大氣下陷證臨證體會

檀書庭

（河北省平山縣中醫院腎病科，平山050400）

大氣下陷證臨證體會

檀書庭

（河北省平山縣中醫院腎病科，平山050400）

大氣下陷是近代醫家張錫純根據《黃帝內經》宗氣之旨，結合自己的臨床實踐經驗創立的嶄新理論，并創制了升陷湯系列方劑。雖然目前中醫內科學沒有此病名，但是大氣下陷證在臨床上并非個案，而是屢見不鮮，其表現也是形形色色、多種多樣。只要對大氣下陷證有了全新的認識，根據臨床表現、舌苔、脈象，尤其是寸脈的異常，不難做出診斷，治療時應用張錫純的升陷湯加減多能取得滿意療效。因為大氣下陷是在宗氣虛的基礎上發展而來，因此治療取效后為防止復發仍應以補氣藥來善后。

大氣下陷；升陷湯；醫案

近代杰出醫家張錫純宗《黃帝內經》宗氣之旨，結合自己的臨床實踐創立了大氣下陷理論，并創制了升陷湯系列方劑，臨床應用于大氣下陷所引起的各種疾病，運用得法，療效確切，筆者在臨證中有所感悟，茲不揣淺陋，簡述如下。

案1韓某，女性，47歲，干部。2011年8月3日初診?；颊咚赜行募⊙撞∈?0余年，心電圖示心肌缺血、3度房室傳導阻滯。平素氣短乏力，發作性暈厥數次，暈厥后需臥床一個月才能下床活動，膽小不敢獨處，自述心中空虛，似饑餓感，有時似有氣自腹部上升，上升至鼻尖以上時即暈厥，上升至鼻尖以下則不會暈厥，患者拒絕安裝心臟起搏器，長期口服多種中西藥物，仍不勝勞作，嚴重影響著生活質量?？滔掳Y見，心悸，心中空虛感，氣短懶言，語聲低微，蜷臥于床，頭暈，乏力，自覺自小腹有氣上升至口唇，口唇麻木，易饑多食，食量是平時的一倍多，口中和，二便可，舌質淡紅，苔黃膩，脈沉細澀，兩關微弱。診斷：心悸（大氣下陷）。給予升陷湯加味：生黃芪50 g，知母10 g，柴胡5 g，升麻5 g，桔梗5 g，黨參15 g，山萸肉15 g，仙鶴草50 g，生石膏15 g，桂枝15 g。5劑，每日1劑，水煎服。

2011年8月8日二診：患者病情明顯好轉，自感全身較前有力，氣短好轉，無心悸癥狀，氣上沖感消失，可下床在床邊稍稍走動，心中空虛感亦減，舌淡紅、苔微黃略膩，脈沉澀。患者愿求速效，上方改黨參為紅參10 g另燉兌入，去生石膏。7劑。

2011年8月15日三診：病情大有好轉，可在室內走動，無心悸氣短，無頭暈，心中空虛感消失，膽小癥狀減輕，可獨居一室，舌淡，苔薄白，脈沉，較前有力。予生黃芪10 g，黃精10 g，每天1劑，長期代茶飲。隨訪半年，病無復發。

按：本患者為電視臺主播，事業心極強，工作出色，其母43歲生下此女，先天稟賦不足，加之工作勞累，耗氣傷神，10余年前患心肌炎沒有休息，遷延失治，心氣耗傷，漸至宗氣不足，大氣下陷，故見氣短乏力，心悸、頭暈、甚則暈厥，心主神，心氣不足則心神失養，故見膽小不敢獨處。大氣下陷致胃氣下降甚速，加之伏氣化熱，故發作時易饑多食，因患者大氣下陷較重，故黃芪用至50 g，為防止氣之耗散，故加山萸肉以酸斂，加生石膏以清其所化伏熱，加桂枝以降沖氣，仙鶴草又名脫力草，有強壯和扶正補虛之功，江浙民間，用此品治脫力勞傷有效，根據朱良春老師經驗，本品用量須45 g以上效果更好，因藥證相符，故能取得良效。

