綜合護理干預對肝癌伴惡液質(zhì)患者的護理體會

朱感華　余朝鳳　郭田

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綜合護理干預對肝癌伴惡液質(zhì)患者的護理體會

朱感華余朝鳳郭田

目的 對肝癌伴惡液質(zhì)的患者實施綜合性護理干預以提高患者生存質(zhì)量，改善心理狀態(tài)及延長患者生存時間。方法 入選我科2010年4月～2014年10月收治的83例肝癌伴惡液質(zhì)患者，針對肝癌伴惡液質(zhì)患者生活質(zhì)量低下、對生活失去信心，予專科護理、基礎護理、心理護理及中醫(yī)護理等綜合護理并對家屬進行有效管理。結果 患者的生活質(zhì)量明顯改善、生活信心增強，家屬能有效配合并對護理質(zhì)量滿意。結論 綜合護理干預對肝癌伴惡液質(zhì)患者的生活質(zhì)量明顯提高，心理狀態(tài)明顯改善并有效延長患者生存時間。

綜合護理；護理干預；肝癌；惡液質(zhì)

腫瘤惡液質(zhì)的主要表現(xiàn)為非意愿性體重下降和厭食，臨床上至少50%癌癥患者死亡時伴有惡液質(zhì)，近30%癌癥患者直接死于惡液質(zhì)［1］。肝癌惡液質(zhì)表現(xiàn)為厭食、體重減輕、脂解作用增強、骨骼肌分解代謝增加而蛋白合成代謝減少伴有水腫、腹水［2］。具體的診斷標準：過去6個月體重減低＞5%（除外單純饑餓），或體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI） ＜20 kg/m2同時伴有體重減低＞2%，或四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與肌肉衰減綜合征相一致（男性＜7.26/m2，女性＜5.45/m2）同時伴有體重減低＞2%［3］。腫瘤惡液質(zhì)臨床護理較多，收到較滿意效果，但有關肝癌惡液質(zhì)的臨床護理暫無文獻報道。從我科2010年4月～2014年10月收治的83例肝癌伴惡液質(zhì)患者來看，他們都承受著很大精神、心理壓力，對生活失去信心，精神抑郁，甚至不配合治療［4-5］。經(jīng)過我們積極治療與精心護理，取得良好效果，不同程度提高了患者生活質(zhì)量，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

83例患者中，男63例，占75.9%，女20例，占24.1%，年齡38～76歲，平均年齡（61±12）歲。均經(jīng)臨床診斷為肝癌，其中原發(fā)性肝癌64例，轉(zhuǎn)移性肝癌19例，主要臨床表現(xiàn)為：消瘦、納差和嘔吐、重度腹脹不能進食、心情抑郁、絕望等。經(jīng)我科中西醫(yī)結合治療和精心護理，取得了良好效果，患者進食量、體重較入院時明顯增加，情緒和心理狀態(tài)也有改善，生活質(zhì)量明顯提高。所以患者均得到隨訪，中位生存期6.5個月，最長生存期為58個月，最短生存期為2.5個月，有11例在院死亡前處于安詳狀態(tài)。

1.2護理方法

1.2.1心理護理（1）患者已知曉病情的心理護理。知道患了不治之癥后，情志不暢、憂思過慮，致使氣滯血瘀、氣機阻滯，進而加重病情，有些患者幾乎絕望，拒絕進食，抵抗治療。此時護士不僅要理解和同情患者，還要竭力做好患者思想工作，護理的主要目的在于喚起患者的希望和求生的信念。護理過程中要用堅定的表情、不容置疑的語言取得患者的信賴，以微小的病情改善事實，來幫助患者消除負性情緒，鼓勵其樹立信心，戰(zhàn)勝疾病［6］。（2）患者不知曉病情的心理護理。護士要設身處地替患者及家屬著想，與他們交談、溝通，深入了解患者及家屬的心理動態(tài)，采取相應的心理干預措施安撫患者及家屬。與家屬密切配合，使患者每天開心、舒適。

1.2.2皮膚護理肝癌伴惡液質(zhì)患者，由于腫瘤高代謝和疾病消耗，易造成營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、極度消瘦、水腫、黃疸、腹水、疼痛，常采取被動體位，長期臥床，易出現(xiàn)壓瘡。因此，（1）患者入院時進行壓瘡風險評估（Braden評分），建立翻身卡，每2 h翻身并簽名，詳細評估并動態(tài)記錄各部位皮膚情況。（2）使用氣墊床分散身體與支撐面之間的壓力作用，并增加透氣性。（3）皮膚情況嚴格交接班，保持床鋪、衣服清潔干凈，對高危因素做出正確判斷，因人而異制定并實施有效護理。加強巡視，落實措施，保證干預措施24 h動態(tài)實施，有效避免壓瘡發(fā)生。（4）告知患者及家屬壓瘡的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，如出現(xiàn)皮膚有壓紅等變化，要立即報告，以便得到及時有效的處理。本組病例無壓瘡發(fā)生。

