妊娠晚期腹壁深部膿腫誤診1例報告及文獻復習

劉繼紅 馬曉燕 邵明琨 章小琴

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·誤診誤治·

妊娠晚期腹壁深部膿腫誤診1例報告及文獻復習

劉繼紅 馬曉燕 邵明琨 章小琴

【摘要】論文目的是探討妊娠晚期腹壁深部膿腫誤診的可能原因。通過報告2015年誤診的1例腹壁深部膿腫，記錄術前診斷、術中探查處理及術后護理和預后，并隨訪此例患者臨床結局良好。而妊娠晚期腹壁深部膿腫容易誤診，B超及局部穿刺可協助診斷。

【關鍵詞】妊娠晚期；腹壁深部膿腫；誤診

妊娠晚期腹壁深部膿腫臨床極罕見，極易誤診［1］。本文分析昆明醫科大學附屬醫院產科2015年10月收治的1例妊娠晚期腹壁深度膿腫誤診瘢痕子宮不全破裂患者的臨床資料，并復習相關文獻報道如下。

1 臨床資料

患者，29歲，孕3產1孕30周+4天，下腹墜痛不適1周入院，5年前曾行剖宮產，入院時體溫36.2℃，身高162 cm，體重56 kg，脈搏102次/分，宮高29 cm，腹圍84 cm，胎心140次/分，宮縮不規律，宮頸未消，入院B超示：宮內妊娠30周+，頭位，單活胎。

入院后臨床考慮為早產先兆，給予保胎期待治療。入院第3天晚上突然腹痛明顯，加重2小時，查體：宮縮不規律，腹部剖宮產瘢痕處右半部分區域，局部肌緊張，壓痛明顯，急診B超示：子宮下段右中下分肌層表面探及7.3 cm×4.5 cm×3.3 cm實性不均質性包塊，邊界欠清。因臨床考慮為子宮切口疤痕處不全破裂，有剖腹探查的指征，立即行剖腹探查。術中腹壁粘連嚴重，腹直肌增厚，水腫，進肌層時下方涌出膿性分泌物約60 ml，探查發現：右腹直肌與腹膜之間形成膿腔約7 cm×6 cm，肌層增厚約2.5 cm，膿腔壁見壞死組織給于清除，生理鹽水沖洗，膿腔壁之壁層腹膜部分菲薄探查時發現已破損并與腹腔相通，部分大網膜與子宮下段漿膜層疏松粘連。查探見子宮下段肌層完整，闌尾正常，生理鹽水沖洗盆腔后，放置腹引管1根，腹壁膿腔放置引流瓣1根（術后沖洗膿腔用）。膿液細菌培養為草綠色鏈球菌感染。術后給予抗生素抗感染及保胎治療，腹壁切口愈合良好，出院待產，于孕39周+4天自然臨產，陰道順利分娩一活嬰，重2 710 g。回顧入院時血常規示：白細胞8.79×109/L，中性粒細胞91.5%，血紅蛋白88 g/L，降鈣素原0.548。入院后至術前體溫波動在36.5～36.8℃。

2 討論

腹壁深部膿腫形成的可能原因［2］：腹壁膿腫常繼發于各種化膿性感染，腹壁深部膿腫的感染途徑有：（1）血行感染；（2）淋巴路徑感染；（3）腹部診斷性穿刺或針灸；（4）腹壁淺層炎癥直接蔓延或腹腔內病變穿破腹膜所致。而無宮腔操作、分娩流產等引起盆腔化膿性感染的誘因，且無外傷手術史者極少發生腹壁深部膿腫。腹壁深部膿腫臨床表現比較復雜，可以不具典型性［3］，應仔細鑒別診斷。此患者系妊娠晚期，既往有剖宮產手術史，分析可能以往手術局部損傷、血腫形成吸收后遺留病灶［4］或剖宮產術后子宮內膜異位病灶，在妊娠期患者抵抗力降低的情況下引發感染及膿腫逐漸形成、增大［5］。有學者報道：腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥占同期子宮內膜異位癥的2.76%［6］。

