兒科急診醫學臨床教學的問題與對策

胡蘭 王文磊

兒科急診醫學臨床教學的問題與對策

胡蘭1王文磊2

急診醫學是一門實踐性科學，因患者病情危重及復雜多變，具有很強的專業性。因兒科自身特點及學科的特殊，臨床實踐教學工作中面臨很多的問題，這些問題既有教師方面因素和學生方面的因素，也有客觀因素，給我們臨床教學帶來很大的挑戰。為此我們結合教學中實際存在的問題，通過加強師資力量的培養，改變教學模式，安排多種教學模式，強化學生的動手能力培養，并加強醫患溝通的訓練以及醫德醫風的教育，利完成臨床教學任務。

急診醫學；兒科；臨床教學

兒科急診醫學教育是醫學教育體系的重要組成部分，急診科是兒急危重癥的集中搶救之地，而兒科急診醫學在教育方式上存在著理論知識單一﹑枯燥，實際工作復雜﹑多變，加之急診工作的搶救任務繁重，家長治療意愿緊迫等，都給兒科急診教學工作帶來挑戰[1-2]。為此，我們結合教學中實際存在的問題進行了一些探索，加強師資力量，除傳統教學內容和方式外，我們又引入美國心臟協會（AHA）的基礎生命支持（BLS）和高級生命支持（PALS）的教學，通過教學模式的多樣化，強化了學生的實際搶救能力，把書本知識轉化為了臨床工作，提高了教學質量。

1 兒科急診醫學臨床教學目前存在的問題及分析

1.1 教師方面

（1）急診科由于工作的特殊性，因而日常工作繁忙，帶教老師不僅要承擔繁重的急診工作之外，同時必須考慮到自己的職稱晉升等問題，還要承擔課題的申請及文章的發表等，使得帶教老師不能全身心的投入到教學中去，因而就影響了教學的整體性和連續性；（2）帶教老師能力不夠或思維僵化，教學模式單一，導致學生學習興趣不高，教學完成質量下降；（3）教學場所設置不合理，或者無固定教學場地，導致教師教學工作完成度欠佳；（4）急診科是高危場所，兒科急診更是如此。在目前的醫療環境下帶教老師為了避免醫患矛盾的出現，不敢對學生完全放手，而單單進行理論知識的灌輸，這會導致教學實踐方面完成不佳，使學生不能很好的將理論知識轉換為臨床實踐。

1.2 學生方面

（1）學生上大課期間往往沒有接觸臨床實際工作，對疾病本身沒有直觀的認識，臨床實習時往往無從下手，故很難在短時間內將理論與臨床有機結合而達到服務于臨床的目的；（2）隨著醫院對新進員工的要求越來越高，學歷方面亦要求越來越高，學生為了以后工作選擇考研，實習往往就沒有精力投入。再者，目前國內醫療環境不佳，兒科風險尤其大，兒科急診更是高危崗位，因而部分學生不愿到兒科急診實習；（3）兒科急診工作節奏快，工作緊張，兒科急診的對象都是無法正確表達的患兒，對于初次接觸臨床的學生來說往往無從下手，自然教學實踐質量就得不到保障。

1.3 客觀因素

目前，我國兒科醫生的數量缺口很大，導致各大醫院的兒科和兒童專科醫院看病異常擁擠，兒科急診更是重災區，甚至有部分醫院的兒科急診停診，導致兒科急診的矛盾突出，間接影響到了教學工作。

2 解決問題方法的探索與實踐

2.1 加強師資力量

（1）人才的培養靠教育，教育的關鍵在教師，教師在高素質的人才培養中起著舉足輕重的作用。急診醫學由于其自身的跨學科特點及病情復雜危重，因而對基礎知識的要求也相對于其它普通科室有著較大的區別。這里面既有內科患者﹑外科患者﹑耳鼻喉科患者，同時往往還有內外科疾病均同時存在的患者，比如多發傷引起的休克和多器官功能損害。這就要求帶教老師掌握和熟悉多系統多科別的疾病的相關知識，否則在病情判斷上就會出現偏差和遺漏。同時，目前由于科學技術的不斷發展和診斷技術及理念的不斷更新，這就要求帶教老師要隨時學習更新自己的理論知識體系，在教學時講解基礎知識，同時在具體教學時使用PBL （Problem-Based Learning）教學法[3]，以問題和病例為基礎層層深入分析，必要時穿插動手操作，并適當講解相關的最新進展，使得學生最終熟悉和掌握相關內容。

