運用PBL方法解決角膜移植術后醫患溝通問題的思考

梁毓琳 李蘭 李云川

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運用PBL方法解決角膜移植術后醫患溝通問題的思考

梁毓琳 李蘭 李云川

【摘要】通過針對性的醫患溝通方式、循序漸進地培養醫患之間的信任能力，培養醫生的臨床思維溝通能力，取得更好的臨床效果，是逐步成為合格醫生的前提。運用PBL 方法充分與角膜患者溝通及交流，以患者為主體提出問題，再針對性解釋問題，以問題為橋梁和工具進行溝通，解決其關心的問題并給以每一階段的指導。臨床醫患溝通矛盾會影響角膜移植術后的恢復，運用PBL方法促進角膜移植術后患者的醫從性和配合治療是術后成功的決定因素。

【關鍵詞】角膜移植；患者；PBL；溝通

臨床思維是辯證的過程，是基于不同的線索、證據求真的過程，是通過觀察、干預驗證判斷的過程［1］。PBL作為一種新的教學模式，在培養學生學習的能動性方面具有其獨特的優勢，同時它還有助于醫學生臨床思維能力的培養和人際關系的溝通，將其方法擴展到臨床解決問題，同樣可以拉近醫生和患者之間的關系。患者在充分表達自己觀點的同時，能更加信任地獲得醫生所傳導的信息，而且逐漸建立正確的疾病觀和治療目標，雙方能在長期的溝通中達成共識而形成統一戰線。

1 眼科角膜移植手術醫患溝通的問題

角膜移植術較其他眼科手術更為復雜的原因之一是各類原發角膜基礎疾病使眼前節相關免疫赦免偏離消失，移植排斥仍是難以克服的問題之一［2］。眼前節重建手術術后預防并發癥的發生，是決定手術能否成功的關鍵所在［3］，患者的復診作用尤其重要。而患者對手術后的免疫排斥反應認識不足、角膜感覺不敏感，維護意識不強或點眼治療不當，即便手術很成功，仍可導致術后恢復期內移植失敗。患者不適感增加，移植術后視力的回退或者視力下降，反復就診均增加了患者、醫院和社會的經濟負擔。導致的患者的不理解和怨氣，增加了醫患矛盾的隱患。在臨床中因醫患矛盾導致溝通的難度更大［4］。因此，與其充分溝通讓其認識角膜移植免疫排斥的特殊規律，進行相應處理，配合醫師治療對提高手術成功率甚屬重要。角膜移植術后，無論是從患者角度還是醫療的需要，都需要更加重視角膜移術后的溝通和處理。

2 通過PBL方法設立解決醫患溝通問題的思路

PBL教學是美國神經病學教授Barrows于1969年加拿大Mc Master大學醫學院首創的一種新的教學模式［5］，（Problem-Based Learning，PBL，也稱作問題式學習），是一種以問題為導向的討論式教學方法［6］。運用這種方法來解決角膜移植術后臨床問題就是“以問題為中心”，“以患者為中心”重點關注患者提出什么問題，能聽懂哪種表達溝通方式，能配合醫療行為的程度有多少。再制定和患者溝通的方案和內容，因人而異的解決醫患溝通中醫患雙方自說自話，互相不理解重點的矛盾，提出了患者問什么，我們再針對性解釋什么，以問題為橋梁和工具進行溝通的方法。以解決患者實際問題為最終目標，將醫生和患者的關注點集中在一起，多學科知識融會貫通的運用，以此解決根本的矛盾，從而減少醫療隱患。通過PBL方法我們綜合分析患者的個人情況，家庭及社會環境，提前關注和總結患者可能出現和面對的問題，分術后不同階段分重點與患者溝通再重點解疑，使理論和實踐有機地結合起來，努力培養醫患溝通新模式。

3 如何運用PBL方法解決角膜移植術后醫患溝通的問題

首先收集患者關注的問題，如患者重點關心術后不同階段會出現角膜移植的什么問題，如眼部異物感，視物不清晰或者重影，排斥反應是否發生，角膜植片的失代償等等問題，然后再針對問題制定術后溝通和復查方案。常見的患者問題及由此引導產生的溝通內容有以下幾類。

3.1 術后早期出現的問題

（1）術后視力恢復的程度有多少？溝通內容：視力好壞主要取決于縫合技巧、有無排斥反應等因素。個人不一。（2）怎么使用滴眼液？溝通內容：滴眼藥水時滴管頭不要碰到角膜移植片，兩種以上的眼藥水要交替使用，每次間隔幾分鐘，以保證藥物在眼內的濃度。滴眼劑宜放于陰涼避光處。

3.2 術后中晚期出現的問題

（1）排斥反應的表現和何時出現？溝通內容：早期可能發生于術后10天，通常發生于術后1～2個月，但部分患者術后幾年也有可能發生排斥反應；如果患者感覺眼紅、痛，突然視力下降，角膜移植片混濁，流淚，角膜上出現白色排斥線、混濁、水腫等，及時到醫院就診。（2）角膜植片可以用多久？溝通內容：角膜植片的使用期限因人而異，因眼部情況而定。有的可以保持終身，有的僅僅可以維持幾個月或幾年。（3）角膜縫線拆除的時間：穿透性角膜移植術的縫線一般于術后0.5～1年；板層角膜移植一般于術后2～3個月，具體時間復查時再確定。

