鞘內鎮痛研究進展

李金潔趙穎顧春梅劉敬

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鞘內鎮痛研究進展

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【摘要】鞘內鎮痛可以使藥物通過腦脊液直接到達作用位點，使對其他方式給藥耐受或不能耐受副反應的患者疼痛明顯緩解，

是目前治療慢性疼痛患者重要的治療方案之一。本文就目前鞘內鎮痛治療的使用指征、病例選擇、試用性試驗、及藥物選擇進行研究。

【關鍵詞】鞘內注射；鎮痛；神經痛

作者單位： 1 133002延吉，延邊大學臨床學院；2 130000長春，吉林大學第一醫院腎病科

以疼痛為主訴的患者在門診患者中占較大比例，國際疼痛學會把超過一個月以上的疼痛定義為慢性疼痛。自1981年美國開展鞘內鎮痛以來，該方法已廣泛用于各種頑固性疼痛的治療。本文主要從使用指征、病例選擇、試用性試驗及藥物選擇方面闡述目前鞘內鎮痛治療的研究進展。

1 使用指征

鞘內鎮痛治療是保守治療如阿片類、非阿片類藥物及非藥物干預失敗或不能耐受患者的最后選擇。因此有患者已提出應該建立疼痛的診斷標準，將疼痛分為傷害性或神經性，并且按嚴重程度分級，以便指導鞘內給藥的藥物選擇。另外，對于慢性痛的治療需要晝夜給藥的患者也是使用指征之一[1]。

對鞘內鎮痛患者進行明智的選擇，可能是鞘內持續給藥取得成功的關鍵。經過多項研究總結出需要接受鞘內鎮痛治療的指征如下：（1）疼痛的的診斷已經確定，可以根據其癥狀分為神經痛、傷害性疼痛或混合型痛；（2）由于癌性或非癌性原因引起的慢性或漸進性的疼痛[2]；（3）疼痛時間幾乎可以持續一整天，不能緩解；（4）患者經保守藥物治療無效；（5）患者對口服止痛藥出現耐受或不能耐受其引起的副反應；（6）糾正引起疼痛的病因時得不償失；（7）植入假體時存在手術禁忌證及鞘內空間不足（如細菌感染或抗凝治療）。

2 病例選擇

在病例選擇過程中，首先，醫生確定需要鞘內鎮痛治療的患者，對疼痛進行診斷，確保其他的保守治療已經無效。其次，向患者展示鞘內給藥裝置，對其期望值、綜合理解力及支持系統進行評估。因為鞘內給藥只能達到疼痛的控制而不能根除，醫生和患者應該對治療的結局有符合現實的期望。另外，對患者的精神并發癥也要評估和治療，這有可能會阻礙治療的成功。

3 試用性試驗

試用性試驗可以為我們提供如下幾個作用，包括提供評價疼痛評分改變和功能狀態恢復的能力。同時，也可以評價阿片類藥物相關副反應及口服止痛藥物依賴性的降低程度[3]，試驗中患者精神狀態的觀察也為精神評估提供數據，同時定量反應一致性時的劑量，及為觀察患者期望值提供依據。

沒有預期的數據可以證明，單一的試驗方法比其他方法更具有優越性，操作者可以通過持續性或間斷性硬膜外或鞘內給藥來完成這項試驗。盡管列出了試驗的推薦步驟，但是實際還要依據操作者的喜好及所具備的設備而定，試驗的持續時間需依據對藥物的反應決定[4]。

4 藥物選擇

盡管目前（美）食品及藥物管理局（FDA）允許可以鞘內給藥止痛的藥物只有嗎啡和齊考諾肽，但是很多的單一藥物或聯合藥物，包括氫嗎啡酮，芬太尼，舒芬太尼，布比卡因，巴氯芬和可樂定藥物在很多研究中也在使用[5]。非準許的藥物在共識指南中也是推薦使用的，甚至作為一線藥物治療神經痛和傷害性疼痛。例如，巴氯芬經FDA允許可經鞘內給藥，但是僅用于痙攣和嚴重神經痛的后期治療中。

