分段式教學在脈管科住院醫師規范化培訓中的實踐與體會

徐磊 周敏杰 曹燁民

分段式教學在脈管科住院醫師規范化培訓中的實踐與體會

徐磊 周敏杰 曹燁民

住院醫師規范化培訓是臨床醫生培訓體系中的重要途徑，同時也是醫學生畢業后的第一站，為了能夠更好地提高教學質量，我科將分段式教學引入脈管科住院醫師規范化培訓之中。分段式教學通過模擬入院、初步治療后、疾病主要矛盾的轉移、疾病治療后期治療與調護等。來達到增強學員臨床思維能力、濃縮病程、提高學員主觀能動性、提高學員科研能力；分段式教學是一種高效的醫學教育模式，通過該模式有利于培養優秀的住院醫師。我科通過分段式教學，獲得了良好培訓效果。

脈管科；規范化培訓；分段式教學

住院醫師規范化培訓指高等院校醫學類專業本科及以上規培學員畢業后，以住院醫師身份參加的系統規范化培訓[1]，以此提高青年醫師醫療工作質量及臨床技能水平[2-3]。脈管科病種繁多（包括侵犯外周動脈﹑靜脈﹑皮膚血管﹑肌腱﹑淋巴管類疾病和神經性血管疾病等50多種不同的疾病）[4]，臨床醫生除了掌握該專業的知識外，還需要掌握血管內科﹑血管外科﹑皮膚科﹑神經科和骨科等眾多學科的基礎知識，否則“就足論足”無法對疾病做出正確的診斷。教材方面，中醫外科學﹑西醫外科學﹑骨傷科學﹑血管外科學等；這些教材雖然有其獨立的體系，并可涵蓋一部分脈管病的內容，但其內容不僅有一定的重復，且相關資料錯綜復雜，缺乏針對性的專業教材。如何在有效的時間內，在保證醫療質量和安全的前提下，高質量地將知識傳授給規培學員，是值得每一個臨床帶教老師深入探索的。現將分段式教學在我科的實踐進行總結。

1 分段式教學

1.1 模擬入院

模擬患者入院的場景，提供有限的資料（主訴﹑現病史﹑既往史﹑患足照片等），此時需要規培學員獨立完成初步診斷及處理意見。例如，診斷和治療的難點，需要完善哪些檢查（查體﹑輔助檢查），初步的處理，對疾病發展的預判及依據。

1.2 模擬初步治療后

此處呈現真實案例中，模擬患者入院初的場景。提供的資料是有限的，僅僅包括主訴，現病史，既往史，患足照片等，這和真實的診療工作中的情況是十分類似的，此時需要學員獨立完成初步診斷﹑完善相關檢查﹑初步的處理意見﹑對疾病發展的預判。帶教老師進一步提問上述回答的理由，以及是否存在自己無法確定的因素等等。

1.3 模擬疾病主要矛盾的轉移

此處主要呈現疾病主要矛盾的轉移，大多為治療中期需要調整治方案的場景。初期治療之后，病情會發生轉歸，需要規培學員產生問題，比如進一步的診療方案如何調整（手術？保守治療？會診？），如果需要手術，選擇哪種方案，是否還有其他方案，優是什么？主要矛盾是否轉移，關鍵的治療在哪里，需要針對哪些指標進行復查？創面處理方案的變化，可能會出現的情況等等并再次進行預后評估。

1.4 模擬疾病后期治療與調護

這里呈現后期治療和防護，包括如何縮短后期的療程，如何宣教，減少復發率等等，并進行整體的回顧，有哪些方面考慮不周，哪些方面醫療之外。因為單個病例結果是唯一的，既有成功，亦有失敗，鼓勵規培學員提出假設或質疑。

1.5 備選問題

備選問題事先在教案中設定好，問題最好由規培學員提出，若遇到無法解決的困難，老師可適當引導。學員提出的問題可能是不符合甚至背離真實病情的，學生可能會覺得想多了，但疾病的確會有某些不確定因素，有時候沒有出現的狀況不代表不可能出現，即使實際上沒有出現，對于學生的正確的想法應給予肯定和鼓勵。