2.1 誤診原因分析

（1）主管醫生未認真詢問病史及查體，妊娠晚期孕婦有宮縮伴腹隱痛入院即按早產先兆保胎處理；（2）出現急腹癥癥狀時，急診醫生（非主管醫生）因患者為瘢痕子宮，思維多局限在瘢痕子宮破裂出現急腹癥癥狀，對腹壁深部膿腫了解甚少，而膿腫部位深，并向腹腔內突出，與腹腔內臟器官相比鄰，波及腹腔內臟器官，從而激惹出現宮縮及子宮下段瘢痕處壓痛；（3）因為系深部膿腫，且膿腫在超聲上顯示為混合型包塊，術中見膿腫前壁明顯增厚，膿腫向腹腔內突出，壓向子宮下段瘢痕處，且邊界不清，故B超醫生診斷包塊為子宮下段瘢痕處血腫，過分相信輔助檢查［7］；（4）因考慮為子宮瘢痕處不全破裂，故行急診剖腹探查，放棄了B超引導下包塊穿刺協助診斷。有學者認為實施穿刺的病例90%可獲得明確診斷，故超聲引導診斷性穿刺是值得推薦的鑒別診斷和確診方法［8］。

2.2 治療

術中盡量清除病灶，因術中腹壁解剖結構不清，不能辨認術前膿腔是否與腹腔相通，故請外科醫生上臺探查闌尾，并探查雙側附件、子宮下段瘢痕無異常后，沖洗盆腹腔，防止感染擴散，放置腹引管及引流瓣引流病灶，徹底引流滲出物及壞死組織分解物，加快膿腔的閉合及愈合［9］。術后使用廣譜抗生素［10］。因胎兒尚未足月，盡量減少對子宮的刺激，術后給予“鹽酸利托君”保胎治療后，切口甲級愈合，出院后門診隨訪，定期產檢，足月順娩。

參考文獻

［1］ 何紀富. 腹壁切口遲發性膿腫四例分析［J］. 臨床外科雜志，1996 （4）：195.

［2］ 侯安潮，馬春莉. 右下腹壁膿腫誤診為化膿性闌尾炎1例分析［J］.中國實用醫學，2001，3（22）：51.

［3］ 肖金仿，馬宏敏. 闌尾術后切口遲發性膿腫形成17例［J］. 重慶醫藥，1992（4）：68.

［4］ 馮延紅. 18例剖宮產術后腹壁血腫的臨床診治療效觀察［J］. 中國醫藥指南，2013，11（4）：258.

［5］ 趙粉琴，曹勝. 剖宮產術后筋膜下膿腫形成一例報告［J］. 臨床誤診誤治，2011，24（9）：31.

［6］ 張武，白志勇. 第30例超聲誤診腹壁血腫及復查后糾正一例——超聲復查結果及臨床診治經過［J］. 中華醫學超聲雜志（電子版）2011，8（4）：873-876.

［7］ 賀祎，張忠磊，宋曉雨，等. 超聲診斷剖宮產術后相關腹壁病變［J］.中國介入影像與治療學，2013，10（2）：97-100.

［8］ 范欽忠. 小切口一期縫合聯合沖洗引流治療深部膿腫［J］. 中國微創外科雜志，2011，16（6）：568-569.

［9］ 黃燕妮. 101例腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥患者臨床資料的回顧性分析［D］. 濟南：山東大學，2014：23.

［10］ 單瑩瑩，樊尚榮. 抗生素在產科的應用——婦科手術部位感染的預防和治療［J］. 中國實用婦科與產科雜志，2012，28（7）：488-490.

【中圖分類號】R719

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）15-0119-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.15.078

作者單位：昆明醫科大學第二附屬醫院產科，云南 昆明 650101

通訊作者：章小琴，E-mail：1140444529@qq.com

One Cases Report and Literature Review: To Misdiagnose of Deep Abdominal Abscess in Late Pregnancy

LIU Jihong MA Xiaoyan SHAO Mingkun ZHANG Xiaoqin
Department of Obestetrics， The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming Yunnan 650101， China

［Abstract］Objective The objective is to explore the possible causes of misdiagnosis of deep abdominal abscess in late pregnancy. We reported one misdiagnosis cases of deep abdominal abscess in late pregnancy in 2015 and to record the diagnosis of preoperative， laparotomy explorati on during operation. Post-operative care and the prognosis of maternal and fetal. Although the patients showed good clinical outcomes. The deep abscess in the abdominal wall is easy to be misdiagnosed， and the diagnosis is assisted by B ultrasound and local puncture.

［Key words］Late pregnancy， Deep abdominal abscess， Misdiagnosis