門診醫生工作站的設計與實現

唐裕婷

(上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心，上海 200127)

門診醫生工作站的設計與實現

唐裕婷

(上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心，上海 200127)

醫療信息化是現代化醫學系統發展的趨勢。為了提高門診系統效率，我院設計并成功建成實施了門診醫生工作站系統。本文首先回顧了現階段國外醫療信息化發展歷程，指出了國內發展的落后和不足。之后結合我院門診醫療信息系統現階段存在的問題，指出研發了以“門診電子病歷”為核心的門診醫生工作站系統的重要性。之后就已建成并實施的系統，介紹了門診醫生工作站的系統架構和功能設計，詳細分析了門診電子病歷、門診管理和系統管理三大模塊。最后回顧了系統上線一年來對我中心門診系統的改善情況，指出該系統對于規范化管理，增加門診效率和促進科研水平提升都起到了重要作用。

門診醫生工作站；電子病歷；醫院數字化

0 引言

改善和提高診療質量是醫療衛生的永恒追求，是醫院管理的核心內容。醫院信息化建設對推進醫院質量管理、建立有效質控方法和提高現代化管理水平起到重要作用[1]。2009年4月，《黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制的改革的意見》公布，首次將醫療衛生信息化建設確定為支撐醫療衛生體制改革“四梁八柱”中的支柱之一。該意見要求建立實用共享的醫藥衛生信息系統，大力推進醫藥衛生信息化建設。門診醫生工作站及電子病歷的出現正是信息技術與醫療領域結合的產物，是醫院現代化管理的必然趨勢[2]。2010年，衛生部先后頒布了《電子病歷基本規范（試行）》和《電子病歷基本架構與數據標準》等相關規范標準，為醫院更好應用和建設電子病歷系統提供了參考依據。電子病歷的建立，將醫院信息管理系統HIS、檢驗系統LIS和圖像存檔傳輸系統PACS無縫集成，形成以患者為中心的信息資源庫，共享臨床與醫技資源，可實時訪問患者信息。

21世紀初，國外醫院已開始信息化建設，至今已全面普及。美國是醫療信息化的起源地，早在2004年已有20%的美國醫院完成了電子病歷系統的改造。美國醫療衛生信息與管理系統協會(HIMSS)是美國醫學信息學界的重要學術組織，其電子病歷應用模型在電子病歷基本概念、電子病歷發展方向和電子病歷應用評價方式三方面形成了一套科學方法，對促進電子病歷應用發揮了重要作用[3]。另一方面，日本于20世紀90年代末開始了對電子病歷的研究、推廣和應用。歐盟在20世紀90年代以后，將大型醫療設備加入到信息化研發中，將PACS等大批醫療信息系統軟件投入市場。并在2000年以后，開始探索國家層面的衛生信息共享規劃。由此可見，歐美和日本等國家已經在醫療信息系統建設方面走在前沿，并逐漸成熟。當然這些離不開政府對醫療信息化的重視投入及保險體制與醫療法律體系的完善與發展[4]。

1 設計與實現

目前我院門診醫生工作站和住院醫生工作站已經初步建立，在門診方面實現了醫生處方錄入，電子申請和門診預約等功能。但門診量的迅猛增長，難以滿足門診醫生的工作需求。醫院在管理方面也提出了更高要求：需要建立以門診電子病歷為核心的門急診診療平臺，從而加強醫療質量管理、醫療安全管理和醫保監管，實現醫院電子病歷分級評審的目標。

我院的門診醫生工作站需要實現門急診電子病歷書寫、電子處方的在線錄入和檢驗檢查等電子申請單的流程管理，還需實現病人歷次門診住院信息的查詢、用藥咨詢和合理用藥等功能。在實現結構化門診電子病歷信息系統建設中，包含門診醫生工作站業務流程的優化。其內容包括系統自動升級、門診處方點評完整流程管理、門急診危急值全程監控、會診管理、手術申請、ICD10標準化應用和入院申請單電子化流程管理。

