基于DRGs的急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者住院費(fèi)用分析

黃茂娟，潘 敏，周蓮姿，張 媚

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

基于DRGs的急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者住院費(fèi)用分析

黃茂娟，潘 敏，周蓮姿，張 媚

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

[目的]分析急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者住院費(fèi)用及影響因素，基于DRGs研究急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，為探索DRGs控制住院費(fèi)用提供參考建議。[方法]采用方差分析、回歸分析、決策樹(shù)卡方自動(dòng)交叉檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。[結(jié)果](1)急性化膿性扁桃體炎多發(fā)于兒童，且住院時(shí)間多在7天之內(nèi)；(2)急性化膿性扁桃體炎以藥物治療為主；(3)藥品費(fèi)用占比、住院天數(shù)、年齡和費(fèi)用支付方式等因素影響住院費(fèi)用總額；(4)基于DRGs提出各分組費(fèi)用區(qū)間，其中住院天數(shù)5天且付費(fèi)方式為自付或新農(nóng)合或貧困救助的患者費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是1207.35元。[建議](1)DRGs研究要求更加準(zhǔn)確的疾病分類和完整的病案信息。(2)控制住院費(fèi)用措施包括縮短住院天數(shù)、關(guān)注異常值病例等。

DRGs；住院費(fèi)用；費(fèi)用控制；住院天數(shù)

控制急劇上漲的醫(yī)療費(fèi)用是世界性難題。作為當(dāng)今世界公認(rèn)比較先進(jìn)的支付方式之一，DRGs(Diagnosis Related Groups)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的效果顯著[1]。DRGs是按診斷相關(guān)分組，根據(jù)國(guó)際疾病分類(ICD)將診斷為同一疾病、采取類似治療方式的疾病進(jìn)行歸類，然后按病人的年齡、性別、入院情況、疾病嚴(yán)重程度、有無(wú)合并癥或并發(fā)癥、出院狀況等再細(xì)分組，以分組結(jié)果為基礎(chǔ)計(jì)算出患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用[2]。DRGs指導(dǎo)思想是通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的目標(biāo)[3-4]。本文以急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者住院費(fèi)用為研究對(duì)象，進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)及影響因素分析，嘗試根據(jù)DRGs方法思路研究出急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，為探索DRGs控制住院費(fèi)用提供參考建議。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源和方法

收集成都市2家二級(jí)甲等醫(yī)院2012年和2013年出院診斷為急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者病案信息。剔除缺失、信息不全、住院天數(shù)小于1天和住院費(fèi)用異常病例，獲得有效病例1308例。所得數(shù)據(jù)采用方差分析、回歸分析、決策樹(shù)卡方自動(dòng)交叉檢驗(yàn)等方法進(jìn)行分析。

2 研究結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究共收集有效病例1308份，男性730例(55.8%)，女性578例(44.2%)。90.67%的患者在18歲及以下，主要集中在0～5歲(68.35%)。93.58%的患者住院天數(shù)在一周以內(nèi)。

2.2 住院費(fèi)用總額與結(jié)構(gòu)分析

本次收集單例住院費(fèi)用總額區(qū)間是 223.02元～9096.54元，人均住院費(fèi)用為1979.57元，中位數(shù)為1355.175元。住院費(fèi)用呈正偏態(tài)分布，將住院費(fèi)用進(jìn)行blom轉(zhuǎn)換后經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，得到雙側(cè)顯著性檢驗(yàn)值為1，大于0.05，結(jié)果顯示住院費(fèi)用總額經(jīng)blom轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布。

將病種費(fèi)用按照綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類和其他類十大類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸類整理。其中占比較大依次是西藥類(50%)、綜合醫(yī)療服務(wù)類(21.8%)，診斷類(12.9%)和中藥類(11%)?？梢?jiàn)藥品類費(fèi)用占患者住院費(fèi)用總額的61%。

2.3 住院費(fèi)用總額影響因素分析

2.3.1 單因素分析

對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行影響因素分析過(guò)程中，為控制混雜因素影響，將整理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析。從分析結(jié)果看出，性別、年齡、住院天數(shù)、費(fèi)用支付方式和藥品費(fèi)用占比5項(xiàng)因素對(duì)住院費(fèi)用總額影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明性別、年齡、住院天數(shù)、費(fèi)用支付方式和藥品費(fèi)用占比對(duì)住院費(fèi)用總額產(chǎn)生影響。