（2）針對帶教老師身兼數職不能全身心投入教學的問題，協調科室﹑教研室及醫院，凡帶教老師必須全脫產，按照相關規定給予教學分，并計入晉升職稱的教學分，且規定要求凡晉升教學系列職稱者教學分必須達到一定分數才可。這樣既保證了臨床教學的穩定性，又能調動教師的積極性。

（3）科技的發展帶來診治方法的改變，診治思路也要隨之改變，各種診治指南的每次修訂都是對上次指南診治方法的更正，教師應隨時掌握這些更新并傳授給學生。如膿毒癥是急診醫學科常見急危重癥，目前針對膿毒癥及膿毒性休克的指南在不斷更新，包括診斷名稱的改變﹑藥物的選擇和使用方法及輔助檢查等均有改變。而往往教科書的理念還停留在較老的階段，這就要求我們教師及時把最新的理念灌輸給學生讓理論知識的改變帶來臨床診治策略的改變。具體教學過程中以啟發和問題的方式來引導學生學習。如在膿毒癥的搶救中要讓學生知道定義﹑發病原因﹑臨床表現和相關實驗室或影像血檢查等基礎知識，要知道最新的定義，擴容液體的選擇﹑擴容量﹑擴容速度及相關注意事項，血管活性藥物的使用等。這樣才能讓學生充分掌握這部分的知識并應用于實踐。

（4）急診醫學由于是跨學科的專業，所以在診治思維上要求整體的觀念。要特別強調原發疾病發展后引起的全身性變化，尤其是各系統各臟器的繼發損害。如肺炎屬于門診常見病，但當肺炎治療效果欠佳后病情進行性加重可能發展為重癥肺炎﹑呼吸衰竭，進而發展為多器官功能損害甚至危及生命。因此，在重癥醫學中“整體醫學”概念非常重要，“整體醫學”的診治思維也非常重要，其往往貫穿患者的整個診治過程。因此，我們要重點培養學生的抓大放小的整體觀念，同時又不忽略每一次病情變化的細節。既要明確病情的主要問題和優先需要解決的方面，同時又要兼顧細節方面，防止病情的惡化。

2.2 教學模式的改變

急診醫學由于涉及多學科，所以其涉及的理論知識亦非常廣泛。對于教學的理論知識方面我們主要的參考資料為本科和研究生的兒科學，重點內容為各種休克﹑呼吸衰竭﹑心力衰竭﹑心律失常等的識別和搶救，以及基本生命支持并適當兼顧高級生命支持[4]。除了常規的講大課，復習基礎理論知識之外，經過努力我們獲得AHA培訓基地資格，擁有固定教學場所及相關的全套器材，能夠滿足BLS及PALS的所有相關教學。在此基礎上，我們利用AHA培訓的優勢，詳細講解BLS的相關內容，并按照AHA培訓的模式在模型上進行訓練，放手讓學生去做，讓學生最終熟練掌握BLS。因臨床教學的需要，我們在BLS的基礎上強化學生的臨床診治能力，尤其急危重癥的診治能力，為此我們也將PALS的教學引入其中。在PALS的內容上圍繞常見的急危重癥病例，反復演練，最終讓學生熟悉和初步掌握常見的急危重癥的識別和搶救，同時對各種搶救器材和藥物的使用亦加深了印象，學以致用，并應用于臨床工作。