門診醫生工作站系統以C#為主要開發語言。該系統的數據庫采用MS SQL Server。系統數據采用集中模式，所有終端總體采用實時在線的方式，實時提取、存儲數據。該系統在設計的時候充分考慮到安全性設置，保證系統穩定及HIS數據安全，不允許將數據庫直接通過公網訪問。系統實行三層架構，獨立應用服務器。

門診醫生工作站主要包括門診電子病歷、門診管理和系統管理三大功能模塊。如圖1。

1.1 門診電子病歷

門診電子病歷內容包含病歷信息、電子處方、電子申請、住院預約和會診申請功能，整合HIS、PACS、RIS臨床數據，實現病人病歷電子化記錄，臨床醫技信息共享。門診醫生使用門診醫生工作站工作流程圖如圖2。

(1)病歷信息。醫生在該部分可以直接錄入或通過調用相應模板錄入病人的就診信息，存入數據庫中，方便日后調閱病人歷次完整就診記錄。如圖3。病歷模板實現自定義最小數據元，支持維護多份病歷格式，滿足結構化病歷要求，對于日后科研統計產生有效數據；病歷信息部分支持選擇值、勾選值方式錄入，也可對病歷顯示內容做相應控制；醫生開具的處方、醫技申請和病人檢驗檢查報告摒棄老系統復制粘貼引用的操作繁瑣性，實現自動引入病歷信息中，形成一份完整的病人電子病歷；醫生在完成電子病歷信息輸入后，無需手寫病歷，可以根據需要控制打印位置及打印內容。該部分支持病歷續打功能和集中打印功能。

圖1 系統功能模塊圖

圖2 門診醫生工作流程圖

(2)電子處方。醫生在電子處方界面輸入病人用藥信息，如圖4。新系統實現中西藥的輸入碼定位輸入，可依據劑量、頻次、天數自動生成數量，同時仍支持處方單打印及處方單打印格式自定義功能；實現規范錄入輸液處方的功能；支持病人歷史處方、個人處方模板瀏覽調用，并且控制調用處方只能調用自己開具的處方；增加常規用藥處方的控制與維護包括單處方藥品數目，藥品金額維護與控制，單次就診藥品數目，同時對于藥物過敏反應的提示與禁止控制更為精準，提高用藥安全性；增加對高危藥品使用自動提醒與控制功能；增加各類自動學習知識庫包括常用診斷、常用藥品、常用申請等，支持使用醫療知識庫對處方信息進行合理性判斷；支持對不合理處方進行分類存儲，為后期處方點評及統計查詢提供基礎數據源。

利用搖床對磁選精礦進行精選，探索提高礦石質量得可能性。搖床沖程10 mm，沖次380次/min，沖洗水量80升/min，床面縱向傾角8°。搖床精選試驗分別見表10、11。

圖3 病歷信息界面

圖4 電子處方界面

(3)電子申請。醫生在門診醫生工作站中可以完成檢查申請、檢驗申請、治療申請和手術申請，無需再手寫申請單。現階段B超、放射、胃鏡和病理等檢查科室均采用電子申請，但一次無法開多個申請，功能沒有集中管理，退費流程較為繁瑣，需要手工退費；基礎數據沒有統一維護界面。新的門診醫生工作站檢查科室采用集中申請界面，退費流程實現電子化確認，提供獨立維護界面，分配到相應科室，并支持檢查項目和收費項目分開維護。霧化室、針灸室等治療科室均采用手工單，由收費處錄入，無法統計相關工作量，并且退費流程繁瑣且人工控制，新系統采用統一的治療申請，申請項目打包發送，收費處直接刷卡收費，同時流程中增加治療確認環節，登記每次治療記錄，便于工作量統計、退費控制、病歷治療明細查詢等。檢驗檢查及治療申請的電子化，方便醫生實時了解病人檢查進程狀態，并且能夠及時對各類檢查化驗報告單進行調閱，給出治療計劃。原系統中，手術申請采用手工單方式，新系統門診手術采用電子單，醫生在手術申請界面可錄入手術編碼，方便申康數據規范化上傳。手術申請的電子化同時也方便手術排班管理。

