細節性改進方法應用于PICC置管技術

潘輝　郭文敏　孫璐　滕旭　李想　楊佳妮

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細節性改進方法應用于PICC置管技術

潘輝郭文敏孫璐滕旭李想楊佳妮

目的 探討細節性改進方法用于PICC置管對成功率和并發癥發生率的影響。方法 回顧分析采用細節性改進方法進行PICC穿刺、置管、固定、維護的43例患者的護理。結果 43例患者均順利完成置管，出現的并發癥給予相應對癥處理后癥狀減弱或消失。結論 采用細節性改進置管法可有效降低PICC置管并發癥發生，延長PICC留置時間。

心電連接轉換器；超聲引導；微插管鞘技術

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）其導管尖端位于上腔靜脈（SVC）下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處。臨床廣泛應用于刺激性藥品、全胃腸外營養、中長期輸液、危重癥患者搶救及治療。盡管PICC技術有很多優點，它所帶來的并發癥及異常情況一直是許多護理人員關注的焦點，如靜脈炎、血栓形成，導管頭端異位、飄移或脫出，管路感染，患者心律失常等［1］。為保證患者治療的順利進行，2015年10～12月應用新置管法及相應護理措施，追蹤隨訪3個月取得了明顯效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

43例PICC置管患者，男患27例，女患16例，年齡46～78歲，平均年齡（62.1±3.5）歲。置管患者營養狀況均一般，血象正常，置管側上肢無并發癥，患者及家屬雙方同意穿刺，并簽署知情同意書。

1.2細節性改進置管方法

1.2.1置管前準備遵照美國靜脈輸液協會和中華護理學會輸液治療相關PICC置管護理操作規范置管，建立最大無菌區后，使用含肝素鈉（10～100）U/cc生理鹽水溶液沖檢導管、潤滑親水性導絲，預沖連接器；將5 mg地塞米松加入上述40 ml肝素鈉生理鹽水溶液中，浸泡預處理導管，時間≥3 min。

1.2.2血管超聲引導（US）和微插管鞘技術（MST）穿刺血管條件差、Power導管須采用US及MST聯合技術，根據導管類型及型號，選擇合適部位。

1.2.3呼吸配合改進法送導管送管至約10～15 cm時，囑患者以稍快速度吸氣，稍慢速度呼氣，吸氣和呼氣交替期間不屏氣。操作者在患者吸氣胸腹部明顯抬起時勻速送導管；患者呼氣胸腹部下降時停止送導管（送管期間若患者咳嗽或打噴嚏，則立即停止送管，待咳嗽停止后再吸氣送管），如此反復至預測長度。

1.2.4自制心房心電監測連接轉換器（NVECG）確認導管尖端位置自制心房心電監測連接導線，一端連接金屬鱷魚夾，另一端固定連接金屬鈕薄片。置管前患者心電監護，三導聯型態（RA/LA/ LL），屏顯Ⅱ導，將自制導線金屬鈕薄片夾于RA電極和監護儀導線鈕扣之間，另一端置管側無菌治療巾下備用。成功穿刺送管至預測量長度還有5 cm時，將20 ml注射器針頭插入導管尾端肝素帽中。進針1/3，助手將治療巾下心電連接導線的金屬鱷魚夾夾在針頭外露的2/3處，置管者邊送PICC導管，邊緩慢持續推注生理鹽水，此時從監護儀的顯示屏上可觀察P波的變化。當屏顯出現特征性的高尖P波，標志導管尖端到達上腔靜脈下段，是PICC尖端的理想位置；當PICC尖端進入右心房入口時，心房內心電圖呈現倒置P波，此時應將導管退出2～3 cm，導管尖端即在上腔靜脈的下段。

1.2.5修剪固定常規沖管并修剪，固定導管，在置管固定貼膜上方，延血管走行貼水凝膠敷料。穿刺部位皮膚血管干預性處理，營造最佳愈合環境，促進皮膚黏膜血管內壁修復。

1.2.6置管后記錄及宣教X線攝片交由患者或家屬自行保管以備查證。準確詳細填寫PICC置管操作記錄、置管護理記錄單、維護宣傳手冊。囑患者及家屬認真閱讀PICC維護宣傳手冊內容，以提高患者對置管的認知度和依從性。