2 分段式教學的特點

2.1 增強臨床思維能力

分段式教學有別于傳統課堂教學﹑PBL教學﹑傳統案例教學。課堂教學對于每個疾病都是按病因病機﹑臨床表現﹑輔助檢查﹑診斷及處理的順序完成[5]。而在臨床上，往往只能通過患者的臨床表現做出初步診斷，通過相關的檢查來驗證，從而進行診斷及處理。患者往往以一種疾病為主，同時合并多個系統損害，例如糖尿病足的患者，多合并糖尿病，心腦血管疾病，不僅要將治療放在足上，還要強化降糖﹑降脂等等藥物治療。PBL教學以問題為導向，提高了學習主動性，開放式的學習方式主要是培養學習方法，其案例為了增加可討論性往往進行了修改，所以學生的思路最終無法得到真實的驗證。傳統案例教學以案例為單位一次呈現，多個學生參與討論既定事實，更偏向于臨床思路碰撞，缺乏時效性和獨立性。所以上述教學方式很難正確起到完善臨床思維能力的目的，而臨床思維能力對于醫生而言，恰恰是至關重要的[6]，而在分段教學中，帶教老師可培養規培學員對疾病的觀察力，培養規培學員快速抓住疾病關鍵特征的能力；并且不斷引導規培學員們發現﹑分析﹑解決問題，有意識的幫助規培學員將學習的知識與患者的疾病有機結合。增強了規培學員的臨床思維能力。

2.2 濃縮病程

脈管科的大部分疾病，包括筋疽﹑脫疽﹑股腫﹑臁瘡等疾病，大多屬于慢性疾病，整個治療的過程較長，而規培學員的培訓時間又比較短暫，要觀察到患者病情發生﹑發展﹑好轉﹑痊愈的過程，包括整個治療過程和治療后的反應等等，是比較困難的，也易忽略治療過程中患者對不同治療的反應等細節。科室創始人奚九一教授在中醫脈管病的醫﹑教﹑研事業中奮斗了50余年，創立了“因邪致瘀﹑祛邪為先﹑分病辨邪﹑分期辨證”的治療脈管病的學術經驗，科室擁有內服及外用制劑70余種（奚氏經驗方），用于治療血栓閉塞性脈管炎﹑肢體動脈硬化性閉塞癥﹑糖尿病足壞疽﹑深靜脈血栓形成等30余種脈管病，其臨床總有效率達到95%以上。有效的治療脈管病的方法，在臨床有很大的實用性，使學生學有所得。同時，我科作為全國脈管病診療中心，擁有床位數140余張，年門診量10余萬人次，隨著科室建立數據庫包括足部照片等可視性材料也在不斷建設和完善中，大量的臨床教學素材得以充實，但這些素材呈現的都是橫斷面，通過前期的準備，將疾病的病程濃縮，包括病史﹑治療﹑創面外觀的變化。運用分段教學，宏觀上，讓規培學員能夠在短時間內看到整個疾病轉歸的過程，微觀上，有意識讓規培學員看到具有代表性或特殊性的治療反應，以此加強規培學員對本科常見疾病本身以及處理方案有一個深刻的認識。

2.3 提高主觀能動性

傳統的理論授課，規培學員往往扮演了旁觀者的角色，要做的就是被動接受現成的知識，往往很難保持長時間的學習熱情，而我科多數時間都僅被安排1～2名規培學員學習，缺乏同齡人之間知識的碰撞和交流，也缺少互相督促和競爭。分段式教學，實際上是刺激學生主動學習的一種非常好的方法，提高了學習的主動性。通過抓住關鍵，產生問題，問題一旦出現，才會去尋求問題的答案。讓規培學員從旁觀者變成參與者，讓規培學員獨立診斷，獨立制定治療方案，讓規培學員在分段教學中體會到自己的失誤與提升，增強學習信心，補其不足，起到督促的作用，從而提高規培學員的主觀能動性。提高主觀能動性，能夠有效增加學習效率[7]。