1.2.3改善環(huán)境創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，保持室內(nèi)新鮮，陽光充足，按時通風，保持病室內(nèi)適宜的溫度、濕度，做到舒適、整潔、安靜。舒適的治療環(huán)境可緩解患者緊張情緒，使其心情舒暢地接受治療。如：在條件許可的情況下用輪椅將患者推到陽光室享受陽光或?qū)⒒颊哒{(diào)至陽光充足的床位上。有些患者喜歡古典音樂可使用MP3等音樂播放器放置病房供其欣賞。

1.2.4飲食護理肝癌伴惡液質(zhì)患者，癌癥本身產(chǎn)生腫瘤物質(zhì)擾亂組織正常修復，分解代謝加速，合成代謝減慢，導致組織丟失［7］。化療藥物引起的味覺嗅覺改變，常見為納差和嘔吐。飲食定時定量，避免腌、薰食物，避免過冷、過燙、過辣及油煎炸食物。進食時細嚼慢咽，進食高蛋白、高熱量富含維生素、易消化、無刺激及色香味全的食物（雞蛋、牛奶、魚類、水果蔬菜等），少量多餐，每日4～6餐。（1）伴肝硬化的患者，飲食以軟、溫冷為主，細嚼慢咽。（2）當有水腫或輕度腹水的患者予低鹽飲食，每日攝入量不超過3 g；嚴重水腫時鈉應限制在500 mg左右，同時每日進水量應限制在1000 ml。（3）對肝性腦病患者，減少氨的來源，抑制其產(chǎn)生和減少吸收是重點。控制蛋白質(zhì)攝入量是防止血氨升高的基本措施，選用易消化的低蛋白、低脂肪、低鹽、高碳水化合物的半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食。（4）對腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，多吃富含膳食纖維素食物，每日補充膳食纖維素35 g以上。用部分粗糧替代細糧，適量食用含不飽和脂肪酸的食物，多吃水果，補充胡蘿卜素和維生素C。就餐時播放一些背景音樂及家屬陪伴、鼓勵。通過以上飲食指導，患者主動進食，且量和次數(shù)有所增加。

1.2.5觀察排泄物（1）對嘔吐物的觀察：肝癌伴惡液質(zhì)患者多伴有消化道癥狀，發(fā)生嘔吐。及時化驗嘔吐物隱血，若為咖啡樣，仔細詢問是否進食八寶粥、動物血等食物，應觀察嘔吐物性狀、量、色、味等，準確記錄，及時告知醫(yī)師并配合做好處理。（2）大便的觀察：①肝癌伴惡液質(zhì)患者因進食少，大便次數(shù)比較少，當患者3～4 d無大便時，遵醫(yī)囑予通便藥物，如：乳果糖等，可減少毒素被人體吸收，預防肝性腦病。②觀察大便顏色、量，如發(fā)現(xiàn)灰白常提示阻塞性黃疸；若大便為柏油樣，及時送檢行糞隱血實驗。（3）尿量的觀察：肝癌伴惡液質(zhì)患者因低蛋白會發(fā)生雙下肢浮腫、腹水，予利尿劑時，盡量早上使用，避免夜尿過多影響睡眠。認真觀察并記錄尿的量、色、質(zhì)，供醫(yī)師參考。

1.2.6疼痛護理肝癌伴惡液質(zhì)患者，由于腫塊壓迫神經(jīng)或破壞組織而產(chǎn)生劇痛。起初可用止痛藥暫時緩解，隨著病情加重，疼痛間隔時間越來越短，患者體力逐漸衰竭，此時患者就會感到死亡即將降臨，心情異常恐懼。為了讓患者在有限生命里度過最后時刻，護士更應同情、安慰患者。因疼痛是患者的主觀感受，使患者轉(zhuǎn)移注意力，做自己喜愛的事，能有效減輕疼痛。介紹克制疼痛的經(jīng)驗與治療成功的病例，同時用一些無害的鎮(zhèn)靜藥物使其保持安靜而減輕痛苦。疼痛是晚期癌癥患者常見癥狀，緩解疼痛是提高生活質(zhì)量的最要手段。按照WHO三階梯止痛原則應用止痛藥物，及時緩解患者疼痛。

