急性單純性闌尾炎的保守治療策略（附265例分析）

涂旭升　吳飛龍

?

急性單純性闌尾炎的保守治療策略（附265例分析）

涂旭升吳飛龍

目的 探討急性單純性闌尾炎保守治療的效果和對策。方法 回顧性分析265例急性單純性闌尾炎行保守治療病例的臨床資料，評價保守治療的效果及總結經驗。結果 選擇保守治療的急性單純性闌尾炎患者265例，保守治療無效中轉住院手術42例，223例經過3～8 d的靜脈抗炎治療及3 d序貫口服抗炎治療達到治愈，隨訪12～24個月，其中36例復發。結論 在嚴密觀察下，使用合理的抗生素，在手術治療的有效保障下，保守治療在急性單純性闌尾炎的治療中可作為一個可選擇的治療手段。

急性單純性闌尾炎；保守治療；復發

急性闌尾炎是最常見的急腹癥，發病率約為1：1000，闌尾切除術是傳統的首選治療辦法，既往常因擔心闌尾穿孔形成彌漫性腹膜炎而主張早期手術治療。據報道，闌尾炎陰性切除率高達16%［1］，且手術可能出現腹腔內出血、糞瘺、殘余膿腫、切口感染、并發腸梗阻等并發癥［2］。鑒于兒童、妊娠期婦女、老年人特殊的生理狀況，實施急診闌尾切除術治療已無異議，但青中年急性單純性闌尾炎患者能否保守治療以及如何掌握保守治療指征目前尚無標準。我院地處廣州市中心商務區，在我科診斷為急性闌尾炎的患者選擇保守治療多于選擇手術治療。我科從2013年1月～2014年12月診治急性單純性闌尾炎青中年患者共389例，其中行保守治療265例，取得滿意療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年1月～至2014年12月間在我科診斷為“急性單純性闌尾炎”青中年患者并選擇保守治療共265例，年齡14～50歲，平均（35.3±11.2）歲，其中男153例，女112例；患者以右下腹痛為主訴，發病至就診時間：12 h以內，167例；12～24 h，64例；24～48 h，34例。查體均有右下腹固定壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，未觸及包塊，體溫均＜38℃。實驗室檢查：白細胞計數均＞10×109/L ；彩超發現173例闌尾腫脹，周圍腸道蠕動增多，血流信號增加，其中46例伴有闌尾糞石；34例雖可見闌尾但無明顯腫脹；58例闌尾未顯示；所有病例均未發現右下腹液性暗區。同期行泌尿系統彩超，女性患者還需加行生殖系統彩超排除泌尿系統及生殖系統急癥。

1.2方法

所有患者診斷明確后均先建議入院手術治療，如患者要求保守治療即向其交待清楚保守治療存在的風險并簽字。保守治療采用頭孢唑肟2.0 g，2次/d靜脈滴注，同時加用甲硝唑0.5 g，2次/d靜脈滴注，保守治療期間不使用鎮痛藥物，嚴密觀察患者腹痛情況、體溫、腹部體征，必要時復查血常規及闌尾彩超或CT。靜脈抗炎直至患者無腹痛感，查體右下腹無壓痛為止，隨即予口服頭孢克肟0.2 g，2次/d，共3 d結束治療。如保守治療期間出現腹痛加重伴發熱，查體出現腹膜炎體征，則判為保守治療無效中轉手術治療。

2　結果

223例患者保守治療有效，經3～8 d靜脈抗炎及序貫口服抗炎治療3 d后治愈。42例患者經抗炎治療后仍出現發熱及腹痛加重，查體出現腹膜炎體征，判為急性化膿性闌尾炎，及時中轉手術治療治愈出院。經電話及復診隨訪12～24個月，共有221例成功隨訪，44例失訪，至今有36例復發，均為有闌尾糞石患者。

3　討論

急性闌尾炎是最常見的急腹癥，闌尾切除術是傳統的首選治療辦法。我院地處廣州市中心商務區，周圍由多所高校及城中村環繞，人口稠密，流動人口多。大部分診斷明確的急性闌尾炎患者選擇保守治療，究其原因主要有以下幾方面：（1）由于學習、考試或工作的重要階段，無法安排時間住院手術；（2）孤身在外工作，無人陪伴照顧；（3）畏懼手術及疼痛；（4）經濟原因。

正常闌尾外徑為3～8 mm，每天外分泌約2 ml透明液體。當闌尾淋巴增生、糞石引起梗阻或合并細菌感染即引起闌尾炎，炎癥使闌尾管腔變窄阻塞致分泌物不能有效排泄時，腔內壓迅速增高，易致闌尾穿孔［3］。急性闌尾炎起病急，發展快，傳統觀點認為一旦診斷成立，立即手術切除，以防穿孔及腹膜炎的發生。但因闌尾位置多變，臨床表現不一，有時鑒別診斷困難。普通外科醫生診斷闌尾炎的準確性為82%，超聲診斷主要取決于操作者的臨床經驗，其敏感性約為75%～95%，闌尾CT準確性可以達到90%以上［4］。因此，闌尾的陰性切除率較高，約為15%～30%，對于易發生穿孔的特殊人群，如妊娠期婦女、兒童和老年人，積極的手術使正常闌尾切除率為25%甚至更高［5］。Van den Brock等追蹤觀察了4年，44例疑診闌尾炎而術中卻保留了外觀正常的闌尾，只有1例發生急性闌尾炎［6］，可見，因擔心發生闌尾炎而切除闌尾是不必要的。且腹部手術可能引起眾多并發癥，長期還存在并發腸梗阻風險，嚴重影響患者生活質量。