案2緱某某，男性，54歲。反復發作性心悸、大汗3年。患者平素體健，無高血壓、心臟病、糖尿病病史，3年來無明顯原因反復發生心悸、大汗出、肢軟乏力，發作時有饑餓感，需口服大量糖水或食用至少二兩冰糖方可緩解，發作時多次查心電圖正常，喝糖水后血糖3.0左右，診斷低血糖，為檢查低血糖原因，到河北省二院做了全面檢查，排除了胰腺腫瘤和糖尿病，具體病因不明，2014年6月初診，訴兩天前又發作心悸、大汗，汗出如雨，有饑餓感，喝二兩白糖水后緩解，刻下證見：面色微黃，語聲低怯，肩背微曲，舌質淡紅、苔薄黃，脈大重按無力。診斷大氣下陷，給予升陷湯加味。生黃芪30 g，知母10 g，桔梗5 g，升麻5 g，柴胡5 g，山萸肉15 g，生牡蠣30 g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：自述服藥后精神狀態好，語聲較前有力，舌脈同前，囑上方服20劑，如無不適改為生黃芪10 g，山萸肉10 g，每天一次代茶飲長期服。至今已兩年，患者未再發作低血糖。黃芪、山萸肉偶爾泡茶飲。

按：患者系一汽車修理廠小老板，自己也干活修車，飲食無規律，長期勞作，不得休息，未免耗氣，終致大氣下陷，《金匱要略》之《血痹虛勞病脈證并治第六》有云：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”[1]。患者脈雖大，但重按中空無力，顯屬虛脈，脈證相參，屬虛癥無疑，給予升陷湯原方。加山萸肉、生牡蠣者，以病人發作時汗多，用之收斂也。患者病情已控制，但仍有氣虛之本，應予補氣之藥善后，故給予生黃芪、山萸肉長期泡茶飲。

案3康某某，女性，42歲，個體戶。患子宮脫垂3年余，自述每遇勞累，陰道則有物脫出，全身乏力，氣短懶言，納谷不香，時有全身浮腫，小便不利，大便正常，舌質淡，苔薄白，脈沉緩。診斷：大氣下陷。給予升陷湯，生黃芪30 g，知母10 g，桔梗5 g，升麻5 g，柴胡5 g，黨參15 g。5劑。

二診時自述，病情明顯好轉，精神好轉，較前有力，搬重物后未出現子宮脫出，小便明顯增多，服第一劑藥后，夜間小便4次，量多，全身浮腫明顯減輕。藥已中的，仍予上方10劑。

三診，患者未再發生子宮脫出，食納正常，小便通利，可正常工作?；颊咭虿辉阜兴帨珓?，囑其再服補中益氣丸水丸一個月。隨訪一年，患者病未復發，工作生活如常。

按：患者平素體質較差，面色白而無華，不任勞作，反復感冒，屬氣虛體質，《黃帝內經》云“勞則耗氣”，因勞累過度，調攝不足，致使宗氣不足，大氣下陷，故見勞累后子宮脫出，大氣下陷后，也影響了三焦的通調水道功能，故見浮腫，小便不利，用藥后，宗氣充足，大氣一轉，其氣乃散，三焦正常的功能恢復，不用利水藥照樣能使浮腫消散。患者屬氣虛體質，病情好轉后仍應以補氣藥善后。

案4張某，女，32歲，小學教師。2009年5月20日初診。主訴：呼吸困難7年加重伴鼻塞不通2年。曾到河北省級醫院多次就診，經肺CT、肺功能檢測，鼻竇CT、變應原檢查等，診斷為鼻竇囊腫，過敏性哮喘可能性大。經抗哮喘治療無效，某醫院建議行鼻竇囊腫切除術，但因呼吸困難嚴重，未行手術，建議患者哮喘痊愈再做手術，7年來多次治療仍無療效，無奈之下，求助中醫。自訴呼吸困難，嚴重時需努力呼吸，腹部亦脹大，甚則脹大如孕七八個月，鼻塞不通，嗅覺不靈，易感冒，乏力，上樓梯氣喘，不能上班?？滔掳Y見：呼吸困難，努力呼吸，氣短不足以息，有似乎喘，但并不喘，說話有鼻音，頭昏蒙不清，納可，眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈微弱。診斷：喘證。辨證：宗氣不足，大氣下陷。治當補氣升陷。依張錫純之升陷湯加味。處方：生黃芪50 g，知母12 g，柴胡5 g，升麻5 g，桔梗5 g，黨參15 g，山萸肉15 g，桑寄生30 g，炙甘草10 g。水煎服，日1劑。5劑后氣短明顯好轉，以上方為基礎方加生白術15 g，茯苓15g以健脾，取其培土生金之義。連續服用約40劑癥狀消失，呼吸順暢，一切如常，亦未再復查鼻竇CT，因患者路途遙遠，服湯藥不方便，以防復發，又以上方為散，鞏固治療1個月，后已正常上班工作，2016年3月患者因其他疾病來診，訴原病早已痊愈，至今未再復發。