5 在癌性痛與非癌性痛中的應用

5.1 癌性痛

在頑固性的癌性疼痛患者中，鞘內鎮痛聯合藥物管理是具有益處的。在一項試驗中[6]，28名患者因為癌性痛或不能耐受阿片類藥物的副作用而接受了鞘內給藥裝置，患者可以通過該裝置接受自身所需的藥量。結果表明，接受鞘內給藥1個月后，90%患者的疼痛評分降低≥50%。

5.2 非癌性痛

一項包含57例患者的隊列研究，證實了鞘內阿片類藥物治療非癌性痛的成功。在植入開始至首次補藥期間，患者的視覺模擬疼痛評分降低了，在觀察的3年之中，患者的疼痛評分一直很低。隨訪1年后，鞘內給藥患者口服阿片類藥物的劑量由183.9 mg/d減為43.5 mg/d。一項包含20例患者由于上肢骨折頑固性疼痛，口服和經皮阿片類藥物治療無效，鞘內芬太尼給藥管理隊列的研究中，疼痛平均評分下降，生活質量和感知健康狀況也有了提高[7]。

鞘內鎮痛管理不僅僅能使患者的疼痛評分降低，更重要的是可以改善功能和精神狀態。對30名慢性非癌性痛患者進行前瞻性的研究[2]，植入鞘內鎮痛泵24個月后，麥吉爾疼痛問卷中評價、情感及感覺組成部分均有了提高，92%的患者重返工作崗位，82%退休的患者在家中基本不需要照看而自理。

6 結語

隨著鞘內給藥系統使用周期的延長及成本的降低，還有越來越多的證據證明鞘內給藥可以改善預后，它將繼續在治療慢性疼痛綜合征中占據重要地位。

參考文獻

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[2] 劉繼源． 屈指肌腱鞘內麻醉在手指外傷中的應用[J]． 中國繼續醫學教育，2015，7（24）：70-71．

[3] Jolly C，Jathières F，Ke?ta H，et al． Cesarean analgesia using levobupivacaine continuous wound infiltration: a randomized trial[J]． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol．，2015，194：125-130．

[4] 洪溪，龔志毅，陶蔚，等． 植入性鞘內藥物（嗎啡）輸注系統治療頑固性疼痛的臨床觀察[J]． 中國臨床藥理學與治療學，2005，10（8）：885-889．

[5] Thompson JC，Dunbar E，Laye RR． Treatment challenges and complications with ziconotide monotherapy in established pump patients[J]． Pain Physician，2006，9（2）：147-152．

[6] 張菊明，魏琴，孟麗琴，等． 晚期腫瘤患者鞘內鎮痛與預防感染的措施[J]． 中華醫院感染學雜志，2014，24（12）：2980-2981．

[7] 張靜，陳鳴洪，曹濟宏，等． 靜脈自控鎮痛或臂叢鞘內自控鎮痛用于上肢骨折術后鎮痛的效果觀察[J]． 實用醫學雜志，2008，24 （17）：3000-3001．

·論著·

Research Progress of Intrathecal Analgesia

LI Jinjie1ZHAO Ying2GU Chunmei2LIU Jing2, 1 Clinical College of Yanbian University, Yanji 133002, China, 2 No.1 Hospital of Jilin University, Changchun 130000, China

[Abstract]Intrathecal analgesia can through drug cerebrospinal fluid directly to the site, to make way for other patients with drug resistance or cannot tolerate side effects obvious pain relief, and is currently one of the important therapy in the treatment of chronic pain patients. In this paper, the use of intrathecal analgesia treatment indications, choice of cases, the trial test, and drug selection.

[Key words]Intrathecal injection, Analgesia, Neuralgia

【中圖分類號】R614

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）05-0060-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．041