失眠障礙患者主客觀評價參數的相關性研究

夏蘭 陳貴海

(1.安徽醫科大學第二附屬醫院神經內科，合肥，230601； 2.安徽醫科大學附屬巢湖醫院神經內科及安徽省精神醫學中心，合肥，238000； 3.安徽醫科大學第一附屬醫院神經內科，合肥，230022)

失眠障礙患者主客觀評價參數的相關性研究

夏蘭1,3陳貴海2,3

(1.安徽醫科大學第二附屬醫院神經內科，合肥，230601； 2.安徽醫科大學附屬巢湖醫院神經內科及安徽省精神醫學中心，合肥，238000； 3.安徽醫科大學第一附屬醫院神經內科，合肥，230022)

目的：探索主客觀方法評價的失眠障礙患者睡眠參數間的相關性。方法：慢性失眠患者61例，其中慢性失眠障礙(CID)31例、抑郁共病性失眠(ICD)30例。患者完成漢密爾頓抑郁17項量表(HAMD17)、匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)和阿森斯失眠量表(AIS)評估和整夜多導睡眠圖(PSG)監測。結果：CID患者僅PSQI睡眠障礙因子分低于ICD患者(Ps<0.05)，PSG N3%高于ICD組(P<0.05)，其余主客觀睡眠參數均無顯著性差異(Ps>0.05)；全部患者的偏相關分析(控制年齡、性別、教育年限、體重指數、HAMD17總分)的顯示PSQI和AIS 2個量表的總分和各因子分彼此間相關性較好，但就與PSG睡眠參數的相關性而言，PSQI的相關項目更多(Ps<0.05)。結論：PSQI和AIS量表彼此間有良好的一致性，但PSQI與PSG睡眠參數的相關性可能更好。

失眠障礙；PSQI；AIS；多導睡眠圖；相關性

失眠是最常見的睡眠障礙之一[1]，對社會及個人均造成不良影響，已成為一種公共健康問題[1-4]。正確診斷失眠障礙，全面評估失眠的嚴重程度，有助于失眠的分型、治療和療效的評價和疾病的隨訪。目前對失眠的診斷主要是依據病史，而對失眠嚴重程度的評估主要依賴睡眠日志和(或)睡眠量表。在我國，匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[5-7]和阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)[5-6]是最常用于評價主觀睡眠情況的量表。雖然多導睡眠圖(Polysomnogram，PSG)能客觀描述睡眠的情況，對失眠類型及嚴重度的判定有良好的輔助作用[8-9]，但其價格昂貴，專業性較強，不能廣泛使用。若量表參數與PSG測定的睡眠參數間具有很好的相關性則將為失眠的評估節省資源。遺憾的是，迄今幾乎沒有關于失眠患者這方面研究的報告。本研究試通過用PSQI、AIS和漢密爾頓抑郁17項量表(Hamilton Depression Rating Scale for Depression，HAMD17)睡眠分量表(HAMD17睡眠)[5-6,10]評估失眠障礙患者的主觀睡眠質量，同時用PSG進行睡眠的客觀評價，探索主客觀不同評價系統對失眠障礙患者睡眠評價的相關性，為失眠研究中的量表選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集睡眠障礙門診以失眠為主訴的患者。按照美國精神病學會《精神障礙診斷與統計手冊第5版》標準診斷[11]。共納入61例患者，其中慢性失眠障礙(Chronic Insomnia Disorder，CID)31例(男15例、女16例，年齡41.3±11.0歲)、抑郁共病性失眠(Insomnia-comorbid Depression，ICD)30例(男12例、女18例，年齡38.7±10.5歲)。同時，排除睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征等睡眠障礙患者。入組者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。2組間性別、年齡、學歷、體重指數(Body Mass Index，BMI)等背景資料無統計學差異(Ps>0.05)。

1.2 研究方法 對受試者進行基本信息(包括性別、年齡、學歷、BMI)和病史信息(包括疾病史和家庭史)采集后，由經培訓的醫生用HAMD17[5-6,10]評價抑郁情緒，用PSQI[5-7]、AIS[5-6]和HAMD17睡眠評價主觀睡眠情況，當晚用澳大利亞Compumedics Siesta 802系列PSG進行整夜睡眠監測。環境要求、準備工作、儀器、電極放置和技術參數參照Recheschaffen[12]標準執行。要求受試者晚八點許，來到睡眠監測室佩戴、調試儀器，予以適應導聯連接和睡眠環境，告知監測過程中的注意事項。所得數據運用ProFusion sleep 3軟件及按照美國睡眠醫學會2007年PSG判讀標準[13]分析。本實驗符合安徽醫科大學第一附屬醫院的臨床試驗倫理委員會的要求，獲得倫理委員會批準，所有受試者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 失眠患者主觀睡眠情況及情緒評估

