甲型H1N1流感病毒相關發作性睡病

李玉柱

(解放軍總醫院呼吸內科，北京，100853)

臨床睡眠醫學

Clinical Sleep Medicine

甲型H1N1流感病毒相關發作性睡病

李玉柱

(解放軍總醫院呼吸內科，北京，100853)

2009甲型(H1N1 pdm09)流感大流行后，幾個單價大流行性流感疫苗通過快速程序被許可使用。發作性睡病作為疫苗的副作用被發現，主要是在接受用歐洲的滅活純化協議生產的AS03佐劑A(H1N1)流感疫苗的人群。感染野生甲型(H1N1)大流行流感病毒后沒有接種疫苗的人群，發作性睡病的發病也在增加，這提示此種病毒抗原的作用在發作性睡病疾病發展中具有一定作用。本文進行了發作性睡病背景簡介，概述了流感疫苗制劑的不同類型，探討了自身免疫性疾病和自然感染之間的關系。

甲型H1N1流感病毒；疫苗；疫苗接種；發作性睡病

2009—2010年甲型H1N1流感在世界范圍大流行后，世界衛生組織(WHO)推動了世界范圍內的疫苗接種計劃，幾個單價大流行性流感疫苗通過快速程序被許可使用。在此后的疫苗安全評估研究中，芬蘭和瑞典最先報告接種流感疫苗的兒童發生發作性睡病的風險增加6～9倍[1-3]，而一項來自中國的大樣本回顧性臨床研究顯示，2009年冬季流感大流行后，中國北京地區新發發作性睡病病例增加3倍，而疫苗接種與發作性睡病的發病率并未顯示出明顯的相關性[4]。發作性睡病(Narcolepsy)是一種多在青少年時期起病的慢性睡眠障礙性疾病，臨床表現主要包括白天反復發作的無法遏制的睡眠、猝倒發作和夜間睡眠障礙，其特征性病理改變是下丘腦外側區分泌素(Hypocretin，Hcrt)神經元特異性喪失[1,5]。本文擬就甲型H1N1流感病毒與發作性睡病相關的問題作一綜述。

1 發作性睡病

發作性睡病(Narcolepsy)的概念由法國醫生Gélineau 1880年首次提出，是一種慢性神經系統疾病，特點是嚴重的不可抗拒的白天嗜睡和睡眠異常-喚醒模式。國際睡眠障礙分類第3版(ICSD-3)將發作性睡病分為兩型：1型即Hcrt缺乏綜合征，既往稱為猝倒型發作性睡病(Narcolepsy with Cataplexy)，以腦脊液中Hcrt-1水平顯著下降為重要指標；2型，既往稱為非猝倒型發作性睡病(Narcolepsy Without Cataplexy)，通常腦脊液中Hcrt-1水平無顯著下降[5-7]。

流行病學資料顯示，1型發作性睡病的全球患病率為0.02%～0.18%，我國患病率約為0.033%。一份關于美國、加拿大和歐洲的報告顯示，50%的發作性睡病患者首次發病時間是在15歲以前；而中國的有關報告顯示，70%的發作性睡病患者在10歲前發病，15%在6歲前發病[5]。

大量研究發現發作性睡病與人類白細胞抗原(HLA)DQB1*06:02關系密切。1型發作性睡病患者DQB1*06：02陽性率高達98%，而在2型發作性睡病中約有50%的患者DQB1*06:02陽性，在美國、歐洲和日本的普通人群中也有12%～30%陽性率。HLA相關疾病強烈提示自身免疫性疾病，因此推測發作性睡病可能是一種自身免疫性疾病[6-9]。

2 2009大流行流感疫苗

2009年流感爆發后，世界衛生組織(WHO)初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”，建議使用名稱：A(H1N1)pdm09。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段[1,10-11]。

2009年9月浩大的疫苗接種工作全球展開[1,4,10-14]。歐盟共批準了3個大流行流感疫苗(甲型H1N1)：Focetria?，Pandemrix?，Celvapan?。Focetria(A/H1N1)是含佐劑的雞胚疫苗，Pandemrix(H1N1)是含佐劑的裂解流感疫苗，Celvapan H1N1疫苗是基于模型疫苗Vero細胞技術細胞培養技術的無佐劑滅活流感疫苗。美國FDA批準了5個甲型H1N1單價疫苗。加拿大和巴西批準的是Arepanrix?。中國批準是的裂解病毒疫苗PANFLU 1。

