心臟驟停患者自主循環(huán)恢復(fù)后的護理

鄧飛 宋燕波 陳華玉 崔云云

·護理研究·

心臟驟停患者自主循環(huán)恢復(fù)后的護理

鄧飛1宋燕波1陳華玉1崔云云2

心臟驟停是臨床最危急的病癥，如不及時救治，患者的生命會受到威脅。隨著心肺復(fù)蘇（CPR）技術(shù)和臨床新研究的不斷更新和發(fā)展，自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的比率大幅提升，但目前心臟驟停患者生存率仍然很低。ROSC患者的心臟驟停情況剛剛好轉(zhuǎn)，狀態(tài)仍然很不穩(wěn)定，進入重癥加強治療病房后，在積極治療原發(fā)病、機械通氣、降低腦損傷、提高重要臟器的灌注及營養(yǎng)支持的同時，積極有效的護理措施對減少ROSC患者的病死率極為重要。本研究總結(jié)過去的護理經(jīng)驗，結(jié)合本科室開展的護理技術(shù)，對ROSC的護理提供一些經(jīng)驗分享。

心臟驟停；自主循環(huán)恢復(fù)；護理

20世紀(jì)50年代以來，隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使心臟驟停患者的救治取得了較大進展，越來越多的心臟驟停患者經(jīng)心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)，但自主循環(huán)恢復(fù)（Restoration of Spontaneous Circulation，ROSC）患者的總體預(yù)后并未得到明顯改善。ROSC患者的心臟驟停剛剛恢復(fù)，各項指標(biāo)很不穩(wěn)定，進入重癥加強治療病房后，積極有效的護理措施對減少ROSC患者的病死率極為重要，現(xiàn)將我院ICU的護理經(jīng)驗分享如下。

1 資料和方法

選取2014年4月～2016年9月我院ICU收治的心臟驟停患者自主循環(huán)恢復(fù)﹑機械通氣的患者39例，其中男性22例，女性17例，平均年齡（65.56±12.40）歲，平均病程（4.41±2.87）天。心跳驟停原因：心源性疾病21例，感染性休克10例﹑失血性休克3例﹑肺栓塞3例及其它2例，死亡16例，病死率41.03%。

2 護理措施

2.1 呼吸系統(tǒng)

（1）研究資料表明[1]，ROSC的昏迷患者實施機械通氣復(fù)蘇成功率高于未實施機械通氣。機械通氣患者做好氣管插管的固定，氣囊壓力維持在25～32 cm H2O，根據(jù)患者情況確定氣管插管的深度，一般距門齒20～24 cm，做好記錄嚴(yán)格交接班。（2）氣管切開的患者除做好呼吸道管理外，氣切護理3次/天，分泌物污染及時更換，留取痰培養(yǎng)，以便為臨床調(diào)整抗菌藥物提供可靠依據(jù)。必要時行床旁纖維支氣管鏡灌洗治療。（3）使用呼吸機過程中應(yīng)聽診雙肺呼吸音﹑監(jiān)測血氣分析，評估機械通氣效果。心跳驟停后過度通氣可能對腦功能恢復(fù)有不利影響[2]。呼吸機報警時，查看氣管插管有無斷開，呼吸機管道各部銜接是否緊密及氣囊是否漏氣或不足。改變機械通氣模式時，密切觀察患者生命體征變化并及時進行干預(yù)。（4）煩躁患者需要進行保護性約束，固定好各種管路，防止非計劃性拔管（Unplanned Extubation，UEX）的發(fā)生，必要時與醫(yī)生溝通給予鎮(zhèn)靜劑。（5）自主循環(huán)恢復(fù)后應(yīng)拍攝X片，評估肺水腫和肺部感染，并排除肋骨骨折和血氣胸等心肺復(fù)蘇并發(fā)癥。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)

（1）2015年心肺復(fù)蘇及心血管急救指南指出：在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于90 mm Hg，平均動脈壓低于65 mm Hg），自主循環(huán)恢復(fù)后可發(fā)生一過性心肌損害，需密切觀察患者血流動力學(xué)變化，及時處置。（2）ROSC患者很可能再次發(fā)生心臟驟停及嚴(yán)重心律失常[3]，特別注意有無心律失常（包括室性早搏﹑快速房顫﹑竇性停搏以及室速﹑Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯甚至室顫），將搶救車推至床邊，備好除顫器及急救藥品，如利多卡因﹑腎上腺素﹑阿托品﹑多巴酚丁胺﹑胺碘酮等搶救藥品。如患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常或再次心臟驟停時應(yīng)立即胸外心臟按壓并應(yīng)用除顫器進行除顫或電復(fù)律。徐瓊英等[4]研究認(rèn)為，加強改進對惡性心律失常所致心臟驟停患者的管理，能夠提高患者搶救成功率。（3）建立快速雙腔靜脈通路，一腔應(yīng)用血管活性藥物，如去甲腎上腺素﹑硝酸甘油等，使用微量泵泵入并隨時調(diào)整劑量，一腔用來補充膠體液，如羥乙基淀粉﹑紅細胞﹑血漿﹑白蛋白﹑凝血因子等。（4）監(jiān)測中心靜脈壓（Central Venous Pressure，CVP），監(jiān)測CVP的靜脈通道不能輸注血管活性藥物，以免測壓時藥物輸入中斷或輸入過快，引起病情變化，連續(xù)的CVP監(jiān)測比單次更有意義。（5）監(jiān)測患者的心肌標(biāo)志物﹑電解質(zhì)生化，對急性心肌梗死的患者進行動態(tài)心電圖監(jiān)測。