2.4 提高科研能力

科研工作是臨床醫療與教學的基礎，同時也是醫療新技術持續不斷創新的搖籃，也是臨床醫學不斷發展﹑進步的動力。是目前高校附屬醫院的重要任務，一個高素質的臨床醫師，不僅僅需要具備良好的職業道德﹑嫻熟精湛的臨床水平，科研思維是不可或缺的，通過查閱文獻，知曉最新的醫療進展是規范化培訓的重要組成部分[8-9]。但很多規培學員反映，臨床與科研之間存在矛盾，臨床工作比較繁重，很難有時間﹑精力參與到科研之中。在分段式教學中，帶教老師通過引導，培養學員觀察總結某些臨床表現的能力，利用現有的條件，幫助學員，從某種疾病的臨床診療過程﹑患者隨訪等探索臨床規律特點，進行總結回顧性研究，開拓學員的研究視野，激發研究熱情。讓學員們明白科研是源自臨床，最終還是要回歸臨床﹑服務臨床，才是科研的目的所在。科研與臨床之間并非矛盾，恰恰是互相依賴﹑互相促進的。

科室創始人奚九一教授以往數十年的經驗[10]，認為中醫的脈管病學科，應該是一個開放的體系，與時俱進。隨著人民生活水平的提高，“五高——高脂﹑高糖﹑高尿酸﹑高血壓﹑高齡”趨勢將日益明顯，由此內分泌﹑代謝紊亂所致的脈管病將會上升；青﹑中年的“二多”——免疫功能紊亂多﹑病毒與真菌感染多，會使與自身免疫相關的脈管病也隨之上升。所以我們需要培養更多優秀的脈管科住院醫師。分段式教學在我科住院醫師規范化培訓中有了一個好的開始，我科將通過不斷實踐總結，努力培養更多的脈管科醫師，推動我國臨床醫學事業發展。

[1]高心妍，沙爾望，林紅霞，等. 住院醫師規范化培訓現狀探討[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（2）：258-259.

[2]高繼明，吳海鳴，賴雁妮. 上海市住院醫師規范化培訓與臨床醫學專業學位碩士研究生培養并軌方案的初步研究[J]. 中華醫學教育雜志，2012，32（1）：125-128.

[3]藍常貢，唐毓金，唐乾利，等. 臨床醫學專業學位碩士生培養模式與住院醫師規范化培訓體系銜接的實踐探索[J]. 中國繼續醫學教育，2016，8（2）：20-22.

[4]趙誠，曹燁民. 奚九一“病證結合論治模式”在診治脈管病中應用初探[J]. 中醫臨床研究，2012，4（17）：77-78.

[5]顏華. 淺談如何提高醫學生臨床思維能力[J]. 中國高等醫學教育，2011，24（8）：86-87.

[6]孫清華. 醫學生對臨床思維能力培訓認知調查分析[J]. 中國醫藥導報，2014，11（8）：105-107.

[7]王玉濤. 提高中醫規范化培訓住院醫師歸屬感之我見[J]. 北京中醫藥，2015，38（11）：922-923.

[8]呂曦. 住院醫師規范化培訓中科研能力培養的現狀與策略[J]. 中外醫療，2013，32（15）：129-130.

[9]周莉，楊寶，王文明，等. 論臨床醫學研究生的科研能力培養與住院醫師規范化培訓[J]. 繼續醫學教育，2016，30（7）：73-75.

[10]趙誠，曹燁民. 奚九一治療脈管病辨病思想探討[J]. 中醫臨床研究，2011，3（20）：86-87.

The Practice and Experience of Resident Standardization Training in the Vascular Sectional Teaching

XU Lei ZHOU Minjie CAO Yemin Department of Vascular Surgery, Shanghai Traditional Chinese Medicine Integrated Hospital Affiliated of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200082, China

In order to better improve the quality of teaching, introduction of the teaching of vascular stomatology residents of the standardization of training, the training of physicians in the training of physicians is the first step, in. Segmented teaching through simulation of admission, initial treatment, the transfer of the main contradictions of disease, disease treatment and treatment of late treatment and nursing. To enhance the students' clinical thinking ability, enrich the course of disease, improve the subjective initiative of students and improve the ability of scientific research of students. The segmented teaching is a kind of effective medical education mode, which is good for cultivating excellent residents. I Division through the sub-type teaching, access to a good training effect.

Vascular division, Standardized training, Segmented teaching

G642

A

1674-9308（2016）34-0007-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.004

上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院脈管科，上海200082

曹燁民，E-mail：dr-cao@163.com