Pandemrix?和Arepanrix?都是以AS03為佐劑的A(H1N1)pdm09滅活疫苗，均由葛蘭素史克公司(GlaxoSmithKline)生產，但對抗原的分離協議略有不同。在Pandemrix采用歐洲Dresden協議，四步驟是在雞胚接種繁殖病毒，被濃縮純化后膜滲濾，再由脫氧膽酸鈉裂解病毒和甲醛滅活(所謂的Fluarix過程)，而在Arepanrix的步驟的順序不同，采用加拿大Quebec協議，病毒株在雞胚接種繁殖后，先通過紫外照射和甲醛滅活，再提純繁殖，用脫氧膽酸鹽裂解病毒分裂(所謂的Flulaval過程)。因此，Arepanrix疫苗中的流感病毒抗原物質比Pandemrix疫苗中的要少很多。Focetria?是以MF59為佐劑的A(H1N1)pdm09滅活疫苗，由諾華公司(Novartis)生產，疫苗中的裂解流感病毒經純化后，所剩下的抗原物質幾乎全是流感病毒的血凝素和神經氨酸酶[1,7,12-14]。

3 流感疫苗接種后發作性睡病被關注

在2009—2010年流感大流行季，約28萬人因此喪生，全世界數以百萬計的人的接種了流感病毒(H1N1)pdm09疫苗。在隨后的安全性監測中發現了一個非常罕見的不良事件：在歐洲接種Pandemrix疫苗的人群中出現明顯增多的發作性睡病[11]。

2010年8月，瑞典和芬蘭的公共衛生機構宣布，他們已經收到作為疫苗接種的副作用而報告的發作性睡病病例，用的疫苗是Pandemrix?。瑞典的6名患者年齡在12～16歲在接種Pandemrix后2個月內患發作性睡病。芬蘭是4～19歲患者，在接種疫苗6月內患病，發病風險較未接種者上升了9倍[1-3]。

全球疫苗安全咨詢委員會(GACVS)2012十二月審查現有的證據發現，發作性睡病和Pandemrix之間的關聯已經在兒童和青少年疫苗接種覆蓋較高的四個國家得到證實：芬蘭、愛爾蘭、挪威、瑞典。GACVS同時指出，絕對風險較低，相對風險顯著提高[1-4,10-14]。斯堪的納維亞的數據也表明[15]，出生于1991年1月至2005年12月之間的兒童，接種發作性睡病的發病率在Pandemrix接種后為9/100000，與未接種疫苗的0.7/100000發病率相比，增加了近13倍。在成人中沒有觀察到增加。

Szakács等人[16]對發作性睡病與Pandemrix接種后關聯提出額外的加強證據。他們計算了基于瑞典西部人群發作性睡病的新發生率，并把2000年1月到2009年8月(疫苗接種前)和2009年10月至2010年12月(疫苗接種后)在17歲以下兒童嗜睡癥的發病率做了比較。所有病例均驗證多次睡眠潛伏期試驗(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)。結果是疫苗接種后開始患病的28例，相比接種之前9名兒童，發病率增加了25倍。患者中位年齡為10歲，發作性睡病在接種疫苗后12周內發生，而且所有患者HLA-DQB1*06：02陽性，腦脊液食欲素/增食欲素水平低。

接種甲型H1N1流感疫苗Pandemrix后急性發作性與發生率增加，接種其他疫苗的兒童和青少年并沒有明確的報告。在加拿大，截至2011年1月，接種Arepanrix疫苗的200萬0～17歲的孩子中，只有兩例發作性睡病[18]。在韓國，0～18歲的兒童在流感流行高峰的三個季度里接種Pandemrix，在疫苗前、中、后均未發現增加的病例[18]。美國只使用沒有佐劑的疫苗，監督機構沒有發現發作性睡病的發生[19]。

4 流感病毒相關發作性睡病的可能機制

Pandemrix引起發作性睡病機制，可能與接種患者免疫系統和病理性自身免疫失調有關。由于疫苗佐劑是增強免疫應答的關鍵成分，所以第一個假設就是Pandemrix的AS03佐劑能導致發作性睡病的發生。然而使用含AS03佐劑Arepanrix的加拿大等國家并沒有更多的病例報告。隨后比較的就是佐劑成分和生產過程。Arepanrix和Pandemrix雖然在同一工廠生產，但成分有微弱不同。它已經表明，聚山梨酯80(作為賦形劑用在Pandemrix，而Arepanrix不含)可以改變H1N1或AS03或免疫特性。由于生產工藝的不同，Arepanrix疫苗中的流感病毒抗原物質比Pandemrix疫苗中的要少很多，這提示在Pandemrix疫苗中流感病毒抗原物質含量較多，而在Arepanrix中含量較少或缺的某種或某些流感病毒的抗原物質可能就是引起發作性睡病的因素。這一推論也能從以MF59為佐劑的滅活流感病毒疫苗得到旁證。該疫苗中的裂解流感病毒經純化后，所剩下的抗原物質幾乎全是流感病毒的血凝素和神經氨酸酶。這種疫苗在歐洲和拉丁美洲應用了約2500萬劑，尚未發現它和發作性睡病相關[1-3,7,12-15,20-22]。