2　結果

43例PICC置管患者中，2例導管異位，使用NVECG技術未出現有效心電波形，再次輔以手臂抬舉法送管，糾正異位一次成功；1例穿刺點伴組織滲出液6d，輔以相應皮膚處理好轉；43例患者均順利完成置管，追蹤隨訪3個月，出現的并發癥給予相應對癥處理后癥狀減弱或消失，配以相應護理療效滿意。

3　討論

3.1地塞米松預處理PICC導管

陳桂英［2］、申冬琴［3］等研究地塞米松預處理導管對PICC所致機械性靜脈炎有預防作用。在臨床上使用需得到醫生的配合與支持，地塞米松預處理依托于PICC置管操作中導管的預沖浸泡步驟，護士容易接受。

3.2采用US和MST穿刺法

應用US和MST穿刺法能有效減輕血管內膜損傷，從而減少血栓形成，易于表皮早日包裹導管；穿刺成功率高，局部組織損傷小，減輕疼痛，大大降低并發癥的發生率［4］。

3.3呼吸配合改進法送導管

當聲門關閉快速吸氣時，擴張的SVC和快速血流均有利于漂浮在血管中的導管尖端順著靜脈血流的方向向SVC前進，不易出現導管異位。反之，易使導管尖端誤入，特別是當患者憋氣或咳嗽時，胸膜腔內壓力會劇烈升高［5］，此時送管更易導致異位。常規側頭法，不適合頭頸部疾患；王秀華［6］手臂抬舉法，只能預防頸靜脈異位；胡倩［7］指壓或按壓器法，按壓部位緊靠頸動脈竇，存在危險。

3.4自制心電連接轉換器

眾所周知，X線定位法被稱為PICC定位的“金標準”。姚輝［8］用靜脈內心電圖引導PICC尖端定位，對于ECG已出現特征性P波的患者，可不必行X線胸片即可確認導管已入SVC。NVECG監測PICC導管尖端進入SVC，可及時糾正導管異位，保障PICC導管尖端達到理想位置，避免置入過深進入右心房引起心臟穿孔、心包填塞等嚴重并發癥。既避免了臥床及危重癥患者轉運的隱患，又降低了放射線的損害。

PICC置管優越，加強護理人員的責任心，學習相關的先進知識，做好健康宣教，掌握新穿刺方法、預見性的觀察和護理，把并發癥因素消除在置管之前、正確維護之后，以預防為主、護理為輔，是降低PICC置管后靜脈炎的根本保證。

［1］李全磊. 不同PICC導管對并發癥發生影響的系統評價［J］. 中華護理雜志，2013，48（5）：390-395.

［2］陳桂英. 地塞米松預處理導管對PICC所致靜脈炎的預防作用［J］.中華護理雜志，2012，47（1）：6-9.

［3］申冬琴. 地塞米松預處理導管預防PICC相關靜脈炎系統評價［J］.中國循證醫學雜志，2014，14（4）：478-483.

［4］鮑愛琴. 超聲引導下使用改良塞丁格技術行PICC置管效果觀察［J］. 護理學雜志，2010，25（1）：57-58.

［5］張盛華. 呼吸過程胸膜腔內壓和肺泡壁壓強產生與變化規律［J］.生物醫學工程學雜志，2012，29（2）：264-266.

［6］王秀華. 預防PICC異位至頸內靜脈的體位改進方法［J］. 中華護理雜志，2011，46（6）：614-615.

［7］胡倩. 3種頸部靜脈阻斷法在預防PICC置管時導管異位的效果比較［J］. 中華護理雜志，2013，48（2）：160-162.

［8］姚輝. 靜脈內心電圖引導PICC尖端定位的臨床研究［J］. 中華護理雜志，2011，46（8）：748-750.

Detail Improvement Method Applied to PICC Tube Placement Technique

PAN HuiGUO WenminSUN LuTENG XuLI XiangYANG Jiani Department of Gastroenterology，Heilongjiang Provincial Hospital，Harbin Heilongjiang 150001，China

Objective To investigate the effect of PICC intubation success rate and the incidence of complication. Methods Clinical data of 43 caseswith the improved method of PICC puncture，catheter，fxed，maintenance were retrospectively analyzed. Results 43 patients were successfully completed the placement of the tube，the complications of the corresponding symptomatic treatment to reduce or disappear. Conclusion Using the details of the improved method can effectively reduce the incidence of PICC catheter complications and prolong the indwelling time of PICC.

ECG connection converter，Ultrasound guidance，Micro catheter technique

R472

A

1674-9308（2016）18-0250-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.18.169

黑龍江省醫院消化內科，黑龍江 哈爾濱 150001