(4)住院預約。門診醫生可在接診過程中對必須入院治療的病人及時進行住院預約申請，界面如圖5。原系統中需要醫生開手工的住院單，無法定位到病區床號，難以合理安排病人住院時間。新系統實現住院預約登記申請，與住院入院登記系統對接，無需多次輸入病人基本信息，診斷信息(ICD10編碼)。門診醫生在看診期間對有住院需求病人可以根據患者病情等級合理預約分配入院病區，床位，減少患者排隊等候時間。

(5)會診申請。門診醫生在無法明確病人診斷時，可以申請會診，界面如圖6。原系統中醫生申請會診后，在接診醫生處沒有提醒功能，會診醫生無法及時接收會診申請信息，延長患者等候時間。新系統改進后，實現會診信息全院共享，同時在會診申請提交時可以指定到相應科室，申請內容包含當前申請醫生、病人基本信息、診斷、會診意見等，接診醫生處會自動彈出會診病人申請的提示信息。新系統增加了會診的統計工作報表。

1.2 門診管理

門診管理內容包含門辦管理和病歷查閱兩部分。

圖5 住院預約界面

圖6 申請會診界面

(1) 門辦管理。該部分主要用于門辦工作人員對醫生信息進行維護和相關臨床數據統計查詢。其中醫生維護信息內容包括醫生圖章號、職稱、處方權、精麻處方權、手術主刀權和麻醉權的維護。臨床數據統計查詢包括門診處方統計、掛號統計、費用統計、會診工作量統計、醫生工作量查詢和掛號信息查詢等。

(2) 病歷查閱。該部分主要用于門辦工作人員對病人歷次就診記錄進行查閱。能夠根據病人門診號、就診科室、接診醫生、就診日期和病歷名稱進行查閱。該功能也為門診電子病歷集中打印奠定基礎。醫院在指定位置安排專門人員登錄系統，分配查閱和打印病歷的權限，對就診病人病歷進行打印，有效提高醫生接診效率和緩解了診室空間擁擠的問題。

1.3 系統管理

系統管理內容包含用戶權限設置、系統相關數據字典庫維護、系統全院及單機配置信息。具體功能如下：

(1)權限設置。該部分根據用戶功能屬性將用戶分為系統管理員、門辦管理人員、藥劑科管理人員、醫務科管理人員、普通醫師、門診護士、醫技科室人員，按角色分配相應權限。系統管理員可對醫生出診系統所有功能進行操作部署，安排角色定義及分配權限；門辦管理人員可對門急診醫生進行審核、增加、刪除、修改等操作；藥劑科管理人員的權限是門急診醫生精麻藥品使用權限審核、皮試藥品清單維護、處方點評規則庫維護、抗菌藥物清單維護、處方點評相關報表維護；醫務科管理人員權限是門診醫生處方權審核；普通醫師的權限設置是查閱病人，書寫病歷、醫技申請，申請會診，個人工作量統計等功能。門診護士權限是會診病人登記處理，輸液皮試結果登記。醫技科室人員權限是醫技項目維護、治療確認、統計相關報表。

(2)字典維護。字典維護內容包括科室信息字典、門診定義字典、過敏信息字典、記賬項目字典、醫囑頻次字典、醫囑途徑字典、診斷代碼字典等。這些字典支持數據的增加、刪除、修改、查詢等操作。

(3)配置信息。配置信息內容包括全院配置、單機配置、日志管理。全院配置針對程序各個功能模塊是否啟用設置參數值。通過更改參數值控制全院所有客戶端程序特定功能模塊的啟用與否。單機配置記錄客戶端所在機器的IP地址、機器名。在系統管理員界面可以準確定位到該客戶端程序，針對該客戶端單獨設置，如藥房設置。默認配置藥房為門診藥房和輸液藥房，由于我院特殊性，另設置了血液藥房，所以在血液門診就需要使用單機配置功能，將藥房設置為血液藥房。日志管理提供系統操作日志的設置和查詢功能，提高系統安全性。