一項來自中國的大樣本回顧性臨床研究(受試者主要為兒童)結果顯示，2009年冬季甲型H1N1流感大流行后，流行高峰6個月內北京地區新發發作性睡病病例增加3倍，而94%的病例并未接種疫苗；發作性睡病呈季節性變化，以春夏之交的4月份發病率最高，在11月份發病率最低，最低點到最高峰之間有6.7倍的增長，而在2011—2012年間，中國新增發作性睡病患者的數量又回復到了2009年A(H1N1)流感大流行前的水平[23]。回溯起來，關于1918年A(H1N1)流感大流行后出現的所謂“季節性睡眠病”(Seasonal Sleepy Sicknes)，可能就是發作性睡病。該病在1918—1921年增多，又在1922—1925年減少[24]。這些研究數據提示引起發作性睡病的因素源于流感病毒。

2015年7月的科學轉化醫學雜志[25]發表了文章，認為發作性睡病和HLA-DQB1*06：02基因型與下丘腦泌素配體-下丘腦泌素受體信號途徑的功能紊亂相關；發作性睡病和Pandemrix疫苗接種和2009年A(H1N1)流感病毒感染相關，但和接種Focetria疫苗無關；流感病毒核蛋白表面的暴露區域有一模擬肽，它和下丘腦泌素受體2第一個細胞外區的一個片段有共同的氨基酸殘基；因接種流感疫苗導致發作性睡病患者血清中的抗體對流感病毒核蛋白和下丘腦泌素受體2均可發生交叉反應。這種抗體會封閉神經細胞的下丘腦泌素受體，并導致其死亡，進而引起發作性睡病。

Tesoriero[26]等在2016年發表文章，測試流感病毒感染對易感者在發作性睡病發病方面的直接作用。結果顯示，用甲型H1N1流感病毒感染缺乏T細胞和B細胞小鼠(重組激活基因1缺陷小鼠)，病毒把腦干和下丘腦神經元作為攻擊目標，包括產生食欲素/丘腦分泌素的神經元，由于小鼠自身免疫功能的變化，可導致發作性睡病樣睡眠破碎和睡眠結構的改變。

5 結語

2009—2010年大流感以后，對甲型H1N1病毒感染和疫苗接種對發作性睡病的觸發因素流行病學研究以及免疫發病機制的研究大大增加。甲型H1N1流感病毒感染可能是發作性睡病的觸發因素。流感病毒核蛋白含量較高的滅活疫苗如Pandemrix，在接種后的表位可通過分子模擬的方式誘生下丘腦泌素受體2的抗體，該抗體可干擾下丘腦泌素的信號轉導。甲型H1N1流感病毒可促進存在基因易感性的個體發病或提早發病，但可能并不增加發作性睡病的終身發病率。發作性睡病與下丘腦缺乏食欲素/丘腦分泌素有關，也與HLA-DQB1*06:02基因型密切相關，并被認為是一種免疫介導性疾病。目前對于流感病毒、病毒疫苗接種與發作性睡病的關聯，在世界各地的公眾和醫生的認識仍然是不普遍的，和成年人有什么關聯也不明確。未來所有的有關研究應包括全部年齡范圍，不應只限于兒童。

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Influenza A(H1N1)Virus-Associated Narcolepsy

Li Yuzhu

(Departmentofrespiratorymedicine，GeneralHospitalofPLA，Beijing,100853)

After the beginning of the influenza A(H1N1 pdm09)pandemic in 2009，several monovalent pandemic H1N1 vaccines were licensed using fast track procedures.Narcolepsy as a side effect of the vaccine was detected in subjects receiving AS03-adjuvanted A(H1N1)pandemic vaccine made using the European inactivation/purification protocol.The reports of increased cases of narcolepsy in non-vaccinated subjects infected with wild A(H1N1)pandemic influenza virus suggest a role for the viral antigen in disease development.This review article provides a brief background on narcolepsy，outlines the different types of vaccine preparations including the ones for influenza，and explores the association between autoimmune diseases and natural infections.

Influenza A(H1N1)virus; Vaccine; Vaccination; Narcolepsy

李玉柱，副主任醫師，醫學碩士，E-mail：lyz301@163.com

R741;R749.7

A

2095-7130(2016)06-321-325