2.3 培訓臨床技能

在臨床實踐方面，帶教老師首先闡述理論知識，然后就診治問題進行點評，根據典型病例由淺入深，逐步提出各種問題，有意識地引導學生從病史詢問﹑體格檢查中了解癥狀和體征，根據已掌握的基礎知識，從而更好地把課本知識同實際病例結合起來，加深對疾病的認識[5-6]。急診科由于病情的需要往往會配備種類眾多功能復雜的儀器設備，針對設備的使用在教學環節老師應先詳細介紹后再做演示，然后再讓學生操作，最好在模擬人上進行反復演練通過后再在患者身上操作，避免或者減少失誤的發生，減少醫患矛盾的產生。通過上述訓練，最終使得學生順利完成急診醫學方面的臨床學習和實踐。

2.4 加強醫患溝通能力的培養

由于急診醫學的特殊性及急診科工作的搶救性，醫患溝通在臨床工作中起著重要的作用。社會的進步，法制觀念的提升，患者對于就診的要求也在不斷提高，這對于傳統就診模式下的醫患關系就提出了挑戰，而良好的醫患溝通可以最大限度避免醫患矛盾的產生[7-8]。提高醫學生醫患溝通能力亦是高等醫學教育的目標之一。在實際臨床帶教中，當教師在進行醫患溝通時安排學生旁聽，學生在學習和思考后會形成一套屬于自己的成熟的溝通技巧，從而為其畢業后獨立開展工作打下基礎。

2.5 樹立良好醫德醫風

現代社會是物質化的社會，各行各業均在為他人服務的同時追求自己的合理利益。醫療行業亦不除外。不過由于醫療行業的特殊性和救死扶傷的公益性決定了我們應該把挽救病情的生命放在第一位，而不是把追求自己的利益放在首位，這就要求我們要教育學生樹立良好的醫德醫風。教師要以身作則，給學生樹立榜樣，把患者的利益放在首位，樹立救死扶傷﹑全心全意為人民服務的理念和責任心。

2.6 擺正學習﹑考研和就業的關系

目前，我國醫療行業中醫生的缺口很大，尤其兒科醫師的缺口更為突出。隨著擇業觀念的改變和國家醫療衛生行業形式的法展，越來越多的醫院改變了以往片面追求高學歷輕臨床的要求，轉變為重視臨床技能。教育學生應正確認識當前社會對醫學人才的需求，幫助學生樹立正確的成才觀。讓他們明確要擺脫片面學歷觀念，切實提高自身的含金量才是適應未來工作的最好的敲門磚。

急診醫學的臨床教學工作較普通科室更為繁雜，但也是患者獲得疾病診治的第一道防線。在急診醫學的教學中，將基礎理論與臨床結合，同時穿插最新理論加強學生的動手能力，同時培養學生的綜合素質。目前兒科急診醫學的培養機制還在建立中，兒科急診醫學涉及的知識龐雜，需要學生掌握多學科﹑多專業的知識，同時還要掌握有關危重病急救的知識和技能。如何采用先進的理念對學生進行培養，提高兒科急診醫學的教學質量是必須認真探討的課題。

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The Problems and Solutions of Pediatric Emergency Medicine

HU Lan1WANG Wenlei2Emergency and Critical Care Center, The Children’s Hospital Affiliated to Chongqing University of Medical Science, Chongqing 400014, China

Emergency medicine is a practicality subject. It is complex and changeable, so it is very strong professional. There are many problems in pediatric emergency medicine because speciality and particularity . According to the problem encountered in the practice we should strengthen the construction of teaching contingent, improve students’ theoretical level, focusing on cultivate students’ thinking ability and clinical skil,pay attention to cultivate students’ operation ability and doctor-patient communication ability, emphasis on organization discipline to improve comprehensively the overall quality of students.

Emergency medicine, Pediatric, Clinical teaching

R459.7-4

A

1674-9308（2016）34-0044-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.021

重慶醫科大學附屬兒童醫院急危重癥救治中心，重慶400014

王文磊，E-mail：drwangwenlei@hotmail.com