根據本組資料分析，我們認為，14～50歲的青中年闌尾炎患者，腹痛局限于右下腹，且無發熱及腹膜炎體征即單純性闌尾炎者可考慮保守治療，治療效果較好。急性闌尾炎感染的細菌多為大腸埃希菌、脆弱擬桿菌和厭氧菌為主的混合性感染，有效的抗生素的應用在保守治療中至關重要，本研究中使用頭孢三代抗生素頭孢唑肟及甲硝唑聯合應用，可高效且有針對性地殺滅致病菌，治療效果好，副作用小。保守治療期間，需嚴密觀察患者病情變化，及時與患者溝通，以迅速決定是否中轉手術治療，保守治療并非消極單純的觀察，必須有有效的手術支持條件作為堅強的后盾。本研究中有42例患者經保守治療無效中轉手術治療，均取得了滿意的療效。靜脈抗炎結束后予序貫口服頭孢三代抗生素3 d可進一步鞏固療效。隨訪期間有36例闌尾炎復發，且都是合并糞石的患者，主要是因為糞石存在容易導致闌尾管腔堵塞，且糞石內潛藏的細菌不容易被抗生素完全殺滅，細菌入侵亦容易引起闌尾感染，使闌尾炎癥呈現慢性化過程。通過資料分析我們認為，闌尾管腔堵塞發炎者應盡可能手術治療，即使急性期保守治療成功，因其復發率高，也應擇期行闌尾切除術為好［7-8］。而對于無糞石梗阻因素的急性單純性闌尾炎，在診斷明確的條件下，患者充分知情且要求保守治療，在嚴密的觀察下，使用合理的抗生素，在手術治療的有效保障下，保守治療在急性單純性闌尾炎的治療中可作為一個可選擇的有效的治療手段。

［1］Blair NP，Bugis SP，Turner LJ，et a1. Review of the pathologic diagnoses of 2216 appendectomy specimens［J］. Am J Surg，1993，165（5）：618-620.

［2］錢禮. 錢禮腹部外科學［M］. 北京：人民衛生出版社，2006：403-425.

［3］Raahave D，Christensen E，Moeller H，et a1. Origin of acute appendieitis：fecal retention in colonic reservoirs：a case control study［J］. Surg Infect（Larchmt），2007，8（1）：55-62.

［4］錢龍，喻鋼. 超聲和CT平掃診斷急性闌尾炎的比較研究［J］. 實用臨床醫藥雜志，2009，13（3）：69-70.

［5］歐樹安. 非典型急性闌尾炎誤診186例分析［J］. 中國誤診學雜志，2006，6（18）：3482.

［6］Van den Brock WT，Bijnen AB，de Ruiter P，et a1. A normal appendix found during diagnostic laparoscopy should not be removed［J］. Br J Surg，2001，88（2）：251-254.

［7］李強，陳錫林，房潔渝，等. 青中年急性闌尾炎保守治療策略107例分析［J］. 中華普通外科學雜志：電子版，2009，3（1）：48-49.

［8］范莉. 急性單純性闌尾炎保守治療和闌尾切除術效果分析［J］. 河南外科學雜志，2016，22（2）：94-95.

Acute Simple Appendicitis Conservative Treatment Strategy: a Report on 265 Cases

TU XushengWU Feilong Department of Emergency，the Third Affiliate Hospital of SUN Yat-sen University，Guangzhou Guangdong 510630，China

Objective To explore the effect of conservative treatment of acute simple appendicitis and its countermeasures. Methods The clinical data of 265 cases of acute simple appendicitis were retrospectively analyzed，and the effect of conservative treatment was evaluated. Results 265 cases of conservative treatment of acute simple appendicitis were selected，conservative treatment were invalid transit inpatient surgery: a report of 42 cases，223 cases were cure after 3～8 days of intravenous antibiotics and 3 days of sequential oral anti-inflammatory treatment，follow-up of 12～24 months，which 36 cases were recurrence. Conclusion Under strict observation，the use of reasonable antibiotics，in the effective protection of surgical treatment，conservative treatment in the treatment of acute simple appendicitis can be used as a choice of treatment.

Acute simple appendicitis，Conservative treatment，Recurrence

R656.8

A

1674-9308（2016）18-0083-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.18.053

中山大學附屬第三醫院急診科，廣東 廣州 510630

涂旭升，E-mail：13751781408@163.com