1.2.7預防感染（1）預防口腔感染。口腔內(nèi)細菌清除后4～6h又再生長，我們堅持每天口腔護理4次。協(xié)助患者或用生理鹽水棉球做口腔清潔或護理。經(jīng)常觀察口腔黏膜、頰膜變化，發(fā)現(xiàn)異常應根據(jù)培養(yǎng)結果或口腔pH測試結果選擇口腔護理液。使用柔軟牙刷，進行口腔護理時，動作要輕、柔，以防牙齦出血、感染。注重患者的感覺和需要，聽取患者的意見和要求。（2）預防墜積性肺炎。①將床頭抬高30°～40°，根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位，以增加舒適度。②保持室內(nèi)空氣清新、濕潤，減少探視。③加強患者翻身，叩背每2小時1次。④提高醫(yī)護人員防范意識，加強無菌操作，接觸患者前后應洗手。（3）預防泌尿系統(tǒng)感染。①保持臀部及外陰部清潔，有留置尿管者每日用洗必泰棉球進行兩次會陰護理。②密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、尿液性狀等情況，尤其體溫變化，觀察尿路刺激征、腰痛情況，有無伴隨癥狀，及時報告醫(yī)師。

1.3常見并發(fā)癥的護理

1.3.1消化道出血（1）安靜臥床，禁食水，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將患者頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。（2）觀察神志、末梢循環(huán)、嘔血、便血的色、質(zhì)、量，給予精神安慰，解除患者恐懼心理。（3）迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，遵醫(yī)囑予藥物治療。（4）注意保暖。

1.3.2肝性腦病（1）有專人看護，使用護欄床，躁動者用約束帶，以保證患者安全。備好搶救物品和藥品。（2）吸氧，必要時頭置冰帽、降低顱內(nèi)溫度，減少腦細胞耗氧，保護腦細胞功能。（3）建立靜脈通路，及時合理用藥。（4）保持大便通暢，減少腸道細菌產(chǎn)氨。（5）嚴格控制蛋白質(zhì)攝入量：以高糖補充熱能，待病情改善后，再逐步增加蛋白質(zhì)供給。

1.4對家屬的管理

有效管理家屬能增加對患者的護理效果，有些家屬只要談及患者病情就控制不住情緒，痛哭流涕。護士對家屬應理解和給與安慰，耐心開導，穩(wěn)定情緒，盡量滿足其合理要求，勸其不要在患者面前流露刺激性語言和動作以免影響患者情緒，讓家屬鼓勵患者接受各種治療。指導家屬如何保持自身健康和保存體力，盡可能減少無謂的體力和精力消耗。及時與家屬進行有效交流、溝通，給予關懷，為其提供力所能及的幫助。家屬在語言、行動方面有不同程度的好轉(zhuǎn)，同時患者們也會主動跟醫(yī)務人員問好，會給你一個微笑，并坦然面對現(xiàn)實。

2　結果

本組患者中無壓瘡的發(fā)生，護士與患者及家屬溝通有效，患者的生活質(zhì)量明顯改善、增強生活信心，患者及家屬能有效配合并對護理質(zhì)量滿意。

3　討論

肝癌伴惡液質(zhì)患者，由于病痛折磨，對生活失去信心，自理能力差，護士應以高度同情心和責任心，熟練基礎護理技術、專科護理技術和心理護理技術，因人而異，因病而異采取不同的護理計劃、措施，提高患者生活質(zhì)量，得到理解和尊重，體現(xiàn)我們護理價值得到認可［8］。因此，做好肝癌伴惡液質(zhì)患者的護理，對減輕痛苦、獲得尊重起重要作用。

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Nursing Experience of Comprehensive Nursing Intervention on the Patients with Liver Cancer with Cachexia

ZHU GanhuaYU ChaofengGUO Tian Integrated TCM & Western Medicine Department，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 201805，China

Objective To improve the quality of life，improve the psychological status and prolong the survival time of the patients with liver cancer and the patients with the liquid quality. Methods Selected April 2010 to October 2014 were 83 cases of hepatocellular carcinoma with cachexia in patients with，for liver cancer patients with cachexia in patients with poor quality of life，lose confdence to the life，given specialist care，basic nursing，psychological nursing and nursing of traditional Chinese medicine and comprehensive nursing and to the families of effective management. Results The quality of life of the patients was significantly improved，the life confidence was increased，the family members could cooperate effectively and the quality of nursing was satisfied. Conclusion The comprehensive nursing intervention on the quality of life of patients with liver cancer and the quality of life of the patients with the quality of life of the patients was improved obviously，the mental state was signifcantly improved and the survival time of the patients was prolonged.

Comprehensive nursing，Nursing Intervention，Hepatocellular carcinoma，Cachexia

R473.73

A

1674-9308（2016）18-0253-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.18.171

第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院中西醫(yī)結合科，上海 201805