2.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

（1）嚴(yán)密觀察患者的神志﹑意識﹑瞳孔變化。（2）2015年心肺復(fù)蘇及心血管急救指南指出：所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)昏迷的成年患者都應(yīng)采用TTM，目標(biāo)溫度設(shè)定在32℃～36℃，并至少維持24 h。Arrich J等[5]發(fā)現(xiàn)，低溫治療提高了患者存活率和促進神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。從2004年以來挪威的醫(yī)生就將低溫治療用于ROSC的昏迷患者并證實有效果[6]。ICU降溫方法[7]有：①冰袋降溫法：將冰袋置于患者頭部﹑腋下﹑腹股溝等大動脈走形處進行降溫；②頭部冰帽降溫法：將降溫帽連接在降溫主機上進行頭部降溫；③冰毯降溫儀降溫：利用半導(dǎo)體制冷原理，通過主機工作與冰毯內(nèi)的水進行循環(huán)交換，促使冷卻的毯面接觸皮膚進行散熱，達到降溫目的。本科室使用德國的GAYMAR降溫毯，患者的軀干﹑四肢都可以進行降溫，與體表接觸面積達40%，降溫效果明顯；④冬眠合劑誘導(dǎo)降溫：氯丙嗪﹑異丙嗪各50 mg，哌替啶100 mg及5%葡萄糖液50 ml配制靜脈推注；⑤血液透析: 4℃生理鹽水輸液﹑吲哚美辛納肛﹑酒精擦浴等都是降溫的有效方法，密切監(jiān)測患者的中心體溫，根據(jù)患者的個體化給予有效的目標(biāo)體溫管理，同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.4 泌尿系統(tǒng)

（1）為患者留置導(dǎo)尿管，觀察每小時尿量，監(jiān)測尿pH值及尿比重；（2）觀察患者尿的顏色與性狀﹑監(jiān)測腎功能包括血尿素氮（BUN）﹑肌酐（Cr）的變化，送檢尿常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)急性腎衰竭（ARF）。（3）留置尿管患者每班行會陰護理1次，有膿性尿或血尿患者行膀胱沖洗，每周更換精密尿袋。（4）留置尿管需妥善固定，防止尿管爬坡﹑牽拉刺激。（5）躁動患者給予保護性約束防止尿路損傷及非計劃性拔管。

2.5 消化系統(tǒng)

（1）留置胃管行胃腸減壓，觀察和記錄胃內(nèi)容物的量﹑性質(zhì)和顏色，負(fù)壓吸引可以減輕胃腸脹氣，減少胃酸分泌，降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。（2）胃管需二次固定，翻身操作時注意勿使胃管打折，從而影響胃液的引出。（3）口腔護理，每6小時1次，每天更換負(fù)壓球及鼻貼。（4）ROSC的患者常常合并胃腸功能障礙，抬頭床頭30°可以減少誤吸及其相關(guān)的肺部感染。（5）使用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的患者，可應(yīng)用促胃腸動力藥物減輕患者的耐受反應(yīng)，EN的使用應(yīng)遵循營養(yǎng)液濃度由低到高；輸注速度由慢到快，及時評估胃腸道功能。

3 討論

2015年心肺復(fù)蘇及心血管急救指南將目標(biāo)溫度管理和血流動力學(xué)穩(wěn)定作為自主循環(huán)恢復(fù)后的主要關(guān)注點，對護理工作提出了更高更明確的要求。研究顯示[8]，低溫治療可幫助昏迷患者保護腦﹑心臟及其它重要器官，不但可以降低死亡率，還可以改善患者的神經(jīng)功能，提高ROSC患者的生活質(zhì)量。但實際低溫治療時還要就最佳體溫﹑最佳降溫方法﹑最佳時機﹑降溫時限及復(fù)溫速率等具體問題進行進一步探討。在血流動力學(xué)方面，積極合適的補液擴容治療，維持收縮壓90 mm Hg以上，必要時加用血管活性藥物，及時評估循環(huán)穩(wěn)定情況。責(zé)任護士需密切觀察ROSC患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，給患者提供安全高效的整體護理。

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Nursing Care of Patients With Cardiac Arrest After Spontaneous Circulation Recovery

DENG Fei1SONG Yanbo1CHEN Huayu1CUI Yunyun21 ICU, Jiangsu Provincial People's Hospital/ The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China, 2 Obstetrics Clinic, Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital/ Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210004, China

Cardiac arrest is the most critical clinical symptoms, such as not timely treatment, the patient's life will be threatened. As cardiopulmonary resuscitation (CPR) techniques and clinical constantly update and development of the new study, the rate of spontaneous circulation (ROSC) recovery of substantial increase, but the cardiac arrest patient survival rate is still low. Cardiac arrest in patients with ROSC has just recovered, the state is still very unstable, into the ICU after the active treatment of primary disease, mechanical ventilation, reduce brain damage and improve tissue perfusion and nutritional support and effective nursing measures to reduce the mortality rate in patients with ROSC is very important. Summarize the nursing experience of in the past, this study combined with undergraduate course room nursing technology, nursing of ROSC provide some experience to share.

Cardiac arrest, Spontaneous circulation recovery, Nursing

R473

A

1674-9308（2016）34-0205-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.112

1 江蘇省人民醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，江蘇 南京 210029；2 南京市婦幼保健院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科門診，江蘇 南京210004

宋燕波，E-mail：syb1664@sina.com