2 結語

實施電子病歷，建立和完善以電子病歷為核心的醫院信息系統，是實現現代化醫院管理目標的重要舉措。該系統的實施對于推動醫療服務管理向科學化、規范化、專業化發展，提高醫療工作效率，改善醫療服務質量具有重要意義和影響[5,6,7]。我院自2014年11月在全院實施以“門診電子病歷”為核心的門診醫生工作站系統以來，首先在促進醫院現代化管理取得了明顯效果。管理者通過系統中診療數據分析，合理規劃門診工作流程，提升了門診工作效率。其次，在應用門診醫生工作站以后，醫生填寫病歷，開具處方及檢驗檢查申請均可以從結構化病歷模板中導入，病歷內容短缺，隨意書寫病史、病歷涂改等現象得到顯著改善。縮短了醫生病歷書寫時間，同時也縮短了患者等候時間，為患者提供了快捷的醫療服務，提高了患者滿意度。另外，門診電子病歷的實施促進了醫學科研水平的提升。門診醫生工作站內存儲的病人信息為醫護人員的臨床研究和醫院的科研教學提供了大量的病歷資源和數據信息，對科研工作起到了助力作用。目前門診醫生工作站仍然存在一些待解決問題，例如各大醫院之間病人病歷信息無法共享問題，醫療數據安全和患者隱私權等[8]。這些問題的解決都離不開信息技術的不斷發展，國家法律法規的完善和國家政府的大力支持[9]。以“門診電子病歷”為核心的門診醫生工作站有良好的前景，是我院醫療信息化的正確發展方向。

[1]梁銘會.基于醫療信息化的醫療質量評價現狀與建議[J].中國醫院.2014(2):1-3.

[2]李寶珍.電子病案是衛生信息化管理的必然趨勢(綜述) [J]. 中國城鄉企業衛生.2007(1):10-12.

[3]袁浩，姜明.HIMSS電子病歷應用模型分析[J].醫學信息學雜志.2013,34(4):7-11.

[4]凌紅，陳龍.發達國家醫院信息系統發展研究及啟示[J].中國醫院管理.2014,34(6):78-80.

[5]崔泳.2010中國大型醫院電子病歷應用狀況調研報告[J].中國信息界(e醫療).2011(2):25-34.

[6]仲曉偉.門診醫生工作站的功能及實施效果[J].現代醫院.2008,8(10):145-146.

[7]陶箐，金新政.利用門診醫生工作站提升醫療服務水平[J].中國衛生質量管理.2012,19(4):17-18.

[8]朱學寧，黃粟，李福興，丘瑪麗.電子病歷系統在醫院信息管理系統中的應用探究[J].電子技術與軟件工程.2015(5):192-192.

[9]趙麗霞.醫院電子病歷信息化標準體系建設與發展[J].山西職工醫學院學報.2015,25(5):72-74.

Design and Application of Out-patient Doctor Workstation

TANG Yu-ting
(Information Department of Shanghai Children's Medical Center of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200127)

Medical digitalization is the trend for the development of modern medical system. In order to improve the efficiency of the out-patient system, we developed an out-patient doctor workstation in Shanghai Children's Medical Center. In this paper, current situation of medical digitalization in foreign countries is firstly introduced. In contrast, the backward situation in China is indicated. Then the importance of developing a new out-patient doctor workstation is pointed out via indicating the problems in current out-patient medical information system. After that, the designed construction and function of the new out-patient doctor workstation is introduced. In addition, the principle and composition of the out-patient electronic medical record system, out-patient management and system management are analyzed in detail. Finally, the improvements of our outpatient medical system via the new out-patient doctor workstation are reviewed. The new workstation is of great importance for standardizing management, improving out-patient efficiency and promoting scientific researches.

Out-patient doctor workstation; Electronic medical records; Hospital digitization