2.3.2 回歸分析

建立住院費(fèi)用影響因素分析模型。首先，將自變量進(jìn)行共線性檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果看出影響因素容差都大于0.1，說(shuō)明自變量間不存在嚴(yán)重共線性。其次，設(shè)置影響因素分析模型并為各變量賦值，最終模型設(shè)置為：

Y=α+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+β5X5+ε

多元回歸分析的結(jié)果F=337.197，P<0.001，提示模型有效。住院費(fèi)用影響因素從大到小依次為：藥品費(fèi)用占比、住院天數(shù)、費(fèi)用支付方式和年齡。根據(jù)回歸分析結(jié)果中回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)以及回歸系數(shù)假設(shè)檢驗(yàn)的T值和P值，得出急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者住院費(fèi)用總額的主要影響因素所構(gòu)建成的方程是：Y=-1.854+0.014X2-0.828X3+0.359X4+0.098X5。多元回歸分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 住院費(fèi)用影響因素多元回歸分析結(jié)果

2.4 基于DRGs的住院費(fèi)用分析

根據(jù)前述分析得出性別對(duì)急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者的住院費(fèi)用總額影響不顯著，故根據(jù)患者年齡、住院天數(shù)和費(fèi)用支付方式進(jìn)行分組。依據(jù)DRGs思路對(duì)急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者的病案信息運(yùn)用決策樹(shù)模型卡方自動(dòng)交叉檢驗(yàn)進(jìn)行分組，進(jìn)而檢驗(yàn)分組是否合理，最終提出各分組的費(fèi)用區(qū)間和住院費(fèi)用總額的影響因素。

2.4.1 采用決策樹(shù)模型卡方自動(dòng)交叉檢驗(yàn)進(jìn)行病例分組

根據(jù)DRGs方法的思路以急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者的住院費(fèi)用總額為因變量，費(fèi)用支付方式、年齡、住院天數(shù)為自變量。采用決策樹(shù)模型卡方自動(dòng)交叉檢驗(yàn)進(jìn)行DRGs分組，設(shè)置決策樹(shù)停止分組條件是最大樹(shù)深度為3，父節(jié)點(diǎn)中的最小個(gè)案為100，子節(jié)點(diǎn)中的最小個(gè)案為50，并且設(shè)置F檢驗(yàn)的P值為0.05[5-6]。從檢驗(yàn)結(jié)果得到，模型中包括的自變量是住院天數(shù)、患者年齡和費(fèi)用支付方式，節(jié)點(diǎn)數(shù)共19個(gè)、終端節(jié)點(diǎn)數(shù)為12個(gè)。因此決策樹(shù)模型卡方自動(dòng)交叉檢驗(yàn)最終將患者病例分成12個(gè)DRGs組，其中費(fèi)用最低組是住院天數(shù)≤3天且患者年齡≤2歲，中位數(shù)為834.21元；費(fèi)用最高組是住院天數(shù)>7天，中位數(shù)為3220.06元；病例數(shù)最多組為住院天數(shù)5天、付費(fèi)方式為自付或新農(nóng)合或貧困救助，中位數(shù)為1207.35元。由此患者住院天數(shù)多少對(duì)住院費(fèi)用高低的影響是顯而易見(jiàn)的。DRGs及各組的住院費(fèi)用情況詳見(jiàn)表2。

表2 急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者住院病例的DRGs分組及費(fèi)用情況

注：*數(shù)據(jù)病例數(shù)最多，標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的典型。

2.4.2 病例分組后的費(fèi)用方差分析

由于病例分組后住院費(fèi)用數(shù)據(jù)分布呈現(xiàn)偏態(tài)分布，通過(guò)blom轉(zhuǎn)換后成為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，并進(jìn)行組間和組內(nèi)方差分析。分析結(jié)果顯示組間的F值為147.944，P值小于0.001，方差分析結(jié)果見(jiàn)表3。據(jù)分析結(jié)果得出不同年齡、住院天數(shù)和費(fèi)用支付方式共同影響住院費(fèi)用的高低。經(jīng)方差分析提示F檢驗(yàn)有意義，但是結(jié)論僅僅提供各總體均數(shù)不同的信息，而沒(méi)有提供究竟是哪兩個(gè)均數(shù)之間不同，因此需要進(jìn)行多重檢驗(yàn)。