注：*與ICD組相比P<0.05。

2 結果

2.1 失眠患者的主觀評價 2組患者相比，PSQI和AIS總分及HAMD17睡眠因子分無統計學差異(Ps>0.05)。CID患者的HAMD17總分顯著低于ICD患者(t=6.722，P<0.001)。這表明2組患者的質控度較好(類似的睡眠，不一樣的情緒)。對于量表的因子分，除CID患者PSQI中睡眠障礙因子得分(Z=2.431，P=0.015)和AIS中情緒障礙因子得分(Z=2.651，P=0.008)顯著低于ICD患者外，其余因子均無顯著性差異(Ps>0.05)，詳見表1。

2.2 失眠患者客觀睡眠評估 2組患者間僅N3%有顯著性差異(t=2.128，P=0.035)，CID組高于ICD組(14.4±7.8 vs.11.6±7.8)，其它24項PSG睡眠參數均無顯著性差異(Ps>0.05)，包括總睡眠時間、睡眠潛伏期、睡眠效率、清醒期時間、REM潛伏期、REM時間、REM時間百分比、N1潛伏期、N1時間、N1時間百分比、N2潛伏期、N2時間、N2時間百分比、N3潛伏期、N3時間、N3時間百分比、轉醒次數、睡眠呼吸暫停+低通氣指數、入睡后覺醒時間(Wake After Sleep Onset，WASO)、臥床

表2 HAMD17、PSQI和AIS總分及因子與PSG睡眠參數的偏相關性分析

注：縮寫代表：WASO入睡后覺醒時間、TIB臥床時間、SPT睡眠期時間；REM%REM睡眠時間占總睡眠時間百分比(N2%、N3%意思相同);*P<0.05；**P<0.001。

表3 PSQI和AIS總分及各因子分間的偏相關性分析結果a

注：a控制性別、年齡、學歷、BMI、HAMD17總分所得的結果；bP>0.05。

時間(Time In Bed，TIB)、睡眠期時間(Sleep Period Time，SPT)、微覺醒次數、轉換次數、REM密度。

2.3 量表得分與PSG睡眠參數的相關性 因2組患者睡眠的主客觀評估結果類似，故合并進行相關分析。控制性別、年齡、學歷、BMI的偏相關分析顯示兩失眠組患者的HAMD17總分及睡眠因子、PSQI量表總分及因子分、AIS及其各因子分與所得PSG失眠參數呈不同程度的相關性(︱r︱=0.167-0.385)，詳見表2。

2.4 睡眠量表PSQI和AIS間的偏相關性 在控制了可能干擾因子年齡、性別、學歷、BMI、HAMD17總分后，PSQI和AIS 2個量表的總分和各因子分間絕大多數條目具有不同程度的正相關性(r=0.145-0.823，Ps<0.05，詳見表3)。

3 討論

失眠不僅是一種癥狀，更是一種疾病。由于失眠臨床表現的復雜性、發病形式的多樣性、長期持續的后果嚴重性，對失眠加以重視，及時識別、準確診斷、全面評估對治愈失眠至關重要。

隨著睡眠醫學研究的進展，有多種睡眠相關量表用于科研和臨床實踐。PSQI中文版于1996年修訂而成[14]，AIS于2000年根據ICD-10標準修改而定[15]。兩量表均用于評定受試者最近1個月的睡眠質量，適用于睡眠障礙和精神障礙患者的睡眠質量評價和療效觀察。它們的評定時間明確具體，有助于鑒別暫時性和持續性失眠[15]。本研究顯示，2個失眠組間3個主要主觀睡眠指標(PSQI總分、AIS總分、HAMD17睡眠因子分)結果一致，2個睡眠評估量表PSQI和AIS的各因子分也幾乎一致。這似乎說明主觀睡眠量表在不同的診斷環境下具有類似的診斷效率。

這個結論得到了偏相關分析結果的支持。我們的結果顯示，在控制了可能的相關因素后，PSQI和AIS的總分間有很高的相關性(r=0.823)。AIS總分與PSQI的7個因子分間的4個因子(睡眠質量、入睡時間、睡眠時間和睡眠效率)的相關系數>0.62,而與其它3個因子(睡眠障礙、催眠藥物和日間功能)的相關系數均<0.28(詳見表3)。相應地，PSQI總分與AIS的8個因子間有5個(入睡時間、夜間蘇醒、早醒、總睡眠時間和總睡眠質量)的相關系數>0.57,另3個因子(白天情緒、白天身體功能和白天思睡)的相關系數分別為0.283、0.471和0.058(詳見表3)。對于兩個量表各因子間的相關性，是上述各自與另一個量表總分相關度高的因子(PSQI 4個、AIS 5個)間相互相關度較高(rs=0.475-0.776)。這表明這些因子是各自量表最核心的因子。

PSG綜合了腦電圖、心電圖、眼動圖、肌電圖和呼吸描記器等多種生理檢測結果。它不僅提供了一個評估睡眠和覺醒狀態的方法，同時可以識別睡眠時發生的異常生理事件，使得我們可以把失眠的主訴與不同的病理事件聯系起來，可為睡眠障礙的診斷提供客觀依據，有助于失眠的鑒別診斷[8,9]。因此，PSG被視為目前最可靠的睡眠質量評估方法。但是，由于費用和設備、場所的限制，PSG并不常規用于失眠的診斷。遺憾的是，目前很難發現有關失眠患者主觀報告的睡眠參數和PSG睡眠參數間相關性的報告。在無條件行PSG檢測的情況下，對于哪種評估睡眠的主觀方法對于失眠患者睡眠的評估更接近PSG評估依然不知道。