按：張錫純《醫學衷中參西錄》第四卷：“夫大氣者，內氣也，呼吸之氣，外氣也，人覺有呼吸之外氣與內氣不相接續者，即大氣虛而欲陷，不能緊緊包舉肺外也，醫者不知病因，猶誤認為氣郁不舒，而開通之。其劇者，呼吸將停，努力始能呼吸，猶誤認為氣逆作喘，而降下之，則陷者益陷，兇危立見矣”[2]《素問·五臟生成篇》：“諸氣者，皆屬于肺。”《素問·五臟別論》：“五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也”[3]。本患者系宗氣不足，大氣下陷，肺氣不足則可見鼻塞不通，嗅覺失靈，清陽不升故頭昏不清。治療以升陷湯為主方補益宗氣，宗氣足則呼吸通利，肺氣足則氣短、鼻塞諸癥自消，不用通竅藥而鼻竅自通矣，此亦塞因塞用之法也。

小結：張錫純之升陷湯，“以黃芪為主者，因黃芪既善補氣，又善升氣，且其質輕松中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用。惟其性稍熱，故以知母之涼潤濟之。柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者，自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者，自右上升。桔梗為藥中舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為向導也。至氣分虛極者酌加人參，所以培氣之本也。或更加芋肉，所以防氣之渙也。至若少腹下墜，或更作疼，其人之大氣直陷至九淵，必需升麻之大力者以升提之，故又將升麻加倍也。方中之用意如此，至隨癥活潑加減，尤在臨證者之善變通也?！洳≈F狀，有呼吸短氣者，心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有聲顫身動者，有寒熱往來者，有胸中滿悶者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有常常呵欠者，有肢體痿廢者，有食后易饑者，有二便不禁者，有癃閉身腫者，有張口呼氣外出而氣不上達、肛門突出者，在女子有下血不止者，更有經水逆行者，種種病狀實難悉數。其案亦不勝錄”[4]。

筆者在臨證中，常以升陷湯加減治療各種大氣下陷之證，臨證見面色萎黃或白而無華，體弱氣短，聲音低怯，脈象多沉而無力。本病治療后多有氣虛之證，因此還需以補氣之成藥、丸藥、或中藥泡茶飲以善后更為妥當。

[1]李克光.金匱要略講義[M].上海：上海科學技術出版社，1995:66.

[2]張錫純.醫學衷中參西錄·上冊[M].北京:人民衛生出版社，2006：320.

[3]王洪圖.內經講義[M].北京:人民衛生出版社，2002：62.

[4]張錫純.醫學衷中參西錄·下冊[M].北京:人民衛生出版社，2006：550-551.

Clinical Experience of Syndrome of Sinking of Chest Qi

TAN Shuting
(Department of Nephrology,Pingshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hebei Province,Pingshan 050400,China)

The sinking of chest qi is a new kind of theory that Zhang Xichun,a modern medical scientist,advanced according to Huangdi Neijing.Mr.Zhang created a series of decoctions named Shengxian decoction.There is no the saying of sinking of chest qi in today's internal medicine of TCM,but the syndrome of sinking of chest qi is very common in clinically,and there are plenty of clinical manifestations.If we have a new understanding of sinking of chest qi,it is easy to make diagnose of the disease by the troublesome symptoms.It is believed that the troublesome symptoms can be relieved effectively if Shengxian decoction is used properly. The syndrome of sinking of chest qi is caused by the weakness of qi,so we can continue to take qi-restoring herbs in order to prevent us from relapsing.

sinking of chest qi;Shengxian decoction;medical case

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.24.061

1672-2779（2016）-24-0133-03

張文娟本文校對：王素霞

2016-08-30）