表3 急性化膿性扁桃體炎住院病例DRGs分組的費(fèi)用方差分析

2.4.3 病例分組后的費(fèi)用多重比較

對(duì)各分組數(shù)據(jù)進(jìn)行最小顯著性差異法檢驗(yàn)即多重比較，檢驗(yàn)結(jié)果顯示除了3組和8組、4組和6組、7組和10組以及9組和11組這些檢驗(yàn)組的F值均大于0.05，提示這些組的差異性不是很顯著；而其他檢驗(yàn)組的F值都小于0.05，說(shuō)明經(jīng)過(guò)兩兩比較差異性顯著、分組合理。再次證明不同的年齡、住院天數(shù)和費(fèi)用支付方式影響住院費(fèi)用總額。

3 小結(jié)

3.1 急性化膿性扁桃體炎多發(fā)于兒童，住院時(shí)間多在7天以內(nèi)

研究結(jié)果顯示，急性化膿性扁桃體炎患者男性多于女性，其中男性患者730例(55.8%)，女性患者578例(44.2%)；急性化膿性扁桃體炎雖在各年齡段均有發(fā)生，但患者年齡多在10歲以下，占比86.31%，可見(jiàn)此病在兒童中發(fā)病率較高，這可能與兒童抵抗力低有一定關(guān)系；患者住院時(shí)間多在七天以內(nèi)，說(shuō)明此病的治療過(guò)程并不復(fù)雜且治療手段也較為簡(jiǎn)便。

3.2 急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者治療方式以藥物為主

通過(guò)對(duì)1308份急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者病案信息內(nèi)容研究顯示患者醫(yī)療費(fèi)用很大部分是藥品類費(fèi)用，占據(jù)住院費(fèi)用總額的61%。由此可見(jiàn)其治療方式是以藥物為主。

3.3 影響醫(yī)療費(fèi)用的因素

通過(guò)對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行多元線性回歸分析結(jié)果得到，影響急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者醫(yī)療費(fèi)用高低的主要因素從大到小依次是藥品費(fèi)用占比、住院天數(shù)、費(fèi)用支付方式和年齡；并且從方差分析的結(jié)果同樣可以得到患者醫(yī)療費(fèi)用的影響因素為藥品費(fèi)用占比、住院天數(shù)、費(fèi)用支付方式和年齡。

3.4 基于DRGs提出急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者的費(fèi)用區(qū)間

根據(jù)DRGs方法的思路對(duì)患者病案信息進(jìn)行決策樹(shù)模型卡方自動(dòng)交叉檢驗(yàn)，并設(shè)置合理的分組條件，通過(guò)檢驗(yàn)結(jié)果看到，費(fèi)用最低組是住院天數(shù)≤3天且患者年齡≤2歲的患者，費(fèi)用最高組是住院天數(shù)>7天的患者。由于DRGs各組中位數(shù)與均數(shù)的差別不是很大，住院費(fèi)用總額呈偏態(tài)分布，因此可以視DRGs各組中位數(shù)作為此次研究的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，且本研究將患者住院費(fèi)用總額處于25%分位數(shù)到75%分位數(shù)間的視為正常住院費(fèi)用，即25%分位數(shù)和75%分位數(shù)分別視為DRGs各組的閾值。通過(guò)表2得知，最具代表性的是住院天數(shù)5天且付費(fèi)方式為自付或新農(nóng)合或貧困救助的患者，其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是1207.35元。

4 討論與建議

4.1 DRGs研究要求更加準(zhǔn)確的疾病分類和完整的病案信息

疾病分類是病例首頁(yè)數(shù)據(jù)中的重要項(xiàng)目，其分類質(zhì)量直接影響著DRGs的分組效果，進(jìn)而影響著對(duì)DRGs的研究與實(shí)施[7]。目前，很多醫(yī)院的編碼人員還不了解ICD對(duì)疾病分類的重要性或者了解但是不按照ICD編碼規(guī)則對(duì)患者疾病進(jìn)行準(zhǔn)確編碼操作，在工作中為了簡(jiǎn)便不使用ICD工具書(shū)進(jìn)行編碼的查詢，而是過(guò)度依賴計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)疾病進(jìn)行編碼，沒(méi)有嚴(yán)格按照ICD規(guī)則對(duì)疾病進(jìn)行準(zhǔn)確編碼[8]。從本次研究篩選數(shù)據(jù)的過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)病案信息幾乎都是不完整的，沒(méi)有嚴(yán)格按照病案信息的書(shū)寫要求進(jìn)行填寫。本研究在進(jìn)行兩兩比較的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)有些分組差異性不是很顯著，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因一方面可能是沒(méi)有按照疾病分類編碼進(jìn)行操作，另一方面可能是在數(shù)據(jù)的收集過(guò)程中病案信息沒(méi)有嚴(yán)格按照DRGs方法的思路進(jìn)行整理，病案信息中缺少了入院情況、疾病嚴(yán)重程度和出院狀況等數(shù)據(jù)，病案信息的不完整容易導(dǎo)致分組的不明顯。由此可見(jiàn)，準(zhǔn)確的疾病編碼和完整的病案信息是有效進(jìn)行DRGs研究的基礎(chǔ)。

