，主要應用于[7-9]：(1)體外循環后凝血功能的監測，為肝素抗凝、魚精蛋白中和提供幫助；(2)肝移植圍手術期凝血功能的監測；(3)提供干擾凝血狀態的藥物治療、液體療法的準確結果，評價干擾或糾正凝血狀態藥物作用。Sonoclot分析儀參數包括：ACT 為血液標本保持液態的時間，主要反映凝血因子的功能； CR反映纖維蛋白形成的速率，間接反映FBG的水平，較臨床上FBG數量監測更準確； PF是目前唯一能對血小板功能準確定量的檢測。它準確反映凝血因子的狀況、血小板的功能，綜合評定血液凝固的全過程以及凝血因子與血小板的相互作用。

本實驗中，Sonoclot凝血功能分析表明，其SonACT、CR、PF等指標與膿毒癥并ARDS患者凝血功能異常各期的實驗室檢測指標及病情的嚴重程度及預后有良好的相關性，在后續的治療中Sonoclot更發揮著無可比擬的優勢，膿毒癥并ARDS患者在高凝期，ACT正常，CR上升；在膿毒癥并ARDS患者處于嚴重高凝傾向，Sonoelot可表現為ACT縮短，CR明顯上升，我們可以立即予以肝素進行抗凝治療。當SonACT明顯延長，CR下降，表明凝血因子缺乏，提示我們應立即輸入新鮮冰凍血漿或冷沉淀,PF下降，則輸入血小板。

綜上所述，Sonoclot凝血功能分析與傳統凝血測定方法具有良好的相關性，可以用于監測凝血功能變化，并指導治療。Sonoclot可以進行床邊快速檢測，幾分鐘即出結果，可廣泛應用于臨床。

[1] 葉樹鳴, 梁志欣, 李影, 等. 189例急性呼吸窘迫綜合征患者的病死危險因素分層分析[J]. 國際呼吸雜志，2013， 33(7): 533-536.

[2] Levi M, Keller TT, Van Gorp E,et al. Infection and inflammation and the coagulation system[J]. Cardiovasc Res，2003， 60(1): 26-39.

[3] Zeerleder S, Hack CE, Wuillemin WA. Disseminated intravascular coagulation in sepsis[J]. Chest，2005， 128(4): 2864-2875.

[4] Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition[J]. JAMA， 2012， 307(23): 2526-2533.

[5] Dellinger RP,Mitchell ML,Andrew R,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012[J].Intensive Care Med,2013,39:165-228.

[6] Wan P, Tong HS, Zhang XQ,et al. Diagnosis of overt disseminated intravascular coagulation in critically Ill adults by Sonoclot coagulation analysis[J]. Int J Hematol， 2014， 100(2): 125-131.

[7] Ganter MT,Hofer CK.Coagulation monitoring:current techniques and clinical use of viscodlastic poin-t of care coagulation devices[J].J Anesth Analg,2008,106(5):1366-1375.

[8] Casutt M,Kristoffy A,Schuepfer G,et al.Effects on coagulation of balanced (130/0.42) and non-balanced (130/0.4) hydroxyethyl starch or gelatin compared with balanced Ringers solution:an in virto st udy using two different viscoelastic coagulation tests ROTEM and Sonoclot[J].BJA,2010,105 (3):273-281.

[9] Babski DM,Brainard BM,Ralph AG,et al.Sonoclot evaluation of single and multiple does subcutaneous unfractionated heparin therapy in healthy adult dogs [J].J Vet Intern MED,2012,26(3):631-638.

Sonoclot blood coagulation function detection in patients with sepsis and ARDS

SunHongqeng1,ZhangQian2,ZhouHourong2,YangXiulin1,WenMingxiang2,FengLiyun1.

1.GraduateschoolofZunyimedicalcollege,zunyi563000,China.2.DepartmentofEmergency,GuizhouProvincialPeople,Hospital,Guiyang550002,China.

Objective To observe coagulation change in patients with sepsis and acute respiratory distress syndrome (ARDS) by Sonoclot coagulation function detection and further analyze its correlations with traditional detection methods. MethodsAccording to 2012 Berlin ARDS diagnostic criteria, patients with sepsis and ARDS were divided into three groups: mild group, 14 cases; moderate group, 13 cases; severe group, 13 cases. 28d after clinical treatment as the end point, they were divided into good prognosis group and poor prognosis group. Sonoclot coagulation function detection, as well as traditional detection methods to detect the indicators related to coagulation, were performed on the day of the admission, 72h after the treatment, and the 28th day in the treatment respectively. Meanwhile, APACHElI score of each patient was done. Finally, Sonoclot of peripheral blood clotting activation time (SonACT), fibrin coagulation rate (CR), platelet function (PF), prothrombin time (PT ), partial thromboplastin time (APTT), platelet (PLT), the amount of fibrinogen (FBG) and APACHElI score at different detection time were compared. Results There was a statistically significant change in coagulation between mild group and moderate/severe group (P<0.05);There was no statistically significant change in coagulation between moderate group and severe group (P>0.05).Two cases in severe group occurred DIC . There was a statistically significant difference before and after the treatment(P<0.01).The coagulation of good prognosis group and poor prognosis group had a statistically significant difference.CR and FBG presented a significant positive correlation in moderate/severe group (r=0.574,P<0.01). SonACT and APTT presented a significant positive correlation in moderate/severe group (r=0.734,P<0.01). And SonACT and PT presented a significant positive correlation in moderate/severe group (r=0.753,P<0.01). Conclusion SonACT, CR and PF have good correlations with clinical laboratory tests and are associated with disease severity and prognosis, which can be used to monitor blood coagulation function and instruct anticoagulant therapy.

Sepsis; Acute respiratory distress syndrome; Sonoclot coagulation analysis

貴州省貴陽市科技計劃項目[筑科合同(20141001)63號]

R563.8

A

1000-744X(2016)01-0019-03

2015-10-09)

△通信作者，E-mail:zhangqian800@126.com