在本研究中，兩失眠(CID和ICD)組除ID患者的N3占睡眠時間比例(N3%，下同)顯著性高于ICD患者外(P<0.05)其它睡眠參數均無顯著性差異(Ps>0.05，詳細資料未顯示)。故我們將2組資料合并進行主客觀睡眠評估參數的偏相關分析(控制性別、年齡、體重指數、HAMD17總分)。從表2可知，HAMD17-睡眠因子、PSQI和AIS這3個主觀睡眠評估工具總體上與所列舉的17個PSG睡眠參數間沒有高相關度(最大r=0.385)。相對而言，HAMD17-睡眠因子的相關參數最多(10項)，PSQI總分有4項相關，AIS總分僅3項相關。這些結果表明目前國內使用的主流睡眠評估量表僅與有限的客觀睡眠參數間有低度相關性，相對而言HAMD17-睡眠因子是個不錯的指標。這值得在進一步開發檢測失眠新量表時注意。考慮到不同的量表因子，表2的結果表明PSQI的4個因子(睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙和催眠藥物)與4個重要PSG參數(總睡眠時間、睡眠效率、清醒期時間和入睡后覺醒時間)幾乎均有顯著相關(︱rs︱=0.190-0.385)。此外，PSQI-催眠藥物還與另外5個PSG參數(REM持續時間、N2睡眠潛伏期、N3持續時間、N3%和睡眠期時間)顯著相關(︱rs︱=0.226-0.334)，PSQI-睡眠質量與3個PSG參數(N1潛伏期、N3潛伏期、N3持續時間)顯著相關(︱rs︱=0.191-0.218)，PSQI-日間功能與3個PSG參數(REM持續時間、N1持續時間、N2睡眠潛伏期)顯著相關(︱rs︱=0.195-0.249)。PSQI的入睡時間、睡眠時間、睡眠效率和睡眠障礙因子也與其它PSG睡眠參數個別相關。與此相反，縱觀AIS各因子與PSG睡眠參數的相關性，只存在幾對低水平相關(詳見表2)。所以，從反映客觀睡眠參數的能力來看，PSQI優于AIS。

總之，在綜合醫院睡眠障礙門診就診的CID和ICD患者的失眠程度基本相似。PSQI和AIS量表彼此間有良好的一致性，能對失眠患者進行篩查和評估。PSQI、AIS量表在評價睡眠/失眠狀態時有自己的側重點，如PSQI量表評價的失眠狀態更加全面，從睡眠的質(睡眠質量、睡眠效率、睡眠障礙)、睡眠的量(入睡時間、睡眠時間)到功能影響程度(催眠藥物使用、日間功能)，而AIS量表對受試者的失眠程度(總睡眠時間、總睡眠質量)、失眠亞型(睡眠延遲、夜間蘇醒、早醒)及機體影響(情緒影響、功能影響、白天思睡)有較為全面的評估。但是，就與客觀睡眠參數的相關性而言，PSQI可能優于AIS。

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The correlation between the subjective and objective assessment in patients with insomnia disorder

Xia Lan1,3,Chen Guihai2,3

(1.DepartmentofNeurology，theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei，230601； 2.DepartmentofNeurology，theAffiliatedChaohuHospitalofAnhuiMedicalUniversity，andtheCenterinPsychologicMedicineofAnhuiProvince，Chaohu，Hefei，238000； 3.DepartmentofNeurology，theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei，230022)

Objective:To explore the correlations among the parameters obtained with respectively subjective and objective evaluations in the patients with insomnia disorder.Methods:61 patients with insomnia disorder were collected，including 31 cases of chronic insomnia disorder(CID)and 30 cases of depression and comorbid insomnia(ICD).The subjects were evaluated with the 17-term Hamilton Depression Scale(HAMD17)，the Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI)and the Athens Insomnia Scale(AIS).The objective sleep condition was evaluated by overnight polysomnography(PSG).Results:The significant differences between the CID and ICD patients only occurred in the sleep disorder factor score of PSQI(Ps<0.05)and the N3% in the PSG sleep parameters(P<0.05).After controlling the confounding factors(e.g.gender，age，education，body mass index and total HAMD17score)，the partial correlation analysis showed there were many positive correlations among the total scores and different-factor scores in PSQI and AIS(Ps<0.05).However，regarding of the correlations between subjective and objective sleep parameters，the terms that were related to the PSG parameters in the PSQI were more than those in the AIS(Ps<0.05).Conclusion:There was good coherence between PSQI and AIS scales，but to some degree，the PSQI scale might be more correlated with the sleep parameters recorded by PSG.

AIS; Correlation; Insomnia disorder; Polysomnography; PSQI

安徽省年度重點科研計劃項目(編號：1301043041)

陳貴海，E-mail：doctorcgh@163.com

R256.23;R749.7+9

A

2095-7130(2016)06-344-349