3.3 術后生活需要哪些注意事項

（1）手術后飲食要注意什么？溝通注意事項：適當補充營養，增強機體抵抗力，多吃水果、蔬菜，應適當增加蛋白質和維生素的攝入量，保證充足的睡眠及大便通暢。少吃辛辣、油膩食物。因為辛辣食物可導致血管擴張，眼部充血，常易引起排斥反應。不要吸煙，防止角膜炎復發。（2）術后能進行哪些活動：禁止游泳，防止感染，避免日曬、熱敷，保護角膜移植片。術后1年內避免重體力勞動，需全休3個月。移植片在1年內無感覺，容易受傷，故要注意避免摩擦和撞擊，術后要注意預防感冒、上呼吸道炎和過勞。（3）生活中怎樣保護眼睛：早期應避免打噴嚏、咳嗽，以防止縫線脫落。術后半年內外出或睡覺時要戴保護眼罩。注意用眼衛生，盡量少看電視，避免強光刺激，閱讀時間不超過1 h。出院后要避免和傳染患者接觸，盡量少去公共場所，注意保暖。

4 討論

醫患的溝通是一個永恒的話題，對患者及家屬進行宣教，與患者及其家屬談論病情預后時，應溫和、樂觀而又不偏離實際，做到與患者交談而非訓話，對患者的病史、體格檢查結果與實驗室檢查資料匯總，并進行整體思考。而這一切的出發點首先是患者的理解和心理關注重點，只有抓住重點，才能進行有效而和諧的溝通。

PBL的精髓在于基礎與臨床課程整合和患者主動參與［7］，也正是PBL教學逐漸被大家接受和展開的原因［8］。而運用到臨床后，患者積極參到術后的隨訪和資料中，醫師作為引導者在術后早期給予心理疏導，建立對疾病的合理預期，中后期建立規范的自查自檢觀念，配合隨訪工作的開展。及時發現問題并給予合適的處理，才是解決目前這一手術后高排斥率發生的有效方法。其精髓在于患者主動參與，既發揮了其主動性，我們將形成一套更為完整的、系統的、高效的溝通模式，進一步提高我院角膜移植患者的滿意度，提高手術成功率和生活質量。通過多種途徑解決角膜移植術后患者的問題，是提高手術成功率及增加患者滿意度的有效方法。

參考文獻

［1］ 吳昊，顧曄. PBL在婦產科臨床見習中的應用［J］. 中國高等醫學教育，2014（1）：107-108.

［2］ 周瑾，陸曉和，項道滿. 角膜移植免疫排斥反應相關淚液低分子量蛋白質分析［J］. 國際眼科雜志，2012，8（8）：447-451.

［3］ 于靜，高明宏，年春志. 眼前節重建術治療嚴重角膜感染60 例［J］.實用眼科雜志，2008，24（8）：1378-1379.

［4］ 伍麗燕，植瑞東，陳康敏. 情景模擬教學法和虛擬醫學教學法在臨床教學中的作用分析［J］. 北方藥學，2013，10（7）：152-153.

［5］ Allen KL，More FG.Clinical simulation and foundation skills：Mintegrated mulfidiseiplinary approach to teaching［J］. J Dent Educ，2004，68（4）：468-474.

［6］ 歐陽光. 以問題為導向的教學方法在影像專業教學中的應用［J］.醫學信息，2013，26（1）：14-15.

［7］ 馬維紅，李琦，楊麗莎，等.情景模擬教學法在全科醫學概論教學中的應用效果研究［J］. 中國全科醫學，2010，7（25）：2787-2789.

［8］ Jones NL，Peiffer AM，Lambros A，et al. Developing a problembased learning（PBL）curriculum for professionalism and scientific integrity training for biomedical graduate students［J］. J Med Ethics，2010（36）：614-619.

【中圖分類號】G642

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）16-0063-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.16.042

作者單位：昆明市第一人民醫院眼科， 云南 昆明 650011

通訊作者：李蘭，E-mail：tian307@sina.com

Thinking the PBL Method to Solve the Problem of Corneal Transplantation

LIANG Yulin LI Lan LI Yunchuan Department of Ophthalmology， The First People's Hospital of Kunming， Kunming Yunnan 650011， China

［Abstract］Through the specific way of doctor-patient communication，gradually train the ability of doctor-patient trust between， cultivate the doctor's clinical thinking ability to communicate and achieve better clinical effect， is the precondition of gradually become a qualifed doctor. Using PBL method fully patients with corneal communication and exchanges， taking patients as the main body question， we explain it targeted issues， problemsas Bridges and tools to communicate， solve the problem of the care and give each phase of the guide. Clinical doctor-patient communication conflicts will affect the recovery of corneal transplantation， using PBL method to promote adherence to patients with corneal transplantation and cooperate with the postoperative treatment is the determinant of success.

［Key words］Corneal transplantation， Patients， PBL， Communication