4.2 縮短住院天數(shù)和加強(qiáng)對(duì)異常值的監(jiān)控

在醫(yī)院多住一天，各類醫(yī)療支出就會(huì)相應(yīng)增加。從本次研究結(jié)果得到，急性化膿性扁桃體炎(非手術(shù))患者的住院時(shí)間整體來(lái)說(shuō)不是很長(zhǎng)，93.58%的患者的住院天數(shù)都是在7天以內(nèi)。住院天數(shù)超過(guò)7天的患者的住院費(fèi)用明顯高于住院天數(shù)在一周以內(nèi)的患者。隨著住院天數(shù)增加，患者住院費(fèi)用總額呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，由此可見(jiàn)縮短住院天數(shù)對(duì)于控制住院費(fèi)用總額是有效的。決策樹(shù)模型卡方自動(dòng)交叉檢驗(yàn)結(jié)果分析表明，將各DRGs分組的費(fèi)用以25%分位數(shù)和75%分位數(shù)分別作為住院費(fèi)用總額的下限和上限值，而針對(duì)低于25%分位數(shù)和高于75%分位數(shù)的住院費(fèi)用總額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)政府部門應(yīng)該查明原因，及時(shí)控制這部分費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用均數(shù)的影響，特別是高于75%分位數(shù)的那部分住院費(fèi)用將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其衛(wèi)生事業(yè)管理部門監(jiān)督和檢查的重點(diǎn)。因此，控制住院費(fèi)用的有效措施是縮短患者住院天數(shù)和加強(qiáng)對(duì)異常值的監(jiān)控力度。

[1] 徐小炮，尹愛(ài)田.美國(guó)DRGs支付制度對(duì)我國(guó)醫(yī)療支付方式改革的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，26(3)：76-78.

[2] 武廣華. DRGs的發(fā)展及我國(guó)的相關(guān)研究[J].中華醫(yī)院管理，2007，27(7)：10-12.

[3] AVERILL R，MULDOON J，VERTREES J，et al. The Evolution of Case mix Measurement Using diagnosis related groups(DRGs)[R].1998.

[4] U S Department of Health and Human Service. U. S. Centers for Medicare & Medicaid Services[R].1999.

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[6] 陳 龍，馬 利.高血壓住院患者DRGs分組方法研究[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2015，32(1)：110-111.

[7] 王文達(dá)，達(dá)漢玲.病案摘錄是DRGs研究課題的重要環(huán)節(jié)[J].中國(guó)病案，2007，8(7)：10-11.

[8] 秦安京.疾病分類編碼準(zhǔn)確是診斷相關(guān)分組(DRGs)的保障[J].中國(guó)病案，2007，8(7)：10-11.

(本文編輯：閆云麗)

Analysis on acute suppurative tonsillitis (non-surgical)hospitalization expenses based on DRGs

HUANG Mao-Juan, PAN Min, ZHOU Lian-Zi, ZHANG Mei

(ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，ChengduSichuan610075，China)

Objective To analyzes acute suppurative tonsillitis (non-surgical) patients hospitalization expenses and influencing factors based on fee-standard of DRGs research so as to provide reference suggestion for DRGs research and expense-control. Methods Adopted document analysis，variance analysis，regression analysis，E-CHIAD. Results (1) Acute suppurative tonsillitis happens to children easily，and hospitalization time was not more than 7 days. (2) Drug therapy was the preferred method. (3) The factors such as ratio of medical expense，hospitalization time, age and payment method influenced hospitalization expenses. (4) Sectionalization expenses came up with DRGs. For example, expenses standard is 1207.35 yuan which hospitalization time was 5 days and payment method belong to self-pay/NCMS/poverty relief. Conclusions (1) DRGs research needs more accurate classification of diseases and complete medical record information. (2) Expense-control measures include shorten HLOS and focus on abnormal valuve cases.

Diagnosis Related Groups(DRGs), hospitalizations expense, expense-control, length of stay(HLOS)

2015-10-14

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.02.007

黃茂娟(1993-)，女，四川宜賓人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究。

張 媚(1976-)，女，四川成都人，博士，副教授